Анафилаксия

Анафилаксията е остра, животозастрашаваща, IgE-медиирана алергична реакция, която се появява при предварително сенсибилизирани пациенти при повторно излагане на познат антиген. Симптомите включват стридор, хрипове, диспнея и хипотония. Диагнозата е клинична. Бронхоспазмът и отокът на горните дихателни пътища са животозастрашаващи и изискват инхалиране или инжектиране на бета-агонисти, а понякога и ендотрахеална интубация. Хипотонията се лекува с интравенозни течности и вазопресори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява анафилаксия?

Анафилаксията често се причинява от лекарства (напр. бета-лактамни антибиотици, инсулин, стрептокиназа, екстракти от алергени), храни (ядки, яйца, морски дарове), протеини (тетаничен антитоксин, кръвни продукти от кръвопреливания), животинска отрова и латекс. Алергените от фъстъци и латекс могат да се разпространяват по въздушно-капков път. Анамнезата за атопия не увеличава риска от анафилаксия, но увеличава риска от смърт, ако възникне анафилаксия.

Взаимодействието на антигени с IgE на повърхността на базофили или мастоцити причинява освобождаване на хистамин, левкотриени и други медиатори, които предизвикват свиване на гладката мускулатура (бронхоконстрикция, повръщане, диария) и вазодилатация с освобождаване на плазма от кръвния поток.

Анафилактоидните реакции са клинично неразличими от анафилаксията, но не се медиират от IgE и не изискват предварителна сенсибилизация. Те се причиняват от директна стимулация на мастоцити или имунни комплекси, които активират комплементната система. Честите тригери включват йодирани рентгенографски и рентгеноконтрастни вещества, аспирин, други НСПВС, опиоиди, кръвопреливания, Ig и физическо натоварване.

Симптоми на анафилаксия

Основните симптоми на анафилаксия включват кожата, горните и долните дихателни пътища, сърдечно-съдовата система и стомашно-чревния тракт. Може да са засегнати една или повече органни системи, симптомите не е задължително да прогресират и всеки пациент обикновено изпитва повтаряща се анафилаксия при повторно излагане на антигена.

• Типичните симптоми на анафилаксия включват стридор, хрипове, десатурация, респираторен дистрес, промени в ЕКГ, сърдечно-съдов колапс и клинични характеристики на шок.
• По-рядко срещаните симптоми на анафилаксия включват подуване, обрив и уртикария.

Трябва да се подозира, ако има анамнеза за подобни епизоди на тежки алергични реакции с респираторни проблеми и/или хипотония, особено ако е имало кожни прояви.

Симптомите варират от леки до тежки и включват треска, сърбеж, кихане, ринорея, гадене, чревни спазми, диария, чувство на задушаване или диспнея, палпитации и замаяност. Основните обективни признаци са понижено кръвно налягане, тахикардия, уртикария, ангиоедем, диспнея, цианоза и припадък. Шок може да се развие в рамките на минути, пациентът е летаргичен, не реагира на стимули и е възможна смърт. Респираторни и други симптоми може да липсват при колапс.

Диагнозата анафилаксия се поставя клинично. Рискът от бързо прогресиране до шок не оставя време за изследвания, въпреки че леките съмнителни случаи могат да позволят време за 24-часово изследване на нивата на N-метилхистамин в урината или серумната триптаза.

От какви заболявания се различава анафилаксията?

• Първично заболяване на сърдечно-съдовата система (например, вроден сърдечен дефект при новородено).
• Сепсис (с обрив).
• Алергия към латекс.
• Тензионен пневмоторакс.
• Остра тежка астма (анамнеза за астма, с хоспитализации).
• Запушване на дихателните пътища (напр. аспирация на чуждо тяло).

Лечение на анафилаксия

Адреналинът е основната терапия и трябва да се приложи незабавно. Прилага се подкожно или интрамускулно (обичайна доза 0,3-0,5 ml 1:1000 за възрастни и 0,01 ml/kg за деца; повторете след 10-30 минути); максимална абсорбция се постига при интрамускулно приложение. На пациенти с колапс или тежка обструкция на дихателните пътища може да се приложи адреналин интравенозно в доза 3-5 ml 1:10 000 за 5 минути или капково [1 mg в 250 ml 5% дестилирана вода, за да се постигне концентрация от 4 mcg/ml, като се започне с 1 mcg/min до 4 mcg/min (15-60 ml/h)]. Адреналинът може да се приложи чрез сублингвална инжекция (0,5 ml в разтвор 1:1000) или ендотрахеално (3 до 5 ml в разтвор 1:10 000, разреден в 10 ml физиологичен разтвор). Може да се наложи втора подкожна инжекция с адреналин.

Таблетка глюкагон от 1 mg може да се използва след инфузия от 1 mg/час при пациенти, получаващи перорални бета-блокери, които намаляват ефекта на епинефрина.

Пациенти със стридор и диспнея, които не реагират на епинефрин, трябва да получат кислород и да бъдат интубирани. Препоръчва се ранна интубация, тъй като изчакването на отговор на епинефрин може да доведе до толкова тежък оток на дихателните пътища, че ендотрахеалната интубация да е невъзможна и да се наложи крикотиротомия.

За повишаване на кръвното налягане се прилага интравенозно 1-2 литра (20-40 ml/kg за деца) изотонична течност (0,9% физиологичен разтвор). Хипотонията, резистентна на приложение на течности и интравенозно инжектиране на адреналин, се лекува с вазоконстриктори [напр. допамин 5 mcg/(kg x min)].

Антихистамини - както H2- _{блокери} (напр. дифенхидрамин 50-100 mg IV), така и H2- _{блокери} (напр. циметидин 300 mg IV) - трябва да се прилагат на всеки 6 часа, докато симптомите отшумят. Инхалаторните бета-агонисти са полезни за облекчаване на бронхоконстрикцията; инхалаторният албутерол 5-10 mg се използва дългосрочно. Ролята на глюкокортикоидите не е доказана, но може да помогне за предотвратяване на късни реакции на 4-8 часа; началната доза метилпреднизолон е 125 mg IV.

Какво трябва да се направи първо, ако се появи анафилаксия?

Кислородна терапия.

Адреналин интравенозно бавно 1 mcg/kg, приложен на разделени дози под ЕКГ мониториране до отшумяване на хипотонията (разтвор 1:10 000):

• 12 години: 50 мкг (0,5 мл);
• 6-12 години: 25 мкг (0,25 мл);
• >6 месеца - 6 години: 12 мкг (0,12 мл);
• <6 месеца: 5 мкг (0,05 мл).

Ако няма венозен достъп, адреналинът се прилага интрамускулно (разтвор 1:1000):

• 12 години: 500 мкг (0,5 мл);
• 6-12 години: 250 мкг (0,25 мл);
• >6 месеца - 6 години: 120 мкг (0,12 мл);
• <6 месеца: 50 мкг (0,05 мл).

Антихистамини - хлорфенамин (хлорфенирамин):

• 12 години: интравенозно или интрамускулно 10-20 mg;
• 6-12 години: интравенозно или интрамускулно 5-10 mg;
• 1-6 години: интравенозно или интрамускулно 2,5-5 mg.

Във всички случаи на тежка или повтаряща се реакция, както и при пациенти с астма, приложете хидрокортизон интравенозно 4 mg/kg:

• 12 години: интрамускулно или бавно интравенозно 100-500 mg;
• 6-12 години: интрамускулно или бавно интравенозно 100 mg
• 1-6 години: интрамускулно или бавно интравенозно 50 mg.

Ако клиничната картина на шока не се подобри под влияние на лекарствената терапия, приложете интравенозно течност 20 ml/kg телесно тегло. Ако е необходимо, повторете.

По-нататъшно управление

• Ако е съпроводено с тежък бронхоспазъм и липса на отговор на адреналин - бронходилататори, напр. салбутамол по доза/инхалатор, съгласно протокола за остра тежка астма.
• Вливането на катехоламини, както при сърдечно-съдова нестабилност, може да продължи няколко часа - адреналин или норадреналин 0,05-0,1 мкг/кг/мин.
• Мониторинг на кръвните газове за вземане на решение за употребата на бикарбонат - до 1 mmol/kg 8,4% натриев бикарбонат (1 mmol = 1 ml), ако pH е под 7,1.

Как се предотвратява анафилаксията?

Анафилаксията се предотвратява чрез избягване на излагане на известни тригери. Десенсибилизация се използва, когато излагането на алергени не може да се избегне (напр. ухапвания от насекоми). Пациентите с късна реакция към рентгеноконтрастни вещества трябва да избягват многократно излагане; ако употребата им е абсолютно необходима, се прилага преднизолон 50 mg перорално на всеки 6 часа в продължение на 3 пъти 18 часа преди процедурата и дифенхидрамин 50 mg перорално 1 час преди процедурата; няма обаче доказателства в подкрепа на ефективността на този подход.

Пациентите с анафилактични реакции към отрова от насекоми, хранителни продукти и други известни вещества се съветват да носят „алармена“ гривна и да носят спринцовка с адреналин (0,3 mg за възрастни и 0,15 mg за деца) за самопомощ след контакт с алергена.