Заболявания, характеризиращи се с уретрит и цервицит

При пациенти с документиран уретрит, при които оцветяването по Грам не разкрива Грам-отрицателни вътреклетъчни организми, заболяването се класифицира като негонококов уретрит (НГУ). C. trachomatis е най-честият причинител на НГУ (в 23-55% от случаите); разпространението на този агент обаче варира в различните възрастови групи, като най-ниската честота се наблюдава при по-възрастните мъже. Делът на НГУ, причинен от хламидия, постепенно намалява. Усложненията на НГУ при мъже, заразени с C. trachomatis, включват епидидимит и синдром на Райтер. Хламидийната инфекция подлежи на обявяване, тъй като откриването ѝ изисква преглед и лечение на партньорите. Етиологията на повечето случаи на нехламидиален НГУ е неизвестна. Ureaplasma urealitycum и евентуално Mycoplasma genitalium се откриват в една трета от случаите. Не са показани специфични диагностични тестове за идентифициране на тези организми.

Trichomonas vaginalis и HSV понякога могат да причинят негонококов уретрит. Подходящи диагностични и лечебни методи се използват, когато конвенционалната терапия за негонококов уретрит е неефективна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Потвърден уретрит

Диагнозата уретрит се счита за потвърдена, ако е налице някой от следните признаци:

• мукопурулентен или гноен секрет;
• В Грам-оцветена натривка от уретрален секрет се определят повече от 5 левкоцита на зрително поле, когато се изследва с помощта на система за маслено-иммерсионна микроскопия. При диагностициране на уретрит, Грам-оцветената натривка е за предпочитане пред използването на бързи диагностични методи. Грам-оцветяването е високочувствителен и специфичен тест за потвърждаване на уретрит и идентифициране на гонококова инфекция. Ако при изследване на Грам-оцветена натривка се открият левкоцити и вътреклетъчни грам-отрицателни диплококи, тогава гонококовата инфекция се счита за потвърдена;
• положителен тест за левкоцитна естераза в първата проба от урина или микроскопско откриване на повече от 10 левкоцита при високо увеличение. Ако не се открие нито един от горните критерии, лечението трябва да се преустанови и пациентът трябва да бъде изследван за N. gonorrhoeae и C. trachomatis и да бъде проследен, ако се получат положителни резултати. Ако последващите тестове разкрият N. gonorrhoeae или C. trachomatis, трябва да се започне подходящо лечение. Сексуалните партньори на пациента също трябва да бъдат изследвани и лекувани.

Емпирично лечение на симптомите без потвърждение на диагнозата уретрит се препоръчва само при лица с висок предварителен риск от инфекция и ниска вероятност за последващо наблюдение, като например юноши с множество партньори. Когато се започне емпирично лечение, пациентът трябва да бъде лекуван за гонорея и хламидия. Партньорите на пациенти, получаващи емпирично лечение, трябва да бъдат насочени за оценка и лечение.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рецидивиращ и хроничен уретрит

Преди започване на антимикробно лечение, пациентът трябва да има обективни доказателства за уретрит. Няма ефективни схеми на лечение за пациенти с хронични симптоми или чести рецидиви след лечение. Пациентите с хроничен или рецидивиращ уретрит трябва да бъдат лекувани отново със същата схема, освен ако не са завършили лечението или не са били реинфектирани от нелекуван сексуален партньор. Във всички останали случаи са необходими мокра проба и интрауретрална тампонна култура за T. vaginalis. Урологичните прегледи обикновено не успяват да изолират причинителя. Ако пациентът е спазил първоначалната схема на лечение и може да се изключи реинфектиране, се препоръчва следната схема:

Лечение на мъже с уретрит

Уретритът, или възпаление на уретрата, причинено от инфекция, се характеризира с муко-гнойно или гнойно течение и парене по време на уриниране. Асимптоматичната инфекция е често срещана. Бактериалните патогени, за които е клинично документирано, че причиняват уретрит при мъжете, са N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Препоръчва се изследване за идентифициране на причинителя, тъй като и двете инфекции подлежат на обявяване и защото идентифицирането улеснява етиологичното лечение и улеснява идентифицирането на сексуални партньори. Ако диагностичните методи не са налични (напр. оцветяване по Грамши или микроскопия), трябва да се обмисли лечение и за двете инфекции. Допълнителните разходи за лечение на пациент с негонококов уретрит и за двете инфекции също трябва да подтикнат медицинския специалист да потърси специфични диагностични тестове. Новата ДНК диагностика може да изолира патогена в първата проба от урина и в някои случаи е по-чувствителна от традиционната култура.

Лечение на пациенти с негонококов уретрит

Всички пациенти с уретрит трябва да бъдат изследвани за гонококови и хламидийни инфекции. Изследването за хламидия е особено препоръчително, тъй като съществуват достатъчен брой високочувствителни и специфични диагностични методи, които могат да улеснят успешното лечение и идентифициране на партньорите.

Лечение на уретрит

Лечението трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата.

Режимът с еднократно приложение има важни предимства, като например по-удобен режим на прием на лекарствата и възможност за наблюдение на директния ефект от терапията. При използване на режими с многократно приложение, лекарствата трябва да се прилагат в клиника или лекарски кабинет. Лечението, използващо препоръчителните режими, води до симптоматично облекчаване и микробиологично излекуване на инфекцията.

Препоръчителни схеми

Азитромицин 1 g перорално, еднократна доза,

Или доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Алтернативни схеми

Еритромицин база 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 7 дни,

Или еритромицин етилсукцинат 800 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Или

Офлоксацин 300 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Ако се използва само еритромицин и пациентът не може да понесе предписаните високи дози еритромицин, може да се използва един от следните режими:

Еритромицин база 250 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 14 дни,

Или еритромицин етилсукцинат 400 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 14 дни.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Проследяване на всички пациенти с уретрит

Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се върнат за повторен преглед, ако клиничните симптоми не се подобрят или се появят отново след завършване на терапията. Само симптомите, без данни или лабораторно потвърждение за възпаление на уретрата, не са достатъчно основание за повторно лечение. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да се въздържат от полов акт до завършване на терапията.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Уведомление до партньорите

Пациентите трябва да доведат всички сексуални партньори, с които са имали сексуален контакт през последните 60 дни, за преглед и лечение. Етиологичната диагностика може да помогне за идентифицирането на партньорите. Поради това се препоръчва изследване за гонорея и хламидия.

Препоръчителен режим на лечение за рецидивиращ/персистиращ уретрит

Метронидазол 2 грама, перорално, в единична доза

Плюс

Еритромицин база 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 14 дни,

Или еритромицин етинилсукцинат 800 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Специални бележки

ХИВ инфекция

Гонококовият уретрит, хламидийният уретрит и негонококовият нехламидийен уретрит допринасят за HIV инфекцията. Пациентите с HIV инфекция и NGU трябва да се лекуват по същия начин, както пациентите без HIV инфекция.

Лечение на пациенти с мукопурулентен цервицит

Мукопурулентният цервицит (МГЦ) се характеризира с наличието на гноен или мукопурулентен секрет, видим в ендоцервикалния канал или върху тампон по време на ендоцервикален преглед. Някои експерти също така основават диагнозата на лесно цервикално кървене. Един от диагностичните критерии е повишен брой полиморфонуклеарни левкоцити в цервикална натривка, оцветена по Грам. Този критерий обаче не е стандартизиран, има ниска положителна прогностична стойност (ППС) и не се използва в някои клиники. Много жени са асимптоматични, въпреки че някои имат необичаен вагинален секрет и абнормно вагинално кървене (напр. след полов акт). Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis могат да бъдат засегнати, въпреки че в повечето случаи нито един от органите не може да бъде изолиран. В някои случаи мукопурулентният цервицит става хроничен въпреки многократните курсове на антимикробна терапия. Рецидив или повторна инфекция с C. trachomatis или N. gonorrhoea не обяснява хроничния ход. Други немикробиологични фактори, като възпаление в ектропиона, могат да играят роля в мукопурулентния цервицит. Пациентките с мукопурулентен цервицит трябва да бъдат изследвани за C. trachomatis и N. gonorrhoeae, като се използват най-чувствителните и специфични тестове. Мукопурулентният цервицит обаче не е точен предсказващ фактор за тези инфекции; повечето жени с C. trachomatis и N. gonorrhoeae нямат мукопурулентен цервицит.

Лечение

Необходимостта от лечение трябва да се определи въз основа на резултатите от чувствителни тестове за C. trachomatis и N. gonorrhoeae, като например тестове за амплификация на ДНК, освен ако има голяма вероятност за инфекция и с двата организма или е малко вероятно пациентът да се върне за лечение. Емпирично лечение на гонорея и хламидия трябва да се препоръча, ако

• В лечебните заведения в един и същ географски район данните за заболеваемостта се различават с повече от 15% и
• вероятността пациентът да се върне за лечение е малка.

Тактики за лечение на пациенти с персистиращ мукопурулентен цервицит, освен ако причината не е рецидив или реинфекция, не са разработени. В тези случаи допълнителното антимикробно лечение ще донесе малка полза.

Последващо наблюдение

Препоръчва се наблюдение на инфекциите, за които пациентът се лекува. Ако симптомите продължават, жените трябва да бъдат инструктирани да се върнат за повторен преглед и да се въздържат от полов акт, дори ако са завършили лечението.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Управление на сексуалните партньори

Лечението на сексуалните партньори на жени с мукопурулентен цервицит трябва да бъде съобразено с идентифицираните или предполагаемите полово предавани инфекции при тях. Сексуалните партньори трябва да бъдат уведомени, прегледани и лекувани за идентифицирани или предполагаеми полово предавани инфекции при пациентката.

Пациентите трябва да бъдат инструктирани да се въздържат от полов акт, докато и пациентът, и партньорът им не се излекуват. Тъй като тестването за излекуване обикновено не се препоръчва, пациентите трябва да се въздържат, докато терапията не приключи (т.е. 7 дни след прием на единична доза лекарство или след завършване на 7-дневен курс на лечение).

Специални бележки

ХИВ инфекция

Лицата с ХИВ инфекция и СГК трябва да получават същото лечение като пациентите без ХИВ инфекция.