Артроскопия на рамото

Рамочният комплекс е най-подвижният от ставите на човешкото тяло. Състои се от пет стави: две физиологични (или фалшиви) и три анатомични.

Физиологичните стави са под-рамото и скапуларно-стерната, анатомичната - стерноклавикуларна, акромиоклавикулярна и рамо-плешка. За нормалното функциониране на раменния комплекс е необходимо прецизно, координирано и синхронно взаимодействие на тези стави.

Какво причинява нестабилност на раменната става?

В медицинската литература е натрупано голямо количество информация, свързана с причините и механизмите на пост-травматичната, повтаряща се раменна дислокация, но много автори се различават в оценката на тяхната роля и място в комплексната верига от остра травматична дислокация на рамото до неговата повтаряща се нестабилност. Сред местните автори гледната точка на Ю.М. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Ахметзянова (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): те смятат, че основният фактор в патогенезата на това заболяване е мускулен дисбаланс в резултат на първично травматично изтласкване, което не е податливо на консервативни методи на лечение. Наред с това, определено значение се придава на промените в параартикуларните тъкани, опънатата капсула с раменно-лопатковите връзки. Това е първата формация по пътя на изкълчената глава на рамото, появата на дислокацията зависи от неговата сила и способност да устои на натиска на главата. Хрущялната устна (прикрепена към ръба на ставния процес на лопатката) има определена стойност в стабилизиращата система на раменната става, която според Bankart играе ролята на издънка, която създава "вакуумен ефект" между главата на рамото и ставния процес на лопатката (този ефект значително улеснява въртенето на раменната глава в целия диапазон на движение в ставата). Увреждане на ставното устие води до хоризонтална нестабилност на раменната става. Сред местните ортопеди имаше мнение за второстепенната роля на това увреждане в патогенезата на обичайното разместване на раменете. DI Circassian-Zade et al. (1992) първият от местните автори отбелязва един много важен факт: основната причина за развитието на обичайната изкълчване на рамото и следоперативните рецидиви е нестабилността на раменната става, поради недостатъчност на рамо-лигаментния апарат на раменната става. Нестабилността на раменната става, като правило, е резултат от увреждане на няколко различни елемента на върхово-лигаментния апарат на раменната става, всяка от които има определена стабилизираща функция. Очевидно е, че при такива пациенти е невъзможно да се възстанови загубената стабилност на раменната става чрез методи, които не отчитат ролята на всеки повреден елемент.

Досега теорията за нестабилността на раменната става, предложена от JPJon, Scott Lephart (1995), е най-модерната и научно обоснована теория. Нека се спрем на него по-подробно.

По този начин капсуло-лигаментните структури могат значително да повлияят на стабилността чрез осигуряване на аферентна обратна връзка - рефлекторното свиване на мускулите на ротаторния маншон и бицепсите на рамото в отговор на прекомерното въртене и транслационните движения на главата на рамото. Увреждането на тези структури води до значителен дефицит в механизма на аферентна обратна връзка, както при остра травматична травма, така и при постепенно развитие на рецидивираща нестабилност на рамото поради кумулативно увреждане на капсулно-лигаментните структури. Хирургичното възстановяване на нормалната анатомия на нестабилните стави води до възстановяване на проприоцептивната чувствителност.

Механизмът на увреждане, честотата на нестабилност на раменната става

Възможно е изкълчване на всяко здраво рамо, ако нараняване е доста силно. Въпреки това, при някои пациенти нестабилността на раменната става може да възникне спонтанно, без значителни наранявания поради прекомерния размер на капсулата или други вродени аномалии.

Многобройни данни, анализиращи обстоятелствата, при които има травматична нестабилност на раменната става, показват, че изместването на главата на рамото се осъществява при определено положение на горния крайник. Разбира се, рамото може да се разгърне под въздействието на директно нараняване, насочено към проксималното рамо, но непряка, непряка сила е най-честата причина за преден травматичен сублуксация или дислокация. Предната нестабилност се появява, когато рамото се отстранява над хоризонталното ниво, по време на комбинирането на силите на отвличане, удължаване и външно въртене и супинация. Нестабилността може да възникне и в резултат на много силни мускулни контракции или конвулсивни припадъци.

Най-честата причина за остра травматична нестабилност на рамото е падане с акцент върху ръката. В момента на въздействието на дланта на земята се осъществява контакт на горната външна част на главата на рамото с предния край на ставния процес на лопатката. В точката на допир между горните зони се появява своеобразен лост с опорна точка, дългото рамо на лоста е разположено отдалечено от тази точка, а проксималната част на главата на рамото става къса ръка. Съотношението на дължините на тези оръжия е 01:20, в резултат на края на късото рамо развива налягане на околната тъкан на няколко стотици килограма и костната тъкан е разрушена със сила от 300 кг / см ². Това е най-типичният механизъм за поява на раменни дислокации, въпреки че са възможни различни отклонения. Характерно следствие от такъв механизъм на нараняване е голямото разрушаване на околните тъкани. При такъв лостов механизъм, тъй като главата на рамото се отдалечава от центъра на ставния процес на лопатката, тежестта на увреждането се увеличава, поради което по-ниските изкълчвания са по-често придружени от фрактури на костите, увреждане на кръвоносните съдове и нервите.

Най-голяма честота сред нестабилността на раменната става пада върху предната нестабилност: според различни автори, тя е 75-98%.

Задната травматична дислокация на рамото е най-редък тип нестабилност на раменната става: среща се в 2% от случаите. Като правило, това е резултат от тежка пряка травма, автомобилна катастрофа, хирургична намеса, лечение с електрошок. При този вид нестабилност, главата на рамото се измества субакролиално зад ставния процес на лопатката и много често се появява впечатляваща фрактура на задната му част. С такава нестабилност диагностичните грешки са най-чести. Според материалите на Cyto тях. NN Priorov, всички грешки се дължат на факта, че не са извършили рентгеново изследване в аксиална проекция.

Вертикалната нестабилност на раменната става беше описана за първи път през 1859 г. От М. Meddeldorph под формата на по-ниска дислокация. В чистата си форма това е много рядка посока на нестабилност. Това причинява тежки увреждания на меките тъкани, фрактури в проксималното рамо и долния край на ставния процес на лопатката.

Горната дислокация, според М. Вирт, е регистрирана в литературата през 1834 г., а също и 12 описани случая. В съвременната литература не се споменава нищо за този тип травматична дислокация: има съобщения за изолирани наблюдения. Обичайната причина за възникването на такива щети е крайната сила, насочена напред и нагоре и действаща върху изтеглената ръка. При това изместване се появяват фрактури на акромионите, акромиоклавикуларната става, голямата тубуроза. Настъпват екстремни увреждания на меките тъкани с капсулата на ставите, ротаторния маншон, обграждащите мускули. Обикновено са налице невро-васкуларни усложнения.

Травматична остра и рецидивираща нестабилност на раменната става между възрастта на пациентите от 20 до 30 години в 55-78% от случаите се среща по време на спорт.

Травматична нестабилност на раменната става

Първото и подробно описание на травматичната нестабилност на рамото-рамо се отнася до 460 г. Пр. Хр. Тя принадлежи на Хипократ. Най-напред той описа анатомията на раменната става, видовете на неговото разместване и първата хирургична операция, която самият той е разработил, за да намали „широкото пространство, в което е изместена главата на рамото“. През следващите векове бяха публикувани по-точни описания на травматичната патология на изкълчване на раменната става, но въпросът за „главната лезия” все още остава предмет на спорове.

Отдавна е идентифициран травматичен дефект, който се появява в задната външна част на главата на рамото в резултат на контакт с предния край на ставния процес на лопатката по време на дислокация.

През 1940 г. Хил и Сакс публикуват много ясен и конкретен преглед, давайки информация за патологичната анатомия на главата на раменната глава с разсейване на раменете. Същността на тяхното послание е следната.

• Впечатление фрактура на главата на рамото се случва с повечето отклонения на рамото.
• Колкото по-дълго остава главата на раменната кост, толкова по-голям е дефектът.
• Тези впечатляващи фрактури обикновено са по-големи с предно изместване, отколкото с предни изкълчвания.
• Дефектът на главата на рамото обикновено е по-голям и по-голям с повтарящи се предни изкълчвания на рамото.

През последното десетилетие много автори са идентифицирали това увреждане артроскопски в 82-96% от случаите на голям клиничен материал.

Освен това, възможностите на артроскопичната хирургия дават възможност значително да се задълбочи морфологичното разбиране на увреждането на Bankart. Благодарение на работата на R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), е създадена класификация на различни варианти на тези щети. Увреждане на капсулно-лигаментния комплекс на раменната става с повтаряща се раменна дислокация се разделя на пет типа.

• Класически увреждания Bankart - хрущялната устна се отделя от предния край на ставния процес на лопатката, заедно с капсулата и раменно-раменните връзки.
• Непълното увреждане на Bankart - хрущялната устна и капсулата на раменната става не са напълно откъснати от ставния процес на лопатката.
• Капсулата е отрязана от врата на лопатката, хрущялната устна е отрязана и изолирана. В този случай капсулата става явно излишна, долната раменно-раменна връзка е прекалено разтегната и изместена надолу. В предния край на ставния процес на лопатката, в положение 2–4 часа, се определя костната и хрущялна лезия, причинена от травматичното въздействие на задната външна част на главата на рамото при първата дислокация. Това е типично, най-често нараняване с повтаряща се предна част на рамото дислокация.
• Счупване на предния нискокостен ръб на ставния процес на лопатката, долната част на рамо-рамото лигамент е изместен надолу, капсулата е опъната, хрущялната устна може да отсъства в положение 2-6 часа.
• Лабрална дегенерация с преден капсулен излишък. В тези случаи, лезията е трудно да се разпознае поради цикатрична дегенерация на хрущялната устна и комплекс от раменно-раменните връзки.

Обучение

Предоперативната подготовка е типична за ортопедичен пациент и не се отличава със специфичност. Операцията се извършва под обща ендотрахеална анестезия. След сравнително изследване, под анестезия, двете раменни стави на пациента се поставят на операционната маса на здрава страна, оперираният крайник се фиксира в спряно състояние с олово от 30 ° и предно отклонение от 15 °, при вътрешно въртене, с 5 кг натоварване на оста на крайника. Artreks ".

Артроскопска стабилизация на раменната става

От произведенията на Пертес и Банкарт е известно за значението на комплекса от раменно-раменни връзки и хрущялната устна при стабилното функциониране на раменната става. В много голям процент от случаите (повече от 90%) при хирургичното лечение на травматична раменна дислокация много автори установяват, че тези връзки и хрущялната устна са отделени от предния нисък край на ставния процес на лопатката. Долната долна част на рамо-рамото функционира като първичен статичен стоп, предотвратявайки движението на главата на рамото отпред по време на отвличането на рамото. Освен това хрущялната устна като анатомична формация допринася за образуването на 25-50% от цялата вдлъбнатина на относително плоска скапуларна кухина. Неповредената хрущялна устна функционира като ръба на чаша с издънка, създавайки вакуумен ефект в натовареното рамо, което помага на мускулите на въртящия се маншон да центрират главата на рамото в ставната ямка на лопатката с активна амплитуда на движенията. След травматично изтласкване на рамото, функциите на раменно-раменните връзки и хрущялната устна се губят, главно поради загубата на анатомичната им връзка с лопатката.

Кръвоснабдяването на хрущялната устна се извършва, от една страна, за сметка на периоста, от друга страна, за сметка на капсулата на ставата. След травматично отделяне на хрущялната устна, лечебният процес може да започне само за сметка на околните меки тъкани. Фибробластичното лечение в тези случаи е изложено на риск. Поради тези причини, реконструктивните мерки, свързани с увреждане на тези анатомични структури, трябва първо да бъдат насочени към тяхното фиксиране към ставния процес на скапулата възможно най-рано.

В основата на хирургичната техника на артроскопското лечение на нестабилността на раменната става е даден методът, описан от Morgan и Bodenstab, за възстановяване на увреждането на Bankart. За операцията бяха използвани артроскопичните комплекти на фирмите Storz и Stryker с хирургическите инструменти на фирмата Artrex.

След обработка на оперативното поле и прилагане на маркер върху кожата на ориентирите на раменната става, от задния достъп в посока към медиалната част на върха на колакоидния процес на лопатката, раменната става се пробожда със спринцовка с игла за пункция. В същото време иглата, удряща раменната става, се усеща под формата на лек "натопи", след което синовиалната течност започва да тече от иглата. След това 50-60 ml физиологичен разтвор за кухината му се инжектира в кухината на ставата. След това се прави разрез на кожата с дължина 0,5 cm в проекцията на задния достъп, който чрез тъп троакар, повтаряйки посоката на иглата за пункция, се поставя в артроскоп, а троакарът се заменя с оптичен артроскоп с видеокамера. Чрез предния достъп, разположен между горната част на колакоидния процес и главата на раменната кост, се поставя пластмасова канюла в съединението по протежение на направляващия канал, за да се отцеди течността от съединението. Чрез тази канюла се поставят необходимите артроскопски инструменти в ставата, след което се извършва диагностична артроскопия на раменната става чрез стандартен 30-градусов артроскоп с диаметър 4 mm.

Потокът от течност в ставата се осъществява през корпуса на артроскопа с помощта на механична помпа (за поддържане на постоянно налягане на физиологичния разтвор в съединението). Опитът показва, че използването на механична помпа е безопасно и помага на хирурга постоянно да следи за възможното кървене от тъканите. След Bankard увреждането се диагностицира визуално (разкъсване на предно-долната част на хрущялната устна от средните и долните мускулно-капсулни връзки и капсулата на раменната става от ставния процес на лопатката, понякога с костен фрагмент), степента на подвижност и дълбочината на отделянето на меките тъкани от лопатката и \ t шията.

Когато отделянето на хрущялната устна е малко, то трябва да се увеличи с помощта на специален дръжка.

След това през пластмасовата канюла се инжектира електро-ротационен бор в ставата за лечение на костната повърхност (артрошувър), с помощта на която целият водещ ръб на ставния процес на лопатката се обработва до кървяща костна рана.

Този етап е много важен, тъй като създава условия за фибробластично заздравяване между увреждането на Bankart и ставния процес на лопатката. Особено искам да обърна внимание на еднакво равномерно третиране на повърхността на костите, така че да не се увреди стативния хрущял и да не се наруши сферичната повърхност на ставния процес на лопатката. Когато се получи кървене от кост, дълбочината на третиране се счита за достатъчна.

Откъснатият рамо-плечен комплекс (долната част на рамо-рамото лигамент + хрущялна устна) е прихванат със специален водач на скобата, изместен към анатомичния участък на прикрепване към ставния процес на лопатката и задържан в това положение.

Следващият много важен етап е налагането на трансгленоидни конци. Игла с ухо (30 см дължина, 2 мм в диаметър) се инжектира през стягащата глава, хрущялната устна се пробива, целият комплекс се измества до максимум (краниално) с 5-10 мм. Това е много важен момент във физиологичното напрежение на долната част на рамото-рамото и неговото фиксиране в анатомичния участък на прикрепване към предния край на ставния процес на лопатката. В същото време иглата трябва да върви на 2-3 мм под ръба на ставния процес, през шийката на лопатката под ъгъл от 30 ° и 10-15 ° медиален спрямо равнината на глиноида. Иглите се извършват с помощта на бормашина, острият край на иглите излиза през задната повърхност на шията на лопатката и под мускула на апостола под кожата. Срез скалпел се прави разрез с дължина 1 cm, в който се вмъква острия край на спиците. Мястото на излизане на спиците върху повърхността на лопатката е предварително определено с помощта на стереоскопична дъга, която е фиксирана на основата на водача на скобата, като по този начин се избягва случайно увреждане на над-лопатковия нерв (n. Suprascapularis). В иглата на иглата се вмъква монофилна нишка "полидиоксанон" No. 1, която отстранява иглата на острия край, през нишката на меката тъкан и шийката на лопатката. Втората игла се извършва по подобен начин на 1 см над (краниална) първо, свободният край на първата нишка се завързва в ухото му, втората нишка се привързва към нея. С преминаването през лопатката, нишките се въвеждат в разрез на кожата на 1 см над първия. Краищата на първата нишка са обвързани заедно под фасцията на подложката при отстраняване на сцеплението от крайника и ръката дават положението на призрак и вътрешно въртене.

Поставени са общо 3-4 такива шева, подредени последователно отдолу нагоре. Шевовете надеждно фиксират хрущялната устна върху ставния процес на лопатката в анатомична позиция. В този случай реконструираният комплекс от раменно-раменни връзки и хрущялната устна трябва да изглеждат като опъната структура, а устната трябва да бъде разположена над предния край на ставния процес на лопатката, равномерно по целия периметър.

Кожните рани са зашити и асептични. Краят е фиксиран във вътрешната ротация в гумата за обездвижване.

По този начин основният оперативен принцип на артроскопичния шев в Bankcard при първична или рецидивираща пост-травматична нестабилност на раменната става е анатомично обоснована повторна фиксация на гленоидния лоб с лигазния комплекс. Glenohumerale до предния край на ставния процес на лопатката. След артроскопска повторна фиксация, хрущялната устна може отново да функционира като място на прикрепване на тези връзки и като запечатващ пръстен между ставния процес на лопатката и главата на раменната кост, като осигурява ефект на засмукване поради отрицателното налягане в това пространство върху целия диапазон от движения в раменната става.

[1], [2], [3]