Артроскопия на лакътната става

Наскоро артроскопията на лакътната става стана широко разпространена и въведена в клиничната практика. В допълнение към чисто диагностични цели (инспекция вътреставни структури биопсия на синовиума и ставния хрущял), работят различни оперативно манипулация: премахване на вътрешните органи, санитарни Chondromalacia лезии и др arthrolysis

[1], [2], [3]

Метод на артроскопията на лакътната става

Предварително маркиране се извършва на лакътната става, когато се наведе до 90 °: направи оформлението на страничната и междинен epicondyle на раменната кост, главата на радиуса и всички използвани подходи артроскопски.

Позиция на пациента

Положението в легнало положение. Положението на пациента е на гърба, рамото в рамото е изтеглено до 90 °. Дисталната предмишница и ръката са фиксирани по такъв начин, че ако е необходимо, е възможно да се издърпа чрез специален окачващ механизъм, прикрепен към операционната маса, с блок и противотежест. В същото време огъването в лакътната става се поддържа под ъгъл от около 90 °.

Название за проституция. Позицията на пациента е на стомаха. Изпитателното рамо свободно виси от ръба на операционната маса. В тази версия не е необходима система за окачване, рамото е изтеглено до 90 °, ъгълът на огъване 90 ° е спонтанно зададен в лакътната става. Под рамото и горната третина на рамото е поставена къса стойка с ролка.

В горната третина на рамото се прилага пневматичен турникет. Максималното налягане е 250 mm Hg.

На първия етап се извършва максимално пълнене на кухината на лакътната става с физиологичен разтвор, което позволява да се измести нервната и съдовата структура на предната част и изключва възможността за тяхното увреждане. Пълненето на ставата се осъществява чрез директен страничен достъп, в който е монтирана постоянна канюла за изтичане. Топографски, този достъп се намира в центъра на така наречения триъгълник Смит, образуван от средата на главата на радиуса, върха на лакътя и страничния епикондул на рамото. Иглата се поставя перпендикулярно на повърхността на кожата през мускулите и ставната капсула. Обикновено обемът на ставната кухина е 15-25 ml. Индикацията, че връзката е максимално запълнена, е потокът от течност от иглата под налягане. Препоръчваното налягане в свързващата кухина е до 30 mm Hg. При по-високо налягане, капсулите и свръхрастежът на радиалния нерв могат да възникнат заедно с преизрастването.

Най-често, при артроскопия на лактите, се използват три основни достъпа: антеролатерални, антеролатерални и постеролатерални. Останалите достъпности се считат за допълнителни и се използват според нуждите. Неприемливо е да се "сляпо манипулират" инструментите в общата кухина: това може да доведе до увреждане на невроваскуларния пакет и / или ставния хрущял дори при максимално запълване на ставната кухина.

Диагностичната артроскопия на лакътната става започва от предната част. Това се дължи на факта, че максимално разширение на ставната кухина е възможно само при условие за запазване на херметичността на ставната капсула, и когато подход задната, това условие не е изпълнено - съответно, не е максимално пълнене и преместване невроваскуларните структури приоритетно.

Антеролатерален достъп. Според JR Andrews (1985), този достъп се намира на 3 cm дистално и 1 cm в предната част на страничния епикондул. В този случай, когато се въведе, трокарът преминава вентрално към радиалната глава през един къс радиус разширител на ръката, само на 1 см от радиалния нерв, разположен на предната част. WG Carson (1991) дефинира точката за този достъп 3 cm дистално и 2 cm пред страничния епикондул, което води до още по-близо до радиалния нерв. В експеримента за трудовите наркотици ние разработихме оптималното, по наше мнение, точка за този достъп: той се намира на 1 cm дистално и 1 cm пред страничния епикондул. В надлъжна посока се прави разреза на кожата от 0,5 см. Обвивката на артроскопа с тъп троакар се вмъква стриктно в посоката на короноидния процес. Траекторията се движи направо пред радиалната глава, през къс радиус на разширителя и на 1 см от радиалния нерв. Артроскопът се инжектира с удавяне на предмишницата, което намалява риска от увреждане на дълбокия клон на радиалния нерв.

Първо, проверете медиалната част на ставната капсула.

В някои случаи може да се отбележи набръчкване и белези от медиалната част на ставната капсула. С хипертрофия на синовиални вили, което затруднява изследването на ставата, сибиалната мембрана се обръсва.

Тогава артроскоп се премества от медиалния до средата, а след това в страничната съвместен отдел. Постоянно се запознаят единица раменна кост, короноидеус, condylar golovochku рамото и радиус на главата. На изследване на тези структури се обърне внимание на състоянието на капака на хрущял, присъствието на Chondromalacia огнища на разпространението им, дълбочина на разрушаване на хрущяла плочи, присъствието на остеофити короноидеус, неговата деформация и съответния блок на раменната кост в флексия и разширение. Golovochku кондила рамо инспектира отпред, главата на радиуса - с въртящи движения на предмишницата, което дава възможност да се запознаят около три четвърти от нейната повърхност.

На следващия етап се определя предният медиен подход, разположен на 2 cm дистално и 2 cm пред медиалния епикондул. Пътят на троакара е много близо до главния съдов нерв. Изследване Lynch et al. (1996), както и нашите наблюдения показват, че когато не пълни с физиологичен разтвор артроскоп съвместно простира само 6 mm от средната нерв и съседния брахиалната артерия, разделяне на пространството, което се намира приблизително на нивото на гърлото на радиуса. Когато ставата се запълни, основният съдов нерв се сгъва напред 8-10 mm. Освен това, при преминаване на трокар, е необходимо да се разгъне ръката на пациента до 110-120 °. Това се дължи на факта, че са така наречените мобилни лакътния нерв, който в флексия на лакътната става може да бъде преместен на вътрешния кондил на раменна, и съответно може да бъде в зоната на преминаване на троакара или други артроскопски инструменти. Този достъп се счита за инструментален.

Има и втори начин за поставяне на антеромедиален достъп. В този артроскоп, въведен чрез антеролатералния достъп, се придвижва към долната медиална връзка. След това артроскопът се замества от дълъг троакар, който лежи върху средната стена на ставата, а отстрани се прави разрез в областта на изпъкналия край на троакара. По наше мнение, вторият метод има предимства, тъй като няма риск от увреждане на ставния хрущял при въвеждането на троакара. В допълнение, точката, избрана в ставната кухина под контрола на зрението, е максимално отстранена от предната повърхност на ставата и следователно от невроваскуларния пакет.

По време на артроскопията е възможна инверсия, т.е. Пермутация на артроскоп и инструменти, както и най-добрата визуализация на синовиалната мембрана на страничната съвместно отдел golovochki рамо кондила и радиалната главата е от антеромедиалната достъп.

Основната диагностичен достъп до задната част на съвместен отдел се счита задния-латерална подход, който е локализиран в 3 cm проксималната към върха на бурсата на олекранона, точно зад страничната граница на сухожилие м. Трицепс. В зоната за достъп преминават клоните на задния кожен нерв на предмишницата и страничния кожен нерв на рамото. За да се предотврати тяхното увреждане, е необходимо да се изключи използването на остър троакар при осъществяване на достъп.

Вторият начин за монтиране на посттераларния достъп е по протежение на ставната фуга между задния заден и средния страничен достъп. В този случай артроскопът преминава в ямата на лактите отдолу нагоре, което има своите предимства за прегледа. Инструменталният достъп ще бъде прав гръб. Чрез постеролатералния подход можем да визуализираме вдлъбнатината на улнарния процес, върха на улнарния процес, посттераларната страна на хумарусната артикулация. При изследването е необходимо да се извършат движения на огъване и разширение в ставата, което позволява по-пълно изследване на тази зона.

Директният заден достъп е леко страничен спрямо средната линия, преминаваща през улнарния процес. Троакарът се пренася директно през сухожилието на трицепсния мускул към центъра на унната кост. Този достъп се използва за инсталиране на артроскопа, докато инструментите се пренасят през посттераларния достъп.

След артроскопията, шевовете се прилагат върху рани на кожата. Имобилизирането на крайниците е показано върху превръзка за бинтове. На следващия ден започват активни движения в лактите.

Противопоказания за артроскопия на лакътната става

Противопоказания за артроскопия в следните случаи:

• наличие на обща и локална инфекция;
• деформиране на артроза с III - IV степен със значително стесняване на фугата и деформация на ставните крайници;
• Тежки контузи на лакътната става с намаляване на обема на ставната кухина.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Грешки и усложнения при артроскопия на лактите

Според литературата, най-сериозни усложнения по време на артроскопия на лакътната става са невроваскуларните. GJ Linch et al. (1986) съобщават резултатите от 21 артроскопия на лакътната става. Един пациент е белязана кратко пареза на радиалната нерв свързани, според автора, с претоварване на ставната кухина, а другият - краткосрочно пареза на нерв, причинено от действието на локален анестетик, и формира неврома на медиалната кожен нерв на предмишницата. JR Andrews и WG Carson (1985) също съобщават за временна пареза на средния нерв. С остри и грубо боравене артроскопски инструменти в ставната кухина може да повреди ставния хрущял.

В заключение, трябва да се отбележи, че артроскопията на лакътната става е обещаващ метод за изследване и лечение. Ниско въздействие, максимална диагностична стойност, както и възможността за комбиниране на артроскопия с отворена операция позволява значително подобряване на ефективността на лечение е много сложна вътреставно патология на лакътната става.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]