Чернодробна енцефалопатия - Причини.

Остри чернодробни заболявания и лезии.

1. Остър вирусен хепатит A, B, C, D, E, G.
2. Остър вирусен хепатит, причинен от херпесни вируси, инфекциозна мононуклеоза, Коксаки, морбили, цитомегаловирус.
3. Иктерична лептоспироза (болест на Василев-Вайл).
4. Увреждане на черния дроб, дължащо се на рикетсиоза, микоплазма, гъбични инфекции (в тежки случаи с генерализирано увреждане на всички органи).
5. Септицемия с чернодробни абсцеси и гноен холангит.
6. Синдромът на Рей е чернодробно заболяване с развитие на чернодробна недостатъчност при деца на възраст от 6 седмици до 16 години 3-7 дни след вирусна инфекция на горните дихателни пътища.
7. Алкохолна интоксикация.
8. Хепатит, предизвикан от лекарства.
9. Увреждане на черния дроб, причинено от промишлени и производствени токсини, смесени токсини, афлатоксини.
10. Остро нарушение на чернодробното кръвообращение (остра тромбоза на чернодробната вена).
11. Остра мастна чернодробна дистрофия по време на бременност (синдром на Шийън).
12. Сърдечна недостатъчност.
13. Отравяне с отровни гъби.

Хронични чернодробни заболявания.

1. Хроничен хепатит (с висока степен на активност).
2. Цироза на черния дроб (късни стадии на заболяването).
3. Наследствени нарушения на метаболизма на жлъчните киселини (прогресивна интрахепатална холестаза - болест на Билер; наследствен лимфедем с рецидивираща холестаза; цереброхепаторенален синдром; синдром на Целвегер).
4. Хемохроматоза.
5. Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Уилсън-Коновалов).

Злокачествени чернодробни тумори.

Факторите, които провокират развитието на чернодробна енцефалопатия, включват:

• консумация на алкохол и лекарства, които имат хепатотоксичен и церебротоксичен ефект (сънотворни, успокоителни, туберкулостатици, цитостатици, аналгетици и др.);
• анестезия;
• хирургични операции;
• образуване на портокавална анастомоза - в този случай амонякът и други церебротоксични вещества навлизат от червата директно в кръвния поток, заобикаляйки черния дроб;
• екзогенна и ендогенна инфекция - в този случай се наблюдава повишаване на катаболните реакции, което води до натрупване на ендогенен азот, повишен синтез на амоняк; освен това хипертермията и хипоксията, които са прояви на инфекция, допринасят за интоксикация;
• стомашно-чревно кървене - разлятата кръв е субстрат за образуването на амоняк и други церебротоксини; освен това, хиповолемията, шокът, хипоксията нарушават азототделящата функция на бъбреците и по този начин допринасят за повишаване на съдържанието на амоняк в кръвта;
• прием на излишен протеин с храната, който е субстрат за синтеза на амоняк и други церебротоксини;
• парацентеза с евакуация на голямо количество асцитна течност - загубата на електролити и протеини провокира и влошава чернодробната енцефалопатия;
• прекомерната употреба на диуретици, обилната диуреза са съпроводени с намалено кръвообращение в жизненоважни органи, хиповолемия, хипокалиемия, алкалоза, преренална азотемия; спонтанна азотемия възниква поради повишена ентерохепатална циркулация на урея;
• бъбречна недостатъчност;
• метаболитна алкалоза, при която се увеличава активната дифузия на неионизиран амоняк през кръвно-мозъчната бариера;
• запек - синтезът и абсорбцията на амоняк и други церебротоксини в червата се увеличават поради развитието на дисбактериоза и храносмилателни нарушения;
• развитие на портална венозна тромбоза при пациенти с чернодробна цироза, добавяне на перитонит, значително активиране на патологичния процес в черния дроб.

Други фактори, допринасящи за развитието на енцефалопатия

Пациентите с чернодробна енцефалопатия са изключително чувствителни към успокоителни, така че употребата им трябва да се избягва, ако е възможно. Ако има съмнение, че пациентът е предозирал такива лекарства, трябва да се приложи подходящ антагонист. Ако пациентът не може да се държи на легло и се нуждае от успокояване, се предписват малки дози темазепам или оксазепам. Морфинът и паралдехидът са абсолютно противопоказани. Хлордиазепоксид и хеминеврин се препоръчват при пациенти, страдащи от алкохолизъм с предстояща чернодробна кома. Пациентите с енцефалопатия са противопоказани при лекарства, за които е известно, че причиняват чернодробна кома (напр. аминокиселини и диуретици за перорално приложение).

Калиевият дефицит може да се компенсира с плодови сокове и ефервесцентен или бавно разтварящ се калиев хлорид. При спешна терапия калиевият хлорид може да се добави към интравенозни разтвори.

Леводопа и бромокриптин

Ако портосистемната енцефалопатия е свързана с нарушение в допаминергичните структури, тогава попълването на допаминовите резерви в мозъка би трябвало да подобри състоянието на пациентите. Допаминът не преминава през кръвно-мозъчната бариера, но неговият прекурсор, леводопа, може да го направи. При остра чернодробна енцефалопатия това лекарство може да има временен активиращ ефект, но е ефективно само при малък брой пациенти.

Бромокриптинът е специфичен агонист на допаминовите рецептори с удължено действие. Когато се прилага в допълнение към нископротеинова диета и лактулоза, той подобрява клиничното състояние и психометричните и електроенцефалографските данни при пациенти с хронична портосистемна енцефалопатия. Бромокриптинът може да бъде ценно лекарство за избрани пациенти с трудно лечима хронична портална енцефалопатия, резистентна на ограничаване на протеините в диетата и лактулоза, която се е развила на фона на стабилна компенсация на чернодробната функция.

Флумазенил

Това лекарство е антагонист на бензодиазепиновите рецептори и води до временно, променливо, но отчетливо подобрение при приблизително 70% от пациентите с чернодробна енцефалопатия, свързана с чернодробна недостатъчност или цироза. Рандомизирани проучвания потвърждават този ефект и показват, че флумазенил може да повлияе на действието на лигандите агонисти на бензодиазепиновите рецептори, които се образуват in situ в мозъка при чернодробна недостатъчност. Ролята на тази група лекарства в клиничната практика в момента е в процес на проучване.

Аминокиселини с разклонена верига

Развитието на чернодробна енцефалопатия е съпроводено с промяна в съотношението между аминокиселини с разклонена верига и ароматни аминокиселини. Инфузии на разтвори, съдържащи висока концентрация на аминокиселини с разклонена верига, се използват за лечение на остра и хронична чернодробна енцефалопатия. Получените резултати са изключително противоречиви. Това вероятно се дължи на използването на различни видове разтвори на аминокиселини в подобни проучвания, различните пътища на приложение и различията в групите пациенти. Анализът на контролирани проучвания не ни позволява да говорим недвусмислено за ефективността на интравенозното приложение на аминокиселини с разклонена верига при чернодробна енцефалопатия.

Предвид високата цена на интравенозните аминокиселинни разтвори, е трудно да се оправдае употребата им при чернодробна енцефалопатия, когато нивата на аминокиселини с разклонена верига в кръвта са високи.

Въпреки някои проучвания, показващи, че перорално прилаганите аминокиселини с разклонена верига са успешни при лечението на чернодробна енцефалопатия, ефективността на това скъпо лечение остава спорна.

Оклузия на шънт

Хирургичното отстраняване на портокавалния шънт може да доведе до регресия на тежката портосистемна енцефалопатия, развила се след поставянето му. За да се избегне повторно кървене, езофагеалната лигавица може да бъде прерязана преди извършване на тази операция. Алтернативно, шънтът може да бъде затворен с помощта на рентгенови хирургични техники с въвеждане на балон или стоманена спирала. Тези техники могат да се използват и за затваряне на спонтанни спленоренални шънтове.

Приложение на изкуствен черен дроб

При пациенти с цироза на черния дроб, които са в кома, не се прилагат сложни лечения с помощта на изкуствен черен дроб. Тези пациенти са или в терминално състояние, или излизат от кома без тези методи. Лечението с изкуствен черен дроб е разгледано в раздела за остра чернодробна недостатъчност.

Трансплантация на черен дроб

Този метод може да се превърне в окончателно решение на проблема с чернодробната енцефалопатия. Един пациент, страдащ от енцефалопатия в продължение на 3 години, показа значително подобрение в рамките на 9 месеца след трансплантацията. Друг пациент с хронична хепатоцеребрална дегенерация и спастична параплегия показа значително подобрение след ортотопична чернодробна трансплантация.

Фактори, допринасящи за развитието на остра чернодробна енцефалопатия при пациенти с чернодробна цироза

Електролитни дисбаланси

• Диуретици
• Повръщане
• Диария

Кървене

• Разширени вени на хранопровода и стомаха
• Гастродуоденални язви
• Руптури при синдром на Малъри-Вайс

Подготовка

• Спиране на пиенето на алкохол

Инфекции

• Спонтанен бактериален перитонит
• Инфекции на пикочните пътища
• Бронхопулмонална инфекция

Запек

Храни, богати на протеини

Стомашно-чревното кървене, главно от разширени езофагеални вени, е друг често срещан фактор. Богатите на протеини храни (или кръв при стомашно-чревно кървене) и потискането на функцията на чернодробните клетки, причинено от анемия и намален чернодробен кръвоток, допринасят за развитието на кома.

Пациентите с остра енцефалопатия не понасят добре хирургичните операции. Чернодробната дисфункция се влошава поради кръвозагуба, анестезия и шок.

Острият алкохолен ексцес допринася за развитието на кома поради потискане на мозъчната функция и добавяне на остър алкохолен хепатит. Опиатите, бензодиазепините и барбитуратите потискат мозъчната активност, продължителността на тяхното действие се удължава поради забавяне на процесите на детоксикация в черния дроб.

Развитието на чернодробна енцефалопатия може да бъде улеснено от инфекциозни заболявания, особено в случаите, когато те са усложнени от бактериемия и спонтанен бактериален перитонит.

Кома може да възникне поради консумация на храни с високо съдържание на протеини или продължителен запек.

Трансюгуларното интрахепатално портосистемно шунтиране със стентове (TIPS) насърчава или влошава чернодробната енцефалопатия при 20-30% от пациентите. Тези данни варират в зависимост от групите пациенти и принципите на подбор. Що се отнася до ефекта на самите шунти, вероятността за развитие на енцефалопатия е по-висока, колкото по-голям е техният диаметър.

[ 1 ], [ 2 ]