Анафилаксия

Анафилаксията е остра, животозастрашаваща, IgE-медиирана алергична реакция, която се появява при предишни сенсибилизирани пациенти, когато те отново срещат познатия антиген. Симптомите включват стридор, хрипове, диспнея и хипотония. Диагнозата се прави клинично. Бронхоспазмът и отокът на горните дихателни пътища представляват заплаха за живота и изискват инхалация или инжектиране на бета-агонисти и понякога ендотрахеална интубация. Хипотонията се спира чрез интравенозно инжектиране на течности и вазоконстрикторни лекарства.

[1], [2], [3], [4], [5],

Какво причинява анафилаксия?

Обикновено анафилаксия, причинена от лекарства (например, бета-лактамни антибиотици, инсулин, стрептокиназа, екстракти от алергени), хранителни (ядки, яйца, морски), протеини (тетанус антидот, кръвни продукти по време на преливане), животински отрова, и латекс. Фъстъците и латексните алергени могат да се разпространяват по въздуха. А историята на атопия не увеличава риска от анафилаксия, но увеличава риска от смърт, ако настъпи анафилаксия.

Взаимодействие на антигени до IgE върху повърхността на базофили и мастни клетки индуцира освобождаването на хистамин, левкотриени и други медиатори, които причиняват контракция на гладките мускули (бронхоспазъм, повръщане, диария) и вазодилатация с плазмената изхода от кръвния поток.

Анафилактоидните реакции са клинично неразличими от анафилаксия, но те се медиират не чрез IgE и не изискват предварително сенсибилизиране. Тяхната причина е директното стимулиране на мастоцитите или имунните комплекси, които активират системата на комплемента. Най-честите причини за това са йод-съдържащите радиографски и радиоактивни препарати, аспирин, други НСПВС, опиоиди, продукти за кръвна трансфузия, Ig, физическа активност.

Симптоми на анафилаксия

Основните симптоми на анафилаксия, свързани с кожни лезии, горните и долните дихателни пътища, сърдечно-съдовата система и стомашно-чревния тракт. Може да бъдат включени един или повече органна система, евентуално симптоми прогрес, всеки пациент със симптоми на анафилаксия повторна среща с антиген обикновено се повтаря.

• Типичните симптоми на анафилаксия - стридор, хрипове в белите дробове, кислород десатурация, респираторен дистрес, ЕКГ промени, сърдечно-съдови колапс и клиничната картина на шок.
• По-малко характерни симптоми на анафилаксия са едем, обрив, уртикария.

Необходимо е да се подозира, че при анамнеза има подобни епизоди на тежки алергични реакции с респираторни проблеми и / или хипотония, особено ако има кожни прояви.

Симптоматиката варира от лека до тежка и включват припадъци треска, сърбеж, кихане, хрема, гадене, чревни спазми, диария, усещане на задушаване или задух, сърцебиене, замайване. Основните обективни признаци са понижаване на артериалното налягане, тахикардия, уртикария, ангиоедем, диспнея, цианоза и припадък. Шокът може да се развие в продължение на няколко минути, пациентът е в състояние на инхибиране, не реагира на стимули, смъртта е възможна. При срив няма да има респираторни и други признаци.

Диагнозата на анафилаксията се поставя в точност. Рискът от бърза прогресия на шока не оставя време за изследване, въпреки че леките съмнителни случаи могат да дадат време за определяне в рамките на 24 часа на нивото на N-метил хистамин в урината или серумното ниво на триптазата.

Какви заболявания разграничават анафилаксията?

• Първично заболяване на сърдечно-съдовата система (например, вродено сърдечно заболяване при новородено).
• Сепсис (с обрив).
• Алергия към латекс.
• Ударен пневмоторакс.
• Остра тежка астма (история на астма, при хоспитализации).
• Запушване на дихателните пътища (например, аспирация на чуждо тяло).

Лечение анафилаксии

Адреналинът е основата на лечението и трябва да се приложи незабавно. Този препарат се инжектира подкожно или интрамускулно (обичайната доза 0,3-0,5 мл при разреждане от 1: 1000 за възрастни и 0.01 мл / кг за деца многократно прилагани 10-30 минути); максималната абсорбция се постига чрез интрамускулно инжектиране. Пациенти с колапс или тежка обструкция на дихателните пътища може да доведе епинефрин интравенозно в доза от 3-5 мл при разреждане 1:10 000 в продължение на 5 минути или капково [1 мг на 250 мл 5% дестилирана вода, за да се постигне концентрация 4 мкг / мл, като се започне с 1 ug / min до 4 ug / min (15-60 ml / h)]. Епинефрин може да се прилага чрез сублингвално инжектиране (0.5 мл от 1: 1000) или ендотрахеално (3 до 5 мл разтвор от 1:10 000, 10 мл разреден с физиологичен разтвор). Може да е необходимо второ подкожно инжектиране на епинефрин.

Можете да използвате 1 mg таблетки глюкагон след инфузия със скорост 1 mg / h при пациенти, приемащи перорални бета-блокери, които облекчават ефекта на епинефрин.

Пациентите със стридора и недостиг на въздух, които не са подпомогнати от адреналин, трябва да дават кислород и трябва да бъдат интубирани. Ранната интубация се препоръчва поради това, че чакането за отговор на адреналина може да доведе до оток на дихателните пътища, толкова тежки, че ендотрахеалната интубация става невъзможна и ще се изисква криптотироидизъм.

За да се увеличи кръвното налягане интравенозно инжектирайте 1-2 литра (20-40 ml / kg за деца) изотонична течност (0.9% физиологичен разтвор). Хипотонията, рефрактерна на приложението на течности и интравенозно инжектиране на епинефрин, се лекува с вазоконстриктивни лекарства [напр. Допамин 5 μg / (kghmin)].

Антихистамини - и Н ₂ блокери (например, 50-100 мг IV дифенхидрамин) и Н ₂ блокери (например циметидин 300 мг IV) - трябва да се прилагат на всеки 6 часа до облекчаване на симптомите. За облекчаване на бронхоконстрикцията са полезни инхалационните бета-агонисти; дългосрочно назначава инхалаторен албутерол 5-10 mg. Ролята на глюкокортикоидите не е доказана, но те могат да помогнат за предотвратяване на късни реакции за 4-8 часа; начална доза метилпреднизолон 125 mg интравенозно.

Какво трябва да се направи първо, ако има анафилаксия?

Кислородна терапия.

Адреналин бавно интравенозно 1 мкг / кг дава фракция при ЕКГ мониторинг до разрешаването на хипотензия (разтвор 1:10 000):

• 12 години: 50 μg (0,5 ml);
• 6-12 години: 25 ug (0.25 ml);
• > 6 месеца - 6 години: 12 μg (0,12 ml);
• <6 месеца: 5 μg (0.05 ml).

Ако няма венозен достъп, адреналин се прилага интрамускулно (1: 1000 разтвор):

• 12 години: 500 μg (0,5 ml);
• 6-12 години: 250 ug (0.25 ml);
• > 6 месеца - 6 години: 120 μg (0.12 ml);
• <6 месеца: 50 ug (0.05 ml).

Антихистамин - хлорфенамин (хлорфенирамин):

• 12 години: интравенозно или интрамускулно 10-20 mg;
• 6-12 години: интравенозно или интрамускулно 5-10 mg;
• 1-6 години: интравенозно или интрамускулно 2,5-5 mg.

Във всички случаи на тежки или повтарящи се реакции, както и при пациенти с астма, прилагайте хидрокортизон интравенозно 4 mg / kg:

• 12 години: интрамускулно или бавно интравенозно 100-500 mg;
• 6-12 години: интрамускулно или бавно интравенозно 100 mg
• 1-6 години: интрамускулно или бавно интравенозно 50 mg.

Ако клиничната картина на шока не се е подобрила под въздействието на лекарствената терапия, прилагайте интравенозно течност от 20 ml / kg телесно тегло. Ако е необходимо, можете да повторите.

По-нататъшно управление

• Ако е придружен от тежък бронхоспазъм и няма реакция към адреналин - бронходилататори, например дозиращо устройство / инхалатор за салбутамол, съгласно протокола за остра тежка астма.
• Инфузията на катехоламини, както при сърдечно-съдовата нестабилност, може да продължи няколко часа - адреналин или норепинефрин 0.05-0.1 mcg / kg / min.
• Контрол на кръвните газове за решението за използване на бикарбонат - до 1 mmol / kg 8,4% натриев бикарбонат (1 mmol = 1 ml), ако рН е под 7,1.

Как предотвращается анафилаксия?

Анафилаксията се предотвратява чрез избягване на контакт с известни провокиращи агенти. Десенсибилизирането се използва, когато е невъзможно да се избегне контакт с алергени (например ужилвания от ужилващи насекоми). Пациентите с късна реакция към радиоактивни вещества трябва да избягват повторен контакт с тях; ако употребата им е абсолютно необходима, 18 часа преди процедурата, преднизолон 50 mg се приема венозно на всеки 6 часа 3 пъти и 1 час преди процедурата, дифенхидрамин 50 mg перорално; но няма доказателства в подкрепа на ефективността на този подход.

Пациенти с анафилактична реакция към отровата на жилещи насекоми, храни и други известни вещества се препоръчва да носят "тревожно" гривна и да спринцовка с епинефрин (0.3 мг за възрастни и 0.15 мг за деца) за самостоятелно грижи след излагане на алергена ,