Бременност и заболявания на кръвта

Хемобластози

Терминът „хемобластози“ обединява множество тумори, които се образуват от хематопоетични клетки и органи. Те включват левкемия (остра и хронична), лимфогрануломатоза, неходжкинови лимфоми.

Острата лимфобластна левкемия и острата миелобластна левкемия са тумори на хематопоетичната тъкан, които се характеризират с инфилтрация на костния мозък от незрели бластни клетки без склонност към диференциация в кръвни клетки.

Те са много редки при бременни жени. Понякога бременността настъпва при пациенти с остра лимфоцитна левкемия, които са се разболели в детството и са постигнали ремисия благодарение на лечението. Острата миелолевкемия засяга предимно възрастни, така че тази форма на заболяването е малко по-често срещана при бременни жени, въпреки че като цяло е и рядко явление. Понякога левкемията се проявява за първи път по време на бременност.

Етиологията е неизвестна. Заболяването се основава на генни мутации, вероятно причинени от йонизиращо лъчение, химически токсини, вируси или наследствена предразположеност.

Диагнозата се основава на цитоморфологично изследване на кръвни натривки и аспират от костен мозък.

Бременността и раждането обикновено влошават протичането на левкемията и могат да причинят рецидив при пациенти с продължителна ремисия. Значително влошаване на състоянието, често майчина смърт, най-често настъпват след раждане. Левкемията влияе неблагоприятно върху протичането на бременността. Честотата на спонтанните аборти, преждевременните раждания, случаите на вътрематочно забавяне на растежа и перинаталната смъртност е значително повишена. Феталната смърт обикновено е свързана със смъртта на майката. Като цяло прогнозата за изхода на бременността за майката е неблагоприятна.

Тактиката за водене на бременността при остра левкемия не е окончателно определена. Според нас бременността трябва да се прекрати както рано, така и късно. Само ако заболяването се открие след 28-ма седмица, може да се оправдае удължаването на бременността, докато плодът стане жизнеспособен. Считаме химиотерапията на основното заболяване по време на бременност за неприемлива.

Съществува и друга гледна точка, според която химиотерапията трябва да се предписва по време на бременност, с изключение на първия триместър.

Прекратяването на бременността и раждането трябва да се извършва консервативно, с внимателна превенция на кървене и гнойно-възпалителни усложнения.

Хроничните левкемии са тумори на костния мозък с диференциация на зрели кръвни клетки.

Хроничната миелогенна левкемия се характеризира с редуващи се ремисии и обостряния под формата на бластни кризи. Специфичен маркер на заболяването е така наречената Филаделфийска хромозома, присъстваща във всички левкемични клетки.

Провеждането на бременност е противопоказано: има висока честота на спонтанно прекъсване на бременността, преждевременно раждане и перинатална смъртност.

Специфичното лечение с бусулфан е противопоказано при бременни жени, така че ако е необходимо да се предпише възможно най-скоро, бременността трябва да се прекрати. Изчакваща тактика и внимателно наблюдение са възможни само в случай на персистираща ремисия на заболяването, както и в късните етапи на бременността, когато жизнеспособността на плода вече е застрашена.

Методът на раждане се определя от състоянието на далака: пациентите със спленомегалия (по-голямата част от случаите) трябва да се подложат на цезарово сечение; при малък далак е възможно раждане през естествения родилен канал.

Във всички случаи на хемобластоза, лактацията е противопоказана.

Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)

Лимфогрануломатозата (болест на Ходжкин) е екстрамедуларна хемобластоза, която засяга лимфните възли и лимфоидната тъкан на вътрешните органи. Обикновено се развива при хора в репродуктивна възраст. Много по-често срещана е сред бременни жени от левкемията.

Етиологията и патогенезата не са напълно изяснени. В лимфните възли се образуват грануломи, които съдържат гигантски (с диаметър до 80 µm) многоядрени клетки на Березовски-Щернберг и специфични големи моноядрени клетки на Ходжкин. Имунитетът е нарушен, предимно клетъчната връзка.

Международната класификация на лимфогрануломатозата се основава на броя и местоположението на засегнатите лимфни възли и наличието на общи клинични симптоми:

• Етап I - увреждане на един лимфен възел или една група лимфни възли; 
• Етап II - увреждане на повече от една група лимфни възли, разположени от едната страна на диафрагмата;
• Етап III - увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата или наддиафрагмалните лимфни възли и далака;
• IV етап - увреждане на лимфните възли на вътрешните органи (черен дроб, бъбреци, бели дробове и др.) и костния мозък.

Във всеки етап се разграничава подгрупа А (няма общи прояви на заболяването) или Б (има повишаване на телесната температура, нощно изпотяване, намаляване на телесното тегло с 10% или повече за шест месеца).

Диагнозата се основава на хистологично изследване на биопсии на засегнатите лимфни възли с идентифициране на патогномонични клетки на Березовски-Щернберг.

Бременността има малък ефект върху протичането на лимфогрануломатозата, точно както последната има малък ефект върху нейното протичане.

Като се има предвид обаче спешната необходимост от възможно най-ранно започване на специфично лечение (лъчетерапия или химиотерапия), бременността е допустима само в случай на стабилна ремисия (или дори излекуване) на заболяването. В случай на първично откриване на лимфогрануломатоза или неин рецидив, прекъсване на бременността е показано както преди 12 седмици, така и в по-късни етапи. Ако заболяването се открие след 22 седмици, на фона на задоволително общо състояние на жената, бременността може да бъде удължена чрез отлагане на началото на лечението до следродилния период. Независимо от стадия и периода (ремисия или рецидив) на заболяването, лактацията трябва да се спре.

Раждането се извършва през естествения родилен канал.

Децата на жени с лимфогрануломатоза се раждат здрави и впоследствие се развиват нормално.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопенията е намаляване на броя на тромбоцитите в периферната кръв под 150*10 ⁹ /l поради ограничено производство или повишено разрушаване на тромбоцитите.

В по-голямата част от случаите тромбоцитопенията е придобита и се причинява от автоимунен процес, влияние на някои лекарства (тиазидни диуретици, естрогени, хепарин, триметоприм/сулфаметоксазол, противотуморни средства) или етанол, масивно кръвопреливане, изкуствено кръвообращение. Приблизително 3-5% от здравите жени изпитват умерена тромбоцитопения по време на бременност (тромбоцитопения на бременността), която обикновено не причинява сериозни усложнения при майката и плода.

От най-голямо клинично значение е хроничната идиопатична тромбоцитопенична пурпура, автоимунно заболяване, което най-често се развива при жени в репродуктивна възраст.

Разпространението при бременни жени е 0,01-0,02%.

Етиологията и патогенезата се основават на производството на антитромбоцитни антитела в организма, които чрез свързване с тромбоцитите улесняват тяхното елиминиране от кръвта и разрушаването им от макрофагите на далака. Диагнозата се основава на анамнезата (развитие на заболяването преди бременност), изключване на други причини, които могат да доведат до развитие на тромбоцитопения. Често се откриват антитромбоцитни антитела, както и антитела към кардиолипин.

Бременността има малък ефект върху протичането на идиопатичната тромбоцитопения, въпреки че случаите на обостряне на заболяването по време на бременност не са рядкост. Най-често обострянето настъпва през втората половина на бременността. Животозастрашаващо кървене обикновено не се наблюдава. Доста често именно по време на бременност настъпва пълна клинична и хематологична ремисия.

Антитромбоцитните антитела могат да преминат през плацентата и да причинят тромбоцитопения у плода. Не е установена обаче корелация между броя на тромбоцитите в кръвта на майката, нивото на антитромбоцитните антитела и степента на тромбоцитопения у плода и новороденото. Перинаталната смъртност при идиопатична тромбоцитопения е значително по-висока, отколкото в общата популация, но причините ѝ не винаги са свързани с хеморагични усложнения.

Идиопатичната тромбоцитопенична пурпура не е противопоказание за бременност и обострянето ѝ в никакъв случай не изисква прекъсване на бременността или преждевременно раждане. Напротив, обострянето на заболяването трябва да се счита за противопоказание за активни интервенции, включително предизвикване на раждане.

Тактиката за водене на бременността се състои в внимателно динамично клинично и лабораторно наблюдение, лечение, изчакване на спонтанното начало на раждането и стремеж за раждане на бебето през естествения родилен канал. При липса на хеморагичен синдром (петехии, синини по кожата, кървене от носа или венците и др.) и броят на тромбоцитите в периферната кръв е повече от 50-10 ⁹ /l, не се провежда специална пренатална подготовка.

Лечение. Наличието на хеморагични прояви или намаляване на нивото на тромбоцитите до по-малко от 50* 10 ⁹ /l (дори при пълна липса на кръвоизливи) изисква прилагането на кортикостероиди.

Преднизолон перорално обикновено се предписва в доза от 50-60 mg/ден. След като броят на тромбоцитите се увеличи до 150*10 ⁹ /l, дозата на преднизолон постепенно се намалява до поддържаща доза (10-20 mg/ден). Спленектомия по време на бременност се извършва много рядко и само ако глюкокортикоидната терапия е неефективна. В случай на животозастрашаващо кървене се прилага тромбоцитен концентрат. За предотвратяване на кървене се използват аминокапронова киселина, прясно замразена (антихемофилна) плазма и натриев етамзилат. Профилактичното приложение на тромбоцитен концентрат е показано в редки случаи, когато до момента на раждане не може да се постигне значително повишаване на броя на тромбоцитите в кръвта. Въпросът се решава от хематолог във всеки отделен случай.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатията е нарушение на хемостазата, причинено от качествена непълноценност или дисфункция на тромбоцитите с нормален или леко намален брой. Характеристиките на тромбоцитопатията са стабилно нарушение на свойствата на тромбоцитите, несъответствие между тежестта на хеморагичния синдром и броя на тромбоцитите в периферната кръв и честа комбинация с други наследствени дефекти.

Разграничават се вродена (наследствена) и придобита тромбоцитопатия. Първите включват дезагрегационни форми на патология, дефицит или намалена наличност на фактор III (без значително нарушаване на адхезията и агрегацията на тромбоцитите), сложни тромбоцитни дисфункции в комбинация с други вродени аномалии. Придобита (симптоматична) тромбоцитопатия се наблюдава при хемобластози, _B12- дефицитна анемия, уремия, DIC синдром и активиране на фибринолизата, чернодробна цироза или хроничен хепатит и др.

Бременността обикновено протича благоприятно, но раждането може да бъде усложнено от кървене.

Диагнозата се основава на изследване на адхезивно-агрегационните свойства на тромбоцитите, реакцията на освобождаване на вътретромбоцитни вещества, броя и морфологичните характеристики на тромбоцитите и тромбопластиновата активност.

Лечението е симптоматично. Използват се аминокапронова киселина, АТФ, магнезиев сулфат и рибоксин. В случай на животозастрашаващо кървене, лекарството по избор е тромбоцитен концентрат (за да се избегне изосенсибилизация на пациента, донорът трябва да бъде избран според HLA системата). Ако кървенето не може да бъде спряно, се използва екстирпация на матката.