Бронхиектатична болест - диагноза

Физикалният преглед на белите дробове разкрива:

• притъпяване на перкусионния звук в засегнатата област (тежестта на този симптом зависи от размера и броя на бронхиектазиите, от степента на инфилтративно-фиброзни промени в съседния белодробен паренхим; изолираните малки бронхиектазии не предизвикват притъпяване на перкусионния звук). С развитието на белодробен емфизем се появява кутиеобразен нюанс на перкусионния звук;
• аускултативни промени - по време на периода на обостряне се чуват дрезгаво дишане, влажни хрипове с различна големина, обикновено големи и средни по големина, намаляващи или дори изчезващи след енергично кашляне и отхрачване на храчки, над лезията. Наред с влажните хрипове се чуват и сухи хрипове. По време на фазата на ремисия броят на хриповете намалява значително, понякога дори изчезват напълно. С развитието на бронхообструктивен синдром (вторичен обструктивен бронхит) издишването става удължено, чуват се много сухи нискочестотни и високочестотни хрипове. Тези симптоми са съпроводени с нарастваща диспнея, намалена толерантност към физическа активност.

При продължително съществуване на бронхиектазии се развива миокардна дистрофия. Клинично се проявява с тахикардия, прекъсвания в работата на сърцето, приглушени сърдечни тонове, екстрасистолия.

Най-типичните усложнения на бронхиектазиите са: хроничен обструктивен бронхит, белодробен емфизем с последващо развитие на дихателна недостатъчност, хронична белодробна болест на сърцето, белодробен кръвоизлив, бъбречна амилоидоза. Рядко, но опасно усложнение са метастатичните мозъчни абсцеси.

Лабораторни данни

1. Общ кръвен анализ - по време на обостряне на заболяването се наблюдават левкоцитоза, промяна в левкоцитната формула и повишена СУЕ. Трябва да се подчертае, че тези промени могат да се дължат на развитието на перифокална пневмония. При продължителен ход на бронхиектазиите се наблюдава хипохромна или нормохромна анемия.
2. Биохимичен кръвен тест - по време на периода на обостряне на заболяването се наблюдава повишаване на съдържанието на сиалови киселини, фибрин, серомукоид, хаптоглобин, алфа2- и гама-глобулини (неспецифични признаци на възпалителния процес). С развитието на бъбречна амилоидоза и хронична бъбречна недостатъчност нивото на урея и креатинин се повишава.
3. Имунологични изследвания - нивото на имуноглобулините G и M може да намалее, нивото на циркулиращите имунни комплекси може да се увеличи (АН Кокосов, 1999).
4. Общ анализ на урината - без характерни промени; с развитието на бъбречна амилоидоза са характерни протеинурия и цилиндрурия.
5. Общ клиничен анализ на храчките - определят се голям брой неутрофилни левкоцити, еритроцити, могат да се открият еластични влакна (рядко). Бактериоскопията на храчките разкрива голям брой микробни тела.

Инструментални изследвания

Рентгеновата снимка на гръдния кош разкрива следните промени (предпочита се рентгенография на гръдния кош в две взаимно перпендикулярни проекции):

• деформация и укрепване на белодробния модел поради перибронхиални фиброзни и възпалителни промени; белодробен модел тип „пчелна пита“ в долните сегменти на белите дробове;
• тънкостенни кистоподобни кухини, понякога с ниво на течност (обикновено със значително изразена сакуло-кистозна бронхиектазия в средния лоб);
• намаляване на обема (набръчкване) на засегнатите сегменти;
• повишаване на прозрачността на здравите белодробни сегменти;
• "ампутация" на корена на белия дроб;
• косвени признаци на бронхиектазия, когато е локализирана в долния лоб на левия и средния лоб на десния бял дроб - промяна в положението на главата на левия корен поради намаляване на обема на долния лоб, разреждане на белодробния модел на отока на горния лоб като проява на компенсаторен емфизем, изместване на сърцето наляво поради набръчкване или ателектаза на долния лоб.
• съпътстваща плеврална фиброза на мястото на лезията или ексудативен плеврит.

Гореспоменатите рентгенографски признаци на бронхиектазии се откриват особено добре с помощта на многоосно суперекспонирано рентгенографско и томографско изследване.

Бронхографията е основният метод, който окончателно потвърждава диагнозата. Тя не само потвърждава наличието на бронхиектазии, но и позволява да се уточни тяхната локализация, форма и размер. Бронхографията се извършва след предварителна санация на бронхиалното дърво с помощта на муколитични и отхрачващи средства (а понякога дори бронхоскопска промивка на бронхите) и облекчаване на възпалителния процес.

На бронхограмата в засегнатия участък се наблюдава разширяване на бронхите с различна форма, тяхната конвергенция и липса на запълване с контрастно вещество на клоните, разположени дистално от бронхиектазиите. Бронхографски бронхиектазиите се разграничават като цилиндрични, сакуларни, фузиформни, смесени, както и единични, множествени, ограничени и разпространени. За да се прецени естеството на бронхиектазиите, Л. Д. Линденбратен и А. И. Шехтер (1970) предлагат да се измери диаметърът на бронхите, комуникиращи с бронхиектазиите в най-тясната точка, и диаметърът на бронхиектазиите в най-широката точка, след което да се определи процентното съотношение на тези стойности. При цилиндрични бронхиектазии това съотношение е не повече от 15%, при фузиформни - в диапазона от 15 до 30%, при сакуларни - повече от 30%. С помощта на бронхографията е възможно да се направи заключение до известна степен за дренажната функция на бронхите - чрез способността им да евакуират радиоиндикаторното вещество йод. Времето за евакуация при бронхиектазии е рязко увеличено, а степента на увеличение зависи от формата, размера, локализацията на бронхиектазиите и тежестта на бронхоспастичния синдром.

Кинематобронхографията е определяне на способността на бронхите да променят лумена си в зависимост от фазите на дишане. Бронхиектазиите се характеризират със значително нарушение на контрактилитета на бронхиектазната стена, което се изразява в много малка или почти пълна липса на промяна в диаметъра на бронхиектазиите в зависимост от фазите на дишане. По този начин кинематобронхографията ни позволява да разграничим бронхиектазиите с подвижни и твърди (леко или почти неподвижни) стени. Освен това, този метод може да се използва за преценка на естеството на евакуацията на контраста, която зависи както от функционалната способност на стената на разширения бронх, така и от формата на бронхиектазиите. При цилиндричните и фузиформните бронхиектазии евакуацията е бавна и много неравномерна, докато сакуларните бронхиектазии се характеризират с почти пълна липса на евакуация.

Бронхоскопията разкрива гноен ендобронхит с различна степен на тежест в засегнатите сегменти на бронхопулмоналното дърво.

Серийна ангиопулмонография - разкрива анатомични промени в белодробните съдове и хемодинамични нарушения в белодробното кръвообращение. Те са по-изразени при множествени големи бронхиектазии.

Бронхиална артериография - разкрива разширени анастомози между бронхиалните и белодробните съдове.

Спирометрия - разкрива нарушение на функцията на външното дишане със значителни клинични прояви на бронхиектатично заболяване. При обширна двустранна бронхиектазия се разкриват рестриктивни нарушения (значително понижение на VC); при наличие на бронхообструктивен синдром - обструктивен тип дихателна недостатъчност (намаление на FEV1); при комбинация от белодробен емфизем и синдром на бронхиална обструкция - рестриктивно-обструктивен тип нарушения на функцията на външното дишане (намаление на FVC и FEV1).

Диагностика

Следните признаци са важни при диагностицирането на бронхиектазии:

• индикации в анамнезата за дългосрочна (обикновено от ранно детство) упорита кашлица с отделяне на гнойни храчки в големи количества;
• ясна връзка между началото на заболяването и предишна пневмония или остра респираторна инфекция;
• чести огнища на възпалителния процес (пневмония) на едно и също място;
• персистиращ фокус на влажни хрипове (или няколко огнища) по време на периода на ремисия на заболяването;
• наличието на удебеляване на крайните фаланги на пръстите под формата на „барабанни пръчки“ и нокти под формата на „часовникови очила“;
• груба деформация на белодробния модел, най-често в областта на долните сегменти или средния лоб на десния бял дроб (на рентгенография на гръдния кош);
• Откриването на бронхиална дилатация в засегнатата област по време на бронхография е основният диагностичен критерий за бронхоекгазии.

Формулиране на диагноза

При формулиране на диагноза бронхиектазия е необходимо да се посочи локализацията и формата на бронхиектазата, тежестта и фазата на заболяването, както и усложненията.

Пример за диагноза

Бронхиектатична болест - цилиндрична бронхиектазия в средния лоб на десния бял дроб, умерено протичане, фаза на обостряне. Хроничен обструктивен бронхит, лека степен на обструктивна дихателна недостатъчност.

Програма за анкетиране

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест: съдържание на общ протеин, протеинови фракции, хаптоглобин, серомукоид, фибрин, сиалови киселини, желязо.
3. Имунологични изследвания: съдържание на Т- и В-лимфоцити, субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
4. Общ клиничен и бактериологичен анализ на храчките, определяне на чувствителността на флората към антибиотици.
5. ЕКГ
6. Рентгенова снимка на белите дробове.
7. Бронхоскопия и бронхография.
8. Спирометрия.
9. Консултация със специалист по УНГ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]