Причината и патогенезата на диабетното стъпало

Класификация на диабетното стъпало

Според етиопатогенетичната класификация на синдрома на диабет, се разграничават следните ферми:

• невропатични (70% от случаите)
  • без остеоартропатии,
  • диабетна остеоартропатия (ставна на Шаркот);
• исхемична (10% от случаите);
• невро-исхемични (смесени) (20% от случаите).

Тази класификация отразява етиопатогенезата на лезиите и определя тактиката за провеждане на определена категория пациенти, но не отчита тежестта на лезията.

При комбинираната класификация на синдрома на диабет (предложена от Университетската група на Tuhas), се взема предвид дълбочината на улцерозната лезия, наличието на инфекциозна лезия и състоянието на главния кръвоток:

• Етап 0: не цялост нарушение на кожата, но има признаци на висок риск от синдром на диабетно стъпало (хиперкератоза порции, крекинг, суха кожа на краката, деноминирани деформация, намаляване на чувствителността, намаляване / отсъствие на пулсации на крака);
• Аз етап:
  • А - повърхностна язва на фона на нормалния кръвен поток, без признаци на инфекция;
  • B - повърхностна язва с признаци на намален кръвоток;
• II етап:
  • А - язва с участие на меки тъкани, без признаци на исхемия;
  • В - улцеративен дефект с включване на меки тъкани, със симптоми на исхемия на крайниците,
• III етап:
  • А - язва, включваща сухожилия и костна тъкан, със симптоми на дълбока инфекция;
  • B - язва с увличане на сухожилия и костна тъкан, с признаци на дълбока инфекция и исхемия;
• ІV етап: гангрена на крака, най-често комбинирана с намаляване на главния кръвоток или тромбоза на артериите;
• V етап: гангрена на цялото краче.

Според класификацията на хроничните заличаващи се заболявания на артериите на долните крайници (HOZANK) в Fontaineau-Pokrovsky се разграничават следните етапи:

• Етап І - етап на клинично значими стезози, разкрити чрез неинвазивни диагностични методи (без болки);
• ІІ етап - стадий на припокриване на лакея.
  • A - разстояние от безболезнено ходене над 200 метра;
  • B - разстояние от безболезнено ходене по-малко от 200 m;
• Етап III - стадий на болка в покой;
• IV етап - етап на критична исхемия: наличие на хронична болка в покой и трофични разстройства (язви, гангрена).

Очевидно тази класификация на HOZANK не е приложима при пациенти със захарен диабет с дистална полиневропатия. Наличието на тежка невропатия може да бъде причина за отсъствието на болка при ходене и дори да почива болка на етапа на намаляване на критичния поток. От друга страна, дефекти на язвата могат да се появят на стъпалото, което не се дължи на критично намаляване на кръвния поток, но вреди, причинени от травма, и оставени незабелязани поради нарушена чувствителност.

В тази връзка, допълнителна информация се предоставя чрез обективни данни за изследване на състоянието на основния кръвен поток (Доплерово проучване). Диагнозата на критична исхемия при пациенти с диабет е валидна при наличие на един от следните показатели:

• индекс на глезена-брахия (LPI) <30 mm Hg.
• систолично кръвно налягане:
  • в артериите на долната част на крака <50 mm Hg.
  • в цифровата артерия <30 mm Hg.
• Напрежението на кислорода в краката с перкутанна оксиметрия <20 mm Hg.

Причини и патогенеза на синдрома на диабет

Основните причини за развитието на синдром на диабетно краче:

• периферна невропатия;
• исхемия на долните крайници;
• "Незначителна" травма на крака;
• деформация на крака;
• инфекция.

Рискови фактори за синдрома на диабет-крак:

• диабетна полиневропатия на етап клинични прояви;
• заболявания на периферните артерии от всякакъв произход (включително диабетна микроангиопатия);
• деформация на стъпалата от всякакъв произход;
• значително намаляване на зрителната острота, слепота;
• диабетическая нефропатия;
• самотен живот на възрастни пациенти;
• алкохолно насилие;
• тютюнопушенето.

Фактори, определящи високия риск от ампутация при синдром на диабет:

• тежка инфекция;
• дълбочината на улцеративния-некротичен процес;
• критично намаляване на основното разпространение.

Диабетната периферна полиневропатия води до загуба на чувствителност към болка и нарушаване на автономната инервация. Значително намаляване на чувствителността към болка представлява заплаха от развитие на улцерозен дефект или диабетна гангрена и се среща при приблизително 25% от пациентите със захарен диабет. В 20% от случаите на синдром на диабетно краче, заедно с полиневропатия, се открива HOZANK.

Диагностичната невро-остеоартропатия на Charcot е относително безболезнена прогресивна и разрушителна артропатия на една или повече стави, придружена от изразен неврологичен дефицит. За захарен диабет локализацията на артропатичния процес в малките стави на краката, глезена и по-рядко колянните стави е специфична.

Морфологично, диабетната макроангиопатия е класически атеросклеротичен процес. Най-често има едновременно увреждане на коронарните, церебралните и периферните артерии. Въпреки това, редица функции (повече отдалечени лезии, двустранно и множествена локализация на стенози, процеса на развитие в ранна възраст, честотата на съпоставима честота при мъже и жени) дава възможност да се говори за специфичната форма на атеросклеротични лезии в захарен диабет.

Атеросклерозата  и захарният диабет тип 2 са компоненти на метаболитния синдром (синоними: синдром X, синдром на инсулинова резистентност). Както атеросклеротична плака увеличава риска от разкъсване с добив липид съдържание в кръвния поток и образуването на тромби пано, интимата руптура запушване артерия. Този процес, наречен атеротромбоза, води до рязко увеличаване на степента на стеноза на артериите до пълно запушване на лумена на съда. Така диабетната макроангиопатия води до развитие на критична исхемия на крайниците.

В резултат, некроза на кожата може да се случи и меките тъкани без допълнителни механични вредните ефекти - само поради тежка прекъсване на доставката на кислород и хранителни вещества до дисталния край. Въпреки това, при някои пациенти, непосредствената причина за язвата е смущаващ фактор, който нарушава целостта на кожата. Такива фактори могат да бъдат увреждане на кожата и меките тъкани при лечение на ноктите, облечен тесни обувки, напукване на сухота на фона кожата, микотичен лезия в пръстите пространства и др. Значително намаляване на притока на кръв блокира способността репарационните тъкани води до по-нататъшно разширяване на некротичната зона. В резултат е образуването на типичен исхемична некроза на суха кожа като краста, разположен в "акрална" области на стъпалото с относително лошо васкулатура.