Артроскопия на ставата на китката

Китковата става е комплекс от стави, които свързват ръката с предмишницата. Китковата става включва радиокарпална, дистална радиоулнарна, карпална, интерметакарпална, карпометакарпална и интеркарпална става. Китковата става е с малки размери и е образувана от 8 карпални кости, лъчевата и лакътната кости, и триъгълен фибро-хрущялен комплекс (хрущялен ставен диск).

Травмите на китковите стави са разнообразни и могат да възникнат от травматични, инфекциозно-възпалителни, дегенеративни и вродени причини. Сред всички мускулно-скелетни травми, травмите и заболяванията на китковите стави представляват от 4 до 6%.

Сложността на анатомичната структура, разнообразието от движения и високите функционални изисквания, поставени пред киткова става, налагат най-прецизното и внимателно извършване на хирургически манипулации върху киткова става при нейното увреждане. В тази връзка артроскопската хирургия придобива все по-голямо значение.

Артроскопията позволява директна визуализация на всички вътреставни структури на киткова става: ставни повърхности, синовиална мембрана, връзки на костите на китката и др.

При остри травми на капсулно-лигаментния апарат, артроскопията се препоръчва в случаите, когато след период на фиксация, необходим за нормализиране на състоянието на ставата и последващо рехабилитационно лечение, състоянието не се подобрява. Преди това, в такива ситуации, за да се изясни естеството на получените вътреставни травми, лекарите бяха принудени да използват ултразвук, ЯМР и контрастна артрография. Ефективността на артроскопията на киткова става обаче значително промени тази ситуация: артроскопията, наред с посочените диагностични методи, направи възможно не само откриването, но и едновременното коригиране на вътреставните отклонения. В някои случаи (според различни автори, до 75%), артроскопията позволява да се идентифицират увреждания на трикветралния фибро-хрущялния комплекс, лунатно-трикветрална и лунатно-скафоидна нестабилност, хондромалация на ставните повърхности и ставна фиброза, докато в повечето случаи, при провеждане на специално лъчево изследване (ултразвук, ЯМР), патологични промени не се откриват.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за артроскопия на китката

В момента е трудно да се формулират ясни критерии за необходимостта от хирургично лечение. Това се дължи на факта, че показанията за артроскопия на киткова става непрекъснато се разширяват. Те се определят въз основа на оценката на целостта на лигаментния апарат: при наличие на увреждане на връзките се оценява степента на разкъсване, както и наличието на нестабилност, свързана с това увреждане. От голямо значение са наличието и степента на увреждане на триъгълния фибро-хрущялния комплекс, установените хрущялни дефекти в китката и междукарпалните стави, както и хроничната болка в китката с неизвестна етиология.

Благодарение на артроскопията стана възможно извършването на следните лечебни и диагностични процедури по минимално инвазивен и нискотравматичен начин.

• Контрол на репозицията на фрагментите по време на екстрафокална или минимално инвазивна остеосинтеза на вътреставни фрактури на костите на китката.
• Нестабилност на междукостни стави (зашиване, вапоризация, радиочестотна аблация на връзките).
• Увреждане на триъгълния фиброхрущялен комплекс (зашиване, резекция или дебридман).
• Артроскопска синовектомия.
• Откриване и отстраняване на вътреставни тела.
• Ганглионектомия.
• Санитария и промиване на киткова става.
• Синдром на карпалния тунел.

Техника на артроскопия на китката

Пространството, достъпно за артроскопски манипулации в китката, е значително по-малко, отколкото в по-големите стави. Артроскопията на китката изисква инструменти с по-малък диаметър (2,7-2,9 мм с ъгъл на видимост 30 и 70°). Прецизното поставяне и правилният избор на инструменти позволяват да се осигури нормална визуализация на всички структури и да се извършват манипулации върху всички части на киткова става.

За изкуствено разширяване на ставната кухина по време на артроскопия е необходимо да се приложи тракция към китката. Степента на тракция варира и зависи от изпълняваните задачи. Съществуват няколко техники за тракция.

• Прилага се специално разработена универсална система за сцепление.
• Извършва се предварително приложение на устройство за външна фиксация, с помощта на което се извършва дистракция.
• Асистентът прилага ръчно сцепление на китката или първия пръст.

Познаването на нормалната анатомия на ставите и точното поставяне на артроскопските портали са от изключителна важност за успешната артроскопия на китката. Неправилното поставяне на портала може не само да попречи на процедурата, но и да доведе до допълнително увреждане на вътреставните или периартикуларните структури.

Портал 3-4 стандартно се използва за визуализация; 4-5 и 6-R са основните работни портали за извършване на различни манипулации. Изходът се осъществява през портал 6-U.

Усложнения при артроскопия на китката

Ако хирургическата техника се извърши правилно, усложненията от артроскопията на китката са изключително редки. Те могат да бъдат предотвратени, като се следват тези указания.

• Хирургът трябва да бъде абсолютно прецизно ориентиран в анатомичната структура на ставата, трябва да е запознат с анатомичните ориентири и местоположението на артроскопските портали.
• Необходимо е да се спазва правилното позициониране и посока на порталите. Инструментите винаги трябва да са насочени по протежение на порталите, така че инструментът да не попадне в меките тъкани извън ставата, вместо в ставната кухина.
• За да се избегне увреждане на вътреставните структури, е важно да се използват тъпи троакари и да се извършват манипулации само с ясна визуализация на работната повърхност на инструментите вътре в ставата.
• Добре изградената дренажна система предотвратява навлизането на течности в меките тъкани.
• Използването на физиологичен разтвор насърчава бързото абсорбиране на течността в меките тъкани, като по този начин намалява риска от синдром на компартмента.

[ 5 ], [ 6 ]