Аортна регургитация

Аортна регургитация е неуспехът на затварянето на аортната клапа, което води до поток от аортата към лявата камера по време на диастола. Причините включват идиопатична клапна дегенерация, остра ревматична треска, ендокардит, миксоматозна дегенерация, вродена двуклетъчна аортна клапа, сифилитичен аортит и заболявания на съединителната тъкан или ревматологична патология.

Симптомите са диспнея при натоварване, ортопения, пароксизмална нощна диспнея, сърцебиене и болка в гърдите. При изследване е възможно да се идентифицира дифузна импулсна вълна и глад / астрофичен шум. Диагнозата се поставя с обективно изследване и ехокардиография. Лечението включва заместване на аортната клапа и (в някои случаи) прилагане на вазодилатиращи лекарства.

[1], [2]

Причини аортна регургитация

Аортна регургитация (AR) може да бъде остра или хронична. Основните причини за остра аортна регургитация са инфекциозен ендокардит и дисекция на възходящата част на аортата.

Леката хронична аортна регургитация при възрастни най-често се причинява от двуклетъчен или фенестриран аортен клапан (2% от мъжете и 1% от жените), особено ако е налице тежка диастолна хипертония (BP> 110 mmHg).

Умерената и тежка хронична аортна регургитация при възрастни най-често се причинява от идиопатична дегенерация на аортните клапи или аортен корен, ревматична треска, инфекциозен ендокардит, миксоматозна дегенерация или травма.

При деца най-честата причина е дефектът на камерната преграда с пролапс на аортната клапа. Понякога аортна регургитация е причинена от серонегативни спондилоартропатия (анкилозиращ спондилит, реактивен артрит, псориатичен артрит), RA, SLE, артрит свързан с язвен колит, сифилитичен аортит, остеогенеза имперфекта, аневризма на гръдната аорта, аортна дисекция, supravalvular аортна стеноза, артерит на Takayasu, разкъсване на синусите Valsalva, акромегалия и темпорален артериит. При пациенти с синдром на Marfan или синдром на Ehlers-Danlos може да се развие аортна регургитация, дължаща се на миксоматозна дегенерация.

При хронична аортна регургитация, обемът на лявата камера и инсултният обем на лявата камера се увеличават постепенно, тъй като лявата сърдечна камера получава кръв от аортата до диастола поради регургитация, в допълнение към кръвта от белодробните вени и лявото предсърдие. Левокамерната хипертрофия компенсира увеличаването на обема му в продължение на няколко години, но в крайна сметка се развива декомпенсация. Тези промени могат да доведат до развитие на аритмии, сърдечна недостатъчност или кардиогенен шок.

[3], [4], [5], [6]

Симптоми аортна регургитация

Острата аортна регургитация причинява симптоми на сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок. Хроничната аортна регургитация обикновено е безсимптомна в продължение на много години; прогресивна диспнея при усилие, ортопения, пароксизмална нощна диспнея и сърцебиене се развиват неусетно. Симптомите на сърдечна недостатъчност корелират слабо с обективните показатели на функцията на лявата камера. Болка в гърдите (ангина пекторис) се появява при приблизително 5% от пациентите, които нямат съпътстваща ИБС, и по-често това се случва през нощта. Може да има признаци на ендокардит (например, треска, анемия, загуба на тегло, емболия с различна локализация), тъй като патологичната аортна клапа е предразположена към бактериално увреждане.

Симптомите варират в зависимост от тежестта на аортната регургитация. С напредването на хроничните заболявания систоличното кръвно налягане се увеличава с понижаване на диастолното кръвно налягане, което води до увеличаване на пулсовото налягане. С течение на времето, натискането на лявата камера може да се увеличи, разшири, да се увеличи в амплитуда, да се измести надолу и настрани, със систоличен колапс на предната лява парастернална област, която създава "люлеещо" движение на лявата половина на гръдния кош.

В по-късните стадии на аортна регургитация, палпацията може да открие систоличен тремор в върха на сърцето и над сънните артерии; това се дължи на голям ударен обем и ниско диастолно налягане на аортата.

Аускултативните симптоми включват нормален тонус на сърцето и неразглобяеми, силни, заострени или развяващи се II сърдечни тонове, дължащи се на повишена устойчивост на еластичната аорта. Шумът от аортна регургитация е ярък, високочестотен, диастоличен, утихващ, започва скоро след аортния компонент S. Най-силно се чува в третото или четвъртото междуребрено пространство вляво от гръдната кост. Шумът се чува най-добре с диафрагмен стетоскоп, когато пациентът се накланя напред с задържане на дъх при издишване. Тя се засилва от проби, които увеличават последващото натоварване (например, клек, изометрично ръкостискане). Ако аортната регургитация е малка, шумът може да се появи само в ранната диастола. Ако диастолното налягане на лявата камера е много високо, шумът става по-къс, тъй като аортното налягане и диастолното налягане на лявата камера се изравняват в ранната диастола.

Други анормални аускултантни находки включват шум от изгнание и шумове от потока на регургитация, изтласкване след изтичане след S и шум от потока на аортното изтласкване. Чува се диастоличен шум в подмишницата или в средата на лявата половина на гръдния кош (шум на Коул-Сесил), причинен от сливането на аортен шум с III сърдечен тонус (S ₃ ), което се дължи на едновременното запълване на лявата камера от лявото предсърдие и аортата. Средният и къс диастоличен шум, който се чува на върха (шумът на Остин Флинт), може да се дължи на бързия поток на регургитация в лявата камера, което причинява вибриране на митралната клапа в пика на предсърдния поток; този шум е подобен на диастоличния шум на митралната стеноза.

Други симптоми са редки, имат ниска (или неизвестна) чувствителност и специфичност. Видимите признаци на заболяването включват разклащане на главата (симптом на Musset) и пулсация на нокътните капиляри (симптом на Quincke, по-добре дефиниран с лек натиск) или на език (симптом на Muller). Палпацията може да разкрие напрегнат пулс с бързо покачване и падане ("биене", "воден чук", или колаптоиден пулс) и пулсация на каротидните артерии (Corrigen симптом), ретиналните артерии (Becker симптом), черния дроб (Rosenbach симптом) или далака (Gerhard симптом) ). Промените в кръвното налягане включват повишено систолично налягане върху краката (под коляното) при> 60 mm Hg. Чл. В сравнение с натиска върху рамото (симптом на Хил) и спад на диастолното кръвно налягане с повече от 15 mm Hg. Чл. Когато вдигате ръка (симптом на Мейн). Симптомите на аускултация включват груб шум, който се чува в областта на пулсацията на бедрената кост (звукът на изстрел от пистолет или симптом на Трауб), и феморален систоличен тон и диастоличен шум проксимално до стесняване на артерията (шума на Durozier).

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Диагностика аортна регургитация

Предполагаема диагноза се прави въз основа на анамнеза, обективно изследване и се потвърждава чрез ехокардиография. Доплеровата ехокардиография е предпочитаният метод за откриване и количествено определяне на стойността на потока на регургитация. Двуизмерната ехокардиография помага да се определи размерът на аортния корен, както и анатомичните особености и функционирането на лявата камера. Обем Konechnoy систоличното наляво zhuludochka> 60 мл / m ², в края на систоличното левокамерна диаметър> 50 mm и LVEF <50% показват декомпенсация. Ехокардиографията може също така да оцени тежестта на белодробната хипертония, която е вторична на лявата вентрикуларна недостатъчност, да открие растителност или излив в перикардната кухина (например по време на аортна дисекция) и да оцени прогнозата.

Радиоизотопното сканиране може да се използва за определяне на EF EF, ако резултатите от ехокардиографската граница при патология или ехокардиография са технически трудни за изпълнение.

Направете ЕКГ и рентгенография на гръдния кош. ЕКГ може да покаже нарушена реполяризация с промяна (или без тях) на комплекса QRS, характерен за хипертрофия на LV, увеличаване на лявото предсърдие и инверсия на Т вълната със ST депресия в гърдите. Рентгенография на гръдния кош може да разкрие кардиомегалия и разширен корен на аортата при пациенти с хронична прогресивна аортна регургитация. При тежка аортна регургитация могат да се появят симптоми на белодробен оток и сърдечна недостатъчност. Тестът за упражнение помага да се оцени функционалния резерв и клиничните прояви на патологията при пациенти с установена аортна регургитация и съмнителни прояви.

Коронарната ангиография обикновено не е необходима за диагностициране, но тя се извършва преди операция, дори и при липса на ангина, тъй като приблизително 20% от пациентите с тежка АР страдат от тежко коронарно заболяване, което може да стане индикация за съпътстващо хирургично лечение (CABG).

[13], [14], [15],

Лечение аортна регургитация

Лечение на остра аортна регургитация - подмяна на аортната клапа. Лечението на хронична аортна регургитация зависи от клиничните прояви и степента на дисфункция на ЛС. Пациентите със симптоми, които се проявяват по време на нормална ежедневна активност или по време на тест за упражнение, изискват подмяна на аортната клапа. Пациентите, които не са съгласни с хирургично лечение, могат да приемат вазодилататори (например, нифидипиновото допитално действие от 30-90 mg 1 път на ден или АСЕ инхибитори). Можете също така да назначите диуретици или нитрати, за да намалите преднатоварването при тежка аортна регургитация. Пациенти без клинични прояви с LV EF <55%, краен систоличен диаметър> 55 mm ("правило 55") или краен диастоличен диаметър> 75 mm също се нуждаят от хирургично лечение; лекарството е на второ място за тази група пациенти. Допълнителните хирургични критерии включват намаляване на EF <25–29%, съотношение на крайния диастоличен радиус към дебелина на стената на миокарда> 4.0 и сърдечен индекс <2.2-2.5 l / min на 1 m ².

Пациентите, които не отговарят на тези критерии, са обект на задълбочен физически преглед, ехокардиография и, евентуално, радиоизотопна ангиоцинография под налягане и в покой, за да се определи ЛН контрактилитет на всеки 6-12 месеца.

Показана е профилактика на ендокардит с антибиотици преди процедури, които могат да доведат до бактериемия.

Прогноза

По време на лечението 10-годишната преживяемост при пациенти с малка или умерена аортна регургитация е 80-95%. С навременна смяна на клапан (преди развитието на сърдечна недостатъчност и като се вземат предвид критериите, описани по-долу), дългосрочната прогноза при пациенти с умерена и тежка аортна регургитация не е лоша. Въпреки това, при тежка аортна регургитация и сърдечна недостатъчност, прогнозата е много по-лоша.

[16],