Гранулом на черния дроб

Чернодробните грануломи могат да бъдат причинени от различни причини и обикновено са асимптоматични.

Въпреки това, заболяванията, които причиняват образуване на грануломи, могат да бъдат свързани с екстрахепатални симптоми и/или да доведат до възпаление на черния дроб, фиброза и портална хипертония. Диагнозата се основава на чернодробна биопсия, но биопсията е необходима само ако се подозира лечимо заболяване (като инфекция) или са изключени други чернодробни заболявания. Лечението на чернодробните грануломи се определя от основното заболяване.

Самите чернодробни грануломи може да са с незначително значение, но често са проява на клинично значимо заболяване. Терминът „грануломатозен хепатит“ често се използва за описание на състоянието, но разстройството не е истински хепатит и наличието на грануломи не предполага хепатоцелуларно възпаление.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за чернодробен гранулом

Грануломът е локализирано струпване на хронични възпалителни клетки, заедно с епителиоидни и многоядрени гигантски клетки. Може да се наблюдава казеозна некроза или чужда тъкан (напр. яйца при шистозомиаза). Повечето грануломи са в паренхима, но грануломи могат да се наблюдават в чернодробни триади при първична билиарна цироза.

Механизмите на образуване на грануломи не са напълно изяснени. Грануломите могат да се образуват в отговор на екзогенни или ендогенни стимули, като участват имунни механизми.

Чернодробните грануломи имат много причини, най-често лекарства и системни заболявания (често инфекции), а не първични чернодробни лезии. Инфекциите са много важни за диагностициране, тъй като изискват специфично лечение. В световен мащаб основните инфекциозни причини за образуване на грануломи са туберкулозата и шистозомиазата; по-рядко грануломът се образува от вирусна инфекция. Саркоидозата е основната.

Клиницистите идентифицират следните причини за образуване на чернодробни грануломи:

• Лекарства (напр. алопуринол, фенилбутазон, хинидин, сулфонамиди)
• Инфекции
  • Бактериални (актиномикоза, бруцелоза, болест на котешката драскотина, сифилис, туберкулоза и други микобактерии, туларемия)
  • Гъбични (бластомикоза, криптококоза, хистоплазмоза)
  • Паразитни (шистосомоза, токсоплазмоза, ларва на висцерален нематод)
  • Вирусни (цитомегаловирус, инфекциозна мононуклеоза, Ку-треска)
• Чернодробно заболяване (първична билиарна цироза)
• Системни заболявания (лимфом на Ходжкин, ревматична полимиалгия и други заболявания на съединителната тъкан, саркоидоза)

Най-честите причини са:

• Причината е неинфекциозна; увреждане на черния дроб се наблюдава при приблизително две трети от пациентите и понякога е доминиращо в клиничната картина.
• Грануломите са по-рядко срещани при първични чернодробни заболявания, за които първичната билиарна цироза е единствената важна причина. Малки грануломи понякога се развиват и при други чернодробни заболявания, но те са с малко клинично значение.
• Идиопатичният грануломатозен хепатит е рядък синдром, който включва чернодробни грануломи, повтаряща се треска, миалгии, умора и други системни симптоми, които се повтарят периодично в продължение на много години. Някои автори смятат, че това е вариант на саркоидоза.
• Грануломите на черния дроб рядко нарушават хепатоцелуларната функция. Ако обаче грануломите са част от по-общ възпалителен отговор, засягащ черния дроб (напр. лекарствена реакция, инфекциозна мононуклеоза), настъпва хепатоцелуларна дисфункция. Понякога възпалението причинява прогресивна чернодробна фиброза и портална хипертония, както често се наблюдава при шистосомоза и понякога при обширна инфилтрация при саркоидоза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на чернодробни грануломи

Самите грануломи обикновено са асимптоматични; дори значителна инфилтрация обикновено причинява само незначителна хепатомегалия и малка или никаква жълтеница. Симптомите, когато са налице, отразяват основната причина (напр. системни признаци на инфекция, хепатоспленомегалия при шистосомоза).

Диагностика на чернодробни грануломи

Ако се подозират чернодробни грануломи, се правят чернодробни функционални изследвания, но резултатите от тях са неспецифични и рядко са полезни при поставяне на диагноза. Нивата на алкална фосфатаза (и гама-глутамил трансфераза) често са леко повишени, но в някои случаи могат да бъдат високи. Други изследвания могат да бъдат нормални или абнормни, отразявайки допълнително чернодробно увреждане (напр. обширно възпаление поради лекарствена реакция). Образните изследвания като ултразвук, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс обикновено не са диагностични, но могат да покажат калцификати (ако процесът е хроничен) или дефекти в пълненето, особено при конфлуентни лезии.

Диагнозата се основава на чернодробна биопсия. Биопсията обаче обикновено се извършва само за диагностициране на лечимо заболяване (напр. инфекция) или за диференциране от негрануломатозни лезии (напр. хроничен вирусен хепатит). Биопсията понякога разкрива наличието на специфична причина (напр. яйца при шистозомиаза, казеозен разпад при туберкулоза, гъбична инфекция). Често обаче са необходими и други изследвания (напр. култура, кожни тестове, лабораторни и рентгенографски изследвания, други тъканни проби).

При пациенти със системни или други симптоми, предполагащи инфекция (напр. треска с неизвестна етиология), трябва да се използват специфични тестове за повишаване на диагностичната стойност на биопсията за потвърждаване на инфекцията (напр. част от пресния биопсичен материал се изпраща за посявка и специално оцветяване за киселинно-устойчиви бацили, гъбички и други организми). Доста често причината не се установява.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на чернодробни грануломи

Грануломите на черния дроб, причинени от лекарства или инфекции, регресират напълно с лечение. Грануломите при саркоидоза могат да се разрешат спонтанно или да персистират в продължение на много години, обикновено без развитие на клинично значимо чернодробно заболяване. Прогресивна фиброза и портална хипертония се развиват рядко (саркоидозна цироза). Шистосомозата се характеризира с прогресивна портална склероза (пипестемна фиброза, фиброза на Simmers); чернодробната функция обикновено е запазена, но се наблюдава спленомегалия и може да се развие кървене от разширени вени.

Лечението е насочено към основната причина. Ако причината е неизвестна, лечението обикновено се преустановява и чернодробните функционални изследвания се продължават периодично. Ако обаче се появят признаци на туберкулоза (напр. продължителна треска) и влошаване на състоянието, може да се наложи емпирична противотуберкулозна терапия. При напреднала чернодробна саркоидоза глюкокортикоидите могат да бъдат ефективни, въпреки че не е известно дали могат да предотвратят развитието на чернодробна фиброза. Глюкокортикоидите обаче не са показани при повечето пациенти със саркоидоза и трябва да се използват само ако туберкулозата и други инфекции са напълно изключени.