Артроскопия на лакътя

Напоследък артроскопията на лакътната става е широко разпространена и въведена в клиничната практика. Освен чисто диагностични цели (ревизия на вътреставните структури, биопсия на синовиалната мембрана и ставния хрущял), се извършват различни хирургични манипулации: отстраняване на вътреставни тела, саниране на огнища на хондромалация, артролиза и др.

[ 1 ], [ 2 ]

Методология за извършване на артроскопия на лакътя

Първо, лакътната става се маркира с флексия до 90°: маркират се страничните и медиалните епикондили на раменната кост, главата на лъчевата кост и всички използвани артроскопски подходи.

Позиция на пациента

Супинационно положение. Пациентът е позициониран по гръб, ръката е отведена в раменната става до 90°. Дисталната част на предмишницата и китката са фиксирани по такъв начин, че при необходимост може да се извърши тракция чрез специално окачващо устройство с блок и противотежест, прикрепено към операционната маса. В този случай флексията в лакътната става се поддържа под ъгъл от около 90°.

Пронационно положение. Пациентът е в легнало положение. Ръката, която се изследва, виси свободно над ръба на операционната маса. В този вариант не е необходима система за окачване, рамото е отведено до 90°, а лакътната става спонтанно заема ъгъл на флексия от 90°. Под раменната става и горната трета на рамото се поставя къса опора с валяк.

Пневматичен турникет се прилага върху горната трета на рамото. Максималното налягане е 250 mm Hg.

На първия етап кухината на лакътната става се запълва максимално с физиологичен разтвор, което позволява нервните и съдовите структури да бъдат изместени напред и елиминира възможността за тяхното увреждане. Запълването на ставата се извършва чрез директен страничен достъп, при който е инсталирана постоянна изходна канюла. Топографски този достъп се намира в центъра на т.нар. триъгълник на Смит, образуван от средата на главата на радиуса, върха на олекранона и страничния епикондил на раменната кост. Иглата се вкарва перпендикулярно на повърхността на кожата през мускулите и ставната капсула. Обикновено обемът на ставната кухина е 15-25 мл. Признак, че ставата е максимално запълнена, е изтичането на течност от иглата под налягане. Препоръчителното налягане в ставната кухина е до 30 мм живачен стълб. При по-високо налягане може да възникне преразтягане на лъчевия нерв, както и преразтягане на капсулата.

При артроскопията на лакътя най-често се използват три основни подхода: антеролатерален, антеромедиален и постеролатерален. Други подходи се считат за допълнителни и се използват при необходимост. „Сляпата манипулация“ с инструменти в ставната кухина е неприемлива: това може да доведе до увреждане на съдово-нервния сноп и/или ставния хрущял дори при максимално запълване на ставната кухина.

Диагностичната артроскопия на лакътната става започва с предния отдел. Това се дължи на факта, че максималното разширяване на ставната кухина е възможно само при условие на запазване на стегнатостта на ставната капсула, а при извършване на заден подход това условие вече не е изпълнено - съответно няма максимално пълнене и движение на невроваскуларните структури напред.

Антеролатерален достъп. Според JR Andrews (1985), този достъп е разположен на 3 см дистално и 1 см пред латералния епикондил. В този случай, когато е поставен, троакарът преминава вентрално към главата на радиуса през късия радиален екстензор на карпи, само на 1 см от разположения отпред радиален нерв. WG Carson (1991) определя точката за този достъп като 3 см дистално и 2 см пред латералния епикондил, като по този начин се доближава още повече до радиалния нерв. В експеримент върху трупни проби, ние разработихме това, което смятаме за оптимална точка за този достъп: тя е разположена на 1 см дистално и 1 см пред латералния епикондил. Прави се кожен разрез с дължина 0,5 см в надлъжна посока. Артроскопската обвивка с тъп троакар се поставя стриктно по посока на венечния израстък. Траекторията преминава право, пред главата на радиуса, през късия радиален екстензор и на 1 см от радиалния нерв. Артроскопът се въвежда с пронация на предмишницата, което намалява риска от увреждане на дълбокия клон на радиалния нерв.

Първо се изследва медиалната част на ставната капсула.

В някои случаи може да се наблюдава набръчкване и образуване на белези на медиалната част на ставната капсула. При хипертрофия на синовиалните въси, която затруднява изследването на ставата, се извършва бръснене на синовиалната мембрана.

След това артроскопът се премества от медиалната към средната и след това към страничната част на ставата. Последователно се изследват хумералният трохлея, венечният израстък, главата на хумералния кондил и главата на радиуса. При изследването на тези структури се обръща внимание на състоянието на хрущялната обвивка, наличието на огнища на хондромалация, тяхното разпространение, дълбочината на лезията на хрущялната пластинка, наличието на остеофити на венечния израстък, неговата деформация и съответствие с хумералния трохлея по време на флексия и екстензия. Главата на хумералния кондил се изследва отпред, главата на радиуса - по време на ротационни движения на предмишницата, което позволява да се изследват приблизително три четвърти от повърхността му.

Следващата стъпка е да се определи антеромедиалният достъп, разположен на 2 см дистално и 2 см пред медиалния епикондил. Траекторията на троакара в този случай преминава много близо до главния съдово-нервен сноп. Проучванията на Lynch et al. (1996), както и нашите наблюдения, показват, че когато ставата не е запълнена с физиологичен разтвор, артроскопът преминава само на 6 мм от медианния нерв и близката брахиална артерия, чиято бифуркация е приблизително на нивото на шийката на лъчевата кост. Когато ставата е запълнена, главният съдово-нервен сноп се измества с 8-10 мм напред. Освен това, при преминаване на троакара е необходимо ръката на пациента да се изправи на 110-120°. Това се дължи на факта, че има т. нар. подвижен лакътен нерв, който при сгъване на лакътната става може да се премести към медиалния кондил на раменната кост и съответно може да се озове в зоната на преминаване на троакара или други артроскопски инструменти. Този достъп се счита за инструментален.

Съществува и втори метод за установяване на антеромедиален достъп. В този случай артроскопът, въведен през антеролатералния достъп, се придвижва в долната медиална част на ставата. След това артроскопът се заменя с дълъг троакар, който се опира на медиалната стена на ставата, и се прави разрез на кожата отвън в областта на изпъкналия край на троакара. Според нас вторият метод има предимства, тъй като няма риск от увреждане на ставния хрущял при поставяне на троакара. Освен това, избраната точка в ставната кухина под визуален контрол е максимално отдалечена от предната повърхност на ставата и следователно от съдово-нервния сноп.

По време на артроскопия е възможна инверсия, т.е. пренареждане на артроскопа и инструментите, тъй като от антеромедиалния достъп се постига най-добра визуализация на синовиалната мембрана на страничната част на ставата, главата на раменния кондил и главата на лъчевата кост.

Основен диагностичен подход за задната част на ставата се счита за постеролатералния достъп, локализиран на 3 см проксимално от върха на олекранона, непосредствено зад страничния ръб на сухожилието на трицепса. През зоната на достъп преминават клоновете на задния кожен нерв на предмишницата и страничния кожен нерв на ръката. За да се предотврати тяхното увреждане, е необходимо да се изключи използването на остър троакар при извършване на достъпа.

Вторият метод за установяване на постеролатералния достъп е по ставното пространство между директния заден и средно-латералния достъп. В този случай артроскопът преминава в олекранона отдолу нагоре, което има своите предимства за прегледа. Инструменталният достъп тогава ще бъде директният заден. Постеролатералният достъп позволява визуализация на олекранона, върха на олекранона и постеролатералната страна на раменно-улнарната става. По време на прегледа е необходимо да се извършват флексионно-екстензионни движения в ставата, което позволява по-пълно изследване на тази област.

Директният заден достъп е точно латерално на средната линия през олекранона. Троакарът се прекарва директно през сухожилието на трицепса към центъра на ямката на олекранона. Този подход се използва за въвеждане на артроскопа, докато инструментите се прекарват през постеролатералния достъп.

След извършване на артроскопия се налагат конци върху кожните рани. Показано е обездвижване на крайника - върху слингова превръзка. На следващия ден започват активни движения в лакътната става.

Противопоказания за артроскопия на лакътя

Противопоказания за артроскопия са в следните случаи:

• наличие на обща и локална инфекция;
• деформираща артроза от III - IV степен със значително стесняване на ставното пространство и деформация на ставните краища;
• тежки контрактури на лакътната става с намаляване на обема на ставната кухина.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Грешки и усложнения по време на артроскопия на лакътя

Според литературата, най-сериозните усложнения по време на артроскопия на лакътя са невроваскуларните. GJ Linch et al. (1986) съобщават за резултатите от 21 артроскопии на лакътя. Един пациент е имал краткотрайна пареза на лъчевия нерв, свързана, според автора, с преразтягане на ставната кухина, друг е имал краткотрайна пареза на медианния нерв, причинена от действието на локален анестетик, и е образувал се невром на медиалния кожен нерв на предмишницата. JR Andrews и WG Carson (1985) също съобщават за временна пареза на медианния нерв. При резки и груби манипулации с артроскопски инструменти в ставната кухина е възможно увреждане на ставния хрущял.

В заключение, трябва да се отбележи, че артроскопията на лакътната става е обещаващ метод за изследване и лечение. Ниската травматичност, максималната диагностична стойност, както и възможността за комбиниране на артроскопия с отворени хирургични интервенции, позволяват значително повишаване на ефективността на лечението на много сложна вътреставна патология на лакътната става.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]