Чернодробна енцефалопатия: патогенеза

Патогенезата на чернодробната енцефалопатия не е напълно разбрана. Изследването показва дисфункцията на няколко невротрансмитерни системи. При чернодробната енцефалопатия се наблюдава сложен набор от нарушения, никой от които не дава изчерпателно обяснение. В резултат на нарушения на чернодробния клирънс или периферния метаболизъм при пациенти с цироза, нивото на амоняк, невротрансмитери и техните прекурсори, които засягат мозъка, се увеличава.

Чернодробната енцефалопатия може да възникне при редица синдроми. По този начин, с фулминантна чернодробна недостатъчност (FPN), енцефалопатията се комбинира със симптоми на действителна хепатектомия. Енцефалопатията в чернодробната цироза се дължи отчасти на портосистемното манипулиране, важна роля играят недостатъчността на черния дроб (паренхимален) и различни провокиращи фактори. Хроничните невропсихиатрични нарушения се наблюдават при пациенти с наличие на портосистемен маншет и могат да се развият необратими промени в мозъка. В такива случаи недостатъчността на чернодробните клетки е относително малка.

Различните симптоми на чернодробната енцефалопатия вероятно отразяват броя и вида на "токсичните" метаболити и предаватели, които се образуват. Кома при остра чернодробна недостатъчност често се съпровожда от психомоторна ажитация и оток на мозъка; Инхибирането и сънливостта, характерни за хроничната енцефалопатия, могат да бъдат придружени от увреждане на астроцитите.

В развитието на чернодробна енцефалопатия и чернодробна кома при пациенти с остри заболявания и заболявания на черния дроб играе важна роля паренхимни (хепатоцелуларен) недостатъчност (ендогенен чернодробна енцефалопатия и чернодробна кома). При пациенти с цироза на черния дроб, факторът за придвижване на портокала може да играе решаваща роля; шънтите могат да бъдат спонтанни, т.е. Развиващи се по време на заболяването или създадени в резултат на хирургично лечение ( портосистемна енцефалопатия и кома). В някои случаи, комбинация от стойността на некроза на чернодробния паренхим и portacaval анастомози (смесен чернодробна енцефалопатия, кома).

Основните патогенетични фактори на чернодробната енцефалопатия и кома:

• Загуба на детоксикация на черния дроб и ефекти върху мозъка на токсични вещества

Нарушаването на детоксикиращата функция на черния дроб е от първостепенно значение за развитието на чернодробната енцефалопатия и чернодробната кома. Основните токсини са амоняк и меркаптани.

Обикновено на ден в червата произвежда около 4 г амоняк абсорбира и навлиза в кръвта към черния дроб в черния дроб на 3.5 около 80% от амоняка се неутрализира и се превръща в карбамид, по-голямата част от които се екскретира в урината, и малко количество екскретира в червата. Останалата амоняк, не се превръща в карбамид се трансформира в черния дроб в глутаминова киселина, глутамин след това. Последно извършва чрез кръвта към черния дроб и бъбреците, което се хидролизира до амоняк, който се превръща в карбамид или екскретира в урината.

Когато хепатоцелуларен недостатъчност (остра и субакутен масивна чернодробна некроза) нарушен метаболизъм на амоняк, количеството в кръвта се увеличава рязко tserebrotoksicheskoe му ефект се проявява. Чернодробна цироза амоняк влиза в общото кръвообращение от portacaval анастомози и по този начин се изключва от чернодробния метаболизъм и се неутрализира, порто разработване чернодробна енцефалопатия.

Механизмът на церебро-токсичното действие на амоняка е както следва:

• намалява образуването и използването на мозъчни клетки чрез АТР;
• намалява съдържанието на у-аминомаслена киселина - главният невротрансмитер на мозъка;
• повишава концентрацията в ума на y-аминобутират, който притежава свойствата на невроинхибитор;
• показва директен токсичен ефект на амоняка върху мозъчните клетки.

Най-голямата стойност на интоксикацията с амоняк е с портокавална чернодробна енцефалопатия и кома.

В развитието на чернодробна енцефалопатия и чернодробна кома също така е важно натрупване в кръвта на други tserebrotoksicheskih вещества: сяра-съдържащи аминокиселини (киселина таурин, метионин, цистеин); продукти на окисление на метионин (метионин сулфон и метионин сулфоксид); метаболитни продукти на триптофан (индол, индолил), образувани в дебелото черво; мастни киселини с къса верига (мазнини, валери, капрон), производни на пирогроздена киселина.

Съществува мнение, че при автолиза на хепатоцитите (с ендогенна чернодробна кома) могат да се образуват и мозъчно-токсични вещества. Естеството на автолитичните чернодробни церебратоксини все още не е установено.

• Появата в кръвта на фалшиви невротрансмитери

При чернодробна недостатъчност се наблюдава повишен протеинов катаболизъм и повишена употреба като енергиен източник на аминокиселини с разклонена верига - валин, левцин, изолевцин. Тези процеси са придружени от влизането в кръвта на значителни количества ароматни аминокиселини - фенилаланин, тирозин, триптофан, чийто метаболизъм обикновено се среща в черния дроб.

Съотношението на валин + изолевцин + левцин / фенилаланин + тирозин + триптофан, който обикновено е 3-3.5, а за чернодробна енцефалопатия намалява в кръвта и цереброспинална течност до 1.5 или по-малко.

Ароматните аминокиселини са предшественици на фалшивите невротрансмитери (невротрансмитери) - октоплазмин, бета-фенилетиламин, тирамин. Фалшивите невротрансмитерите конкурират с нормални мозъчни невротрансмитери - норадреналин, допамин, епинефрин и да доведе до инхибиране на нервната система и енцефалопатия. Подобен ефект има и продукт на метаболизма на триптофан - серотонин.

• Нарушения на киселинно-базовия баланс

Когато ендогенната чернодробна кома развива метаболитна ацидоза, поради натрупването на пирувинови и млечни киселини в кръвта. В условията на ацидоза нараства проникването на токсични вещества в клетките на мозъка. Метаболитната ацидоза води до хипервентилация и в бъдеще може да се развие дихателна алкалоза, която допринася за проникването на амоняк в мозъка.

• Електролитни смущения

Електролитните нарушения в чернодробната енцефалопатия и чернодробната кома най-често се проявяват чрез хипокалиемия. Дефицитът на извънклетъчен калий води до освобождаването на калий от клетката и до развитието на екстрацелуларна алкалоза, навлизат в клетките натриеви и водородни йони - се развива вътреклетъчната ацидоза. В условията на метаболитна извънклетъчна алкалоза, амонякът лесно прониква в мозъчните клетки и има токсичен ефект. Натрупването на амоняк води до хипервентилация, благодарение на неговия вълнуващ ефект върху дихателния център.

• Хипоксемия и хипоксия на органите и тъканите

Нарушаването на всички видове метаболизъм и образуването на енергия води до развитието на хипоксия и хипоксия органи и тъкани, главно в централната нервна система и допринася за развитието на чернодробна енцефалопатия и кома.

• Гипогликемия

При масивна чернодробна некроза, образуването на глюкоза в нея се нарушава, в кръвта се циркулира голямо количество инсулин (нарушава се разграждането му в черния дроб). В тази връзка се развива хипогликемия, която допринася за развитието и след това за влошаване на чернодробната енцефалопатия и кома. При цироза на черния дроб, придружена от чернодробна недостатъчност, най-често се наблюдава хипергликемия поради хиперпродукцията на глюкагон и периферната инсулинова резистентност. Съществува и натрупване в кръвта и в CSF на пирогени, млечни, лимонени, а-кетоглутарни киселини, които имат подчертан токсичен ефект.

• Синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация

Възбуждане фактор на DIC в чернодробни заболявания са: избор на тромбопластин от повреден черния дроб, червата ендотоксемия, антитромбин III недостатъчност се дължи на намаляване на образуването му в черния дроб; хиперергично съдово увреждане и микроциркулаторни нарушения.

Синдромът на DIC стимулира по-нататъшно разрушаване на функционалния капацитет на черния дроб и централната нервна система.

• Нарушена бъбречна функция

В развитието на чернодробна енцефалопатия и чернодробна кома, роля, изпълнявана от развитие на бъбречна недостатъчност, причинена от отравяне, DIC, намалена перфузия в бъбречната кора.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]