Причини и патогенеза на затлъстяването

Според съвременните концепции за един основни патогенетични механизми, които да доведат до развитие на болестта, тя е енергиен дисбаланс, състоящ се от несъответствието между броя на калориите, идващи от храната и енергията на тялото разходи. Най-често това се дължи на проблеми с храненето: прекомерно прием на енергия от храната, в сравнение с разхода на енергия, високо качество на отклонения в съотношението на хранителните вещества от приетите норми на една балансирана диета (прекомерна консумация на мазни храни) или в режим на спиране на тока - преместване на основната част от дневния прием на калории през нощта. Мастната тъкан е основното депо на енергийните резерви. Излишната енергия, снабдена с храна под формата на триглицериди, се отлага в мастните клетки - адипоцитите, което води до увеличаване на техния размер и увеличаване на теглото.

Не само прекомерното или неправилното хранене може да доведе до развитието на затлъстяването често е твърде голям телесна маса - в резултат на смущения в разходите на тялото енергия, причинени от различни ензимни, метаболитни дефекти, нарушени окислителните процеси, статус на симпатиковата инервация. Така например, при здрави индивиди с нормално телесно тегло, когато излишната мощност е разработен адаптивна увеличаване на метаболизма, по-специално, показват значително увеличение на базалния метаболизъм, който, както изглежда, като буфер, поддържане на енергийния баланс и допринася за тегло на съхранение стабилност променящите количества консумирана храна. При пациенти с прогресивно затлъстяване подобно адаптиране не се наблюдава.

Проучване на хранителното поведение на опитни животни показват също така, че прехранване не винаги да доведе до развитието на затлъстяване и при животни с генетично обусловена увеличаване на затлъстяването при телесно тегло е не само резултат от хиперфагия и затлъстяване. Обект адренергични инервация адипоцити, по-специално състояние бета ₃ - и алфа-адренергичните рецептори на клетъчните мембрани могат да повлияят степента на липолиза и липогенезата и евентуално в известна степен определят размера депозиран в триглицерид на адипоцитната. Несъмнено значението на липид-липидната липазна активност на адипоцитите в механизмите на развитие на затлъстяване.

Кафявата мастна тъкан, която получи името си поради кафяв цвят, поради високото съдържание на цитохром пигменти и други окисление в адипоцитите, богато снабден с митохондрии съгласно главно експериментални изследвания, може да бъде важно в патогенезата на двете генетични и храносмилателния затлъстяване. Това е едно от основните места на адаптивна и диетично индуцирана термогенеза. При новородени, кафява мастна тъкан играе важна роля за поддържане на телесната температура и адекватна реакция към настинка. Според NV Rothwell и др., С излишък на мощност е кафява мастна тъкан хипертрофия, превръщане излишната енергия от храна в топлина и по този начин предотвратява отлагането му в мазнини депо.

Както показва наблюденията на много автори, при затлъстели индивиди има нарушение на специфичния динамичен ефект на храната, вероятно причинено от намаляване на процесите на термогенеза в кафявата мастна тъкан. Малката физическа активност или липсата на адекватна физическа активност, създаваща излишната енергия в организма, също допринасят за увеличаване на теглото. Ролята на наследствената конституционна предразположеност е безспорна: статистиката показва, че затлъстяването при децата на постно родители се развива в около 14% от случаите, в сравнение с 80%, когато и двамата родители имат наднормено тегло. И затлъстяването не се случва непременно от детството, вероятността за неговото развитие продължава през целия живот.

За появата на затлъстяване се установява стойността на възрастта, пола, професионалните фактори, определени физиологични състояния на тялото - бременност, лактация, менопауза. Затлъстяването често се развива след 40 години, главно при жените.

Според съвременните идеи във всички форми на затлъстяване са на централните регулаторни механизми, които променят поведенческите реакции, в частност поведението на хранене, както и при условие че бъдат неврохормонални промени в организма. В хипоталамуса, главно в ядрото паравентрикуларното и странично perifornikalnoy, интеграция възниква множество импулси, идващи от кората на главния мозък, субкортикални, от симпатиковата и парасимпатиковата нервна система, метаболитни и хормонални. Нарушаването на всяка връзка в този регулаторен механизъм може да доведе до промени в приема на храна, отлагане на мазнини и мобилизация и в крайна сметка в развитието на затлъстяването.

Важно в образуването на хранене имат стомашно-чревни пептиди (холецистокинин, субстанция Р, опиоиди, соматостатин, глюкагон), което периферните медиатори на насищане, и моноамини и невропептиди централната нервна система. Последно влияние върху приема на храна, продължителност хранене, определяне на хранителни тенденции. Някои (опиоидни пептиди, невропептид Y, кортикотропин освобождаващ фактор е растежен хормон, норепинефрин, гама-аминомаслена киселина и D. Др.) Се увеличава, докато други (холецистокинин, кортикотропин-освобождаващ фактор, допамин, серотонин) намаляват приема на храна. Въпреки това, крайният резултат от техните ефекти върху поведението на хранене зависи от тяхната концентрация, взаимодействие и смущения в определени области на централната нервна система.

Важен компонент на механизмите на патогенезата на затлъстяването и неговите усложнения е самата мастна тъкан. Както се вижда през последните години, тя има ендо-, авто- и паракринни функции. Вещества, секретирани от мастна тъкан (лептин, тумор некрозис А, ангиотензиноген фактор, инхибитор на плазминогенен активатор 1 и др.) Притежават различни биологични ефекти и могат да повлияят на активността на метаболитните процеси в тъканите и различните системи на тялото, или пряко или косвено чрез невроендокринната система, взаимодействащ с хипофизни хормони , катехоламини, инсулин. От особено значение в регулацията на поведението на хранене, разход на тялото енергия и невроендокринен регулиране на хормона лептин играе adipostatichesky - ovgena продукт. Предполага се, че основният ефект на лептина е насочен към запазването на мастните запаси. Затлъстяването се характеризира с хиперлептинемия, която се предполага да бъде последица от съпротива на действието му.

Основна роля в развитието на затлъстяването и усложненията му играят ендокринната система.

Панкреаса. Една от водещите връзки в патогенезата на затлъстяването и усложненията му е промяна в секрецията на инсулин. Характеризира се с хиперинсулинемия, комбинирана с нормално или над нормалното ниво на глюкоза в кръвта. Още в степен затлъстяване държа тест за търпимост на глюкозата открива инсулина пресилена реакция на глюкоза предизвикателство. С висока степен на затлъстяване повечето си пациенти базово ниво става високи и затлъстяване III-IV степен могат значително надвишава този на здравите и въвеждането на глюкоза или други инсулинотропни стимуланти (аргинин, левцин), помага да се идентифицират с неадекватен отговор бета клетките на панкреаса, изразена като в прекомерно увеличение и в намаление в сравнение с нормата на секрецията на инсулин в отговор на стимулацията. При пациенти с продължително масово затлъстяване честотата на диабета се увеличава . Наред с високи инсулинови нива на показатели гликемия не само не намалява, а често и нормална или повишена, което предполага намаляване на ефикасността на ендогенен инсулин.

Директни причините водещи до увеличаване на секрецията на инсулин и устойчивост на неговото действие при пациенти с наднормено тегло, до момента недостатъчно изяснени. Патогенезата на хиперинсулинемия със затлъстяването има стойност резистентност на инсулин, разстройства на хипоталамуса регулирането осъществява от симпатикови и парасимпатикови нервна система опиоидни пептиди, стомашно-чревни хормони, по-специално стомашен инхибиторен полипептид, особено хранене.

Основата на инсулиновата резистентност е намаляване на инсулиновата чувствителност във всички изследвани метаболитни пътища, започвайки с нейното свързване с рецепторите. Предполага се, че при затлъстяване броят на рецепторите на инсулин на повърхността на ефекторни клетки намалява, което води до намаляване на свързването и по този начин до намаляване на специфичния ефект на този хормон.

Пострецепторният дефект на инсулиновото действие, според няколко автори, се развива с продължителното съществуване на затлъстяване. Инсулиновата резистентност насърчава развитието на компенсаторна хиперинсулинемия, което води до по-нататъшно намаляване на чувствителността на периферните тъкани към действието на инсулина.

Глюкагон няма значителен ефект в патогенезата на горните отклонения. Според литературата, секрецията му не се влошава при пациенти със затлъстяване с различна степен и продължителност.

Соматотропната функция на хипофизната жлеза със затлъстяването играе голяма роля. Неговото нарушение несъмнено е важно в патогенезата на появата, развитието и поддържането на наднорменото телесно тегло. Беше показано, че със затлъстяване с I-II степен, основната секреция на соматотропина не се е променила, реакцията на инсулиновата хипогликемия е намалена. При повишаване на телесното тегло, понижаване на основната секреция и липса на повишаване на нивото на соматотропин през нощта, реакцията на приложението на L-dopa и освобождаващият фактор на растежния хормон е много по-ниска от нормалната. Включването на повишена секреция на соматостатина и нарушения на допаминергичното регулиране в генезиса на установени нарушения на образуването на соматотропин е предложено.

Хипоталамо-хипофизарно-генитална система. Известно е, че при затлъстяването менструалните и репродуктивните разстройства при жените и половете са много чести при мъжете.

Те се основават на промени в централните регулаторни механизми, както и на промените в метаболизма на половите стероиди в периферията, по-специално в мастната тъкан. Затлъстяването засяга както времето на появата на менархе и по-нататъшното развитие на менструалната функция. За появата и нормалната циклична активност на яйчниците масата на мастната тъкан в тялото няма никакво значение. Съгласно хипотезата Frisch-Rovelle, менархе случва, когато теглото достига така наречената критична маса, която е 48 кг (мастна тъкан - 22%). Тъй като пълни момичета растат по-бързо и "критични" наддаване на тегло в по-ранен период, те започват менструация много по-рано, въпреки че е често дълго време не се намират в бъдеще често са нередовни. Затлъстяването май води до по-висока честота на безплодие, вероятността от развитие на поликистозни яйчници и ранна поява на менопаузата. Резултатите от изследването на секрецията на гонадотропни хормони по време на цикъла при жени със затлъстяване не разкриват никакви особености. Има съобщения за намаляване на секрецията на FSH във фоликулната фаза на цикъла и нисък растеж на LH. Basal секрецията на пролактин при затлъстяване не се различава от тази при здрави жени, но по-голямата част от пациентите пролактин отговор на различни стимули (фармакологични инсулин индуцирана хипогликемия, thyroliberine блокер на допаминови рецептори - сулфпиридни) се намалява. Изразявани са индивидуални разлики в реакциите на гонадотропини до стимулиране с лулиберин. Разкритите смущения свидетелстват за дисфункцията на хипоталамо-хипофизната система в тази патология. От голямо значение за развитието на сексуални разстройства при затлъстяването е периферният метаболизъм на естрогените и андрогените и тяхното свързване с плазмените протеини. В мастната тъкан, вероятно в ускорение настъпва стромални елементи ароматизация на андрогени, по-специално тестостерон и андростендион в естрон и естрадиол, съответно води до hyperestrogenia благоприятства появата на маточно кървене. Някои пациенти могат да получат хиперандрогения дължи както нарушена стероидогенезата в яйчниците и увеличават производството на андрогени от надбъбречните жлези. Въпреки това, ако увеличението на производството миналата компенсирани скорост ускоряване на метаболизма им, симптомите на хиперандрогения при жените може да липсват. Има промяна в коефициента на андрогени / естрогени в посоката на нейното намаляване. Съществуват индикации за връзка между естеството на разпределението на мазнините и този показател. Наличието на регионалната чувствителност на адипоцити на стероиди, разпространението на андроген в съчетание с увеличаване на адипоцитната предимно в горната част на торса. В някои жени със затлъстяване, които имат недостатъчен производство на прогестерон по време на лутеалната фаза на цикъла, което може да доведе до намаляване на тяхното плодородие. В допълнение, възможно развитие на синдром на поликистозните яйчници (вторичен яйчниците sklerokistoz) с клинични признаци на хиперандрогенизъм. Голяма роля в развитието на тези заболявания играе хипоталамо-хипофизната дисфункция и периферната метаболизма на полови стероиди в стромални клетки, мастната тъкан.

При мъжете с наднормено тегло се наблюдава ниско ниво на тестостерон в плазмата при отсъствие на клинични признаци на хипоандрогенство, очевидно поради увеличаване на свободната фракция на хормона. Повишено периферно превръщане на тестостерона в естрадиол и андростендион до естрон, което често допринася за развитието на гинекомастия. В някои случаи, намаляване на секрецията на лутропин и тестостерон съответно с умерени клинични симптоми на хипогонадотропен хипогонадизъм в резултат на спиране обратна връзка механизъм на гонадотропин секреция повишено ниво на естроген.

Хипоталамо-хипофизна-надбъбречна система. При пациенти със степен на затлъстяване III-IV често се откриват нарушения на циркадианния ритъм на кортикотропин и секреция на кортизол. В този случай, като правило, в сутрешните часове - нормалните нива на ACTH и кортизол в плазмата, вечер - ниски или над нормата. Реакцията на кортикотропин и кортизол до инсулинова хипогликемия може да бъде нормална, повишена или намалена. При пациенти с наднормено тегло са възникнали в детството, характеризиращо се с нарушение на механизми за обратна връзка, разкрити от изследването на чувствителността на хипоталамус-хипофиза система за дексаметазон, въведена по различно време на деня (сутрин и вечер). Голям брой пациенти (по-специално затлъстяване III-IV степен) увеличава скоростта на производството на кортизол, той се ускорява метаболизъм, повишено отделяне на 17-hydroxycorticosteroids с урината. Нивото на кортизола в плазмата остава нормално, тъй като повишаването на скоростта на метаболитния клирънс на кортизола води до намаляване на съдържанието му в плазмата и чрез механизма за обратна връзка стимулира секрецията на ACTH. На свой ред увеличаването на секрецията на ACTH води до увеличаване на производството на кортизол и следователно плазменото му ниво се поддържа в нормални граници. Повишената секреция на кортикотропин също води до ускоряване на производството на андрогени от надбъбречните жлези.

Проучване на метаболизма на кортизол в in vitro експерименти в мастната тъкан показва, че тъканта е способна да окислява кортизола до кортизона. Поради факта, че последният по-малко инхибира секрецията на кортикотропин, той може също да стимулира отделянето на кортизол.

Система от хипоталамус-хипофиза-щитовидната жлеза. Изследване на щитовидната функционално състояние, посветена на изучаването на много автори във връзка с факта, че хормоните на щитовидната жлеза са важни за регулирането на метаболизма на мазнините и във връзка с все още се обсъжда въпросът за възможността за хормони на щитовидната жлеза за терапевтични цели в затлъстяване. Показано е, че в началните стадии на заболяването секрецията на тиротропина, основна и стимулирана с тироидиберин, остава в рамките на нормалния диапазон. И само със степента на затлъстяване III-IV при редица пациенти се наблюдава намаляване на реакцията на тиротропин с тиреолиберин. В някои случаи основното ниво на тироид-стимулиращия хормон в плазмата също пада.

По правило при повечето пациенти с прекомерно телесно тегло няма промяна в съдържанието на общите и свободните фракции на хормоните на щитовидната жлеза. Характерът на храната до голяма степен определя съдържанието на тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ) в плазмата и техните съотношения. Общ kalorazh храна, и съотношението на въглехидрати, белтъчини и мазнини са важни параметри, определящи нивата на Т ₄, T ₃ и RT ₃ в кръвта. Разбираемите промени в съдържанието на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта, в зависимост от количеството храна (особено въглехидрати), очевидно са компенсаторни и са насочени към поддържане на стабилността на телесната маса. Например, преяждане води до по-бързо периферна превръщане на Т ₄ към Т ₃, увеличение T3 в кръвта и има намаление в гладно нива на Т3 и Т4 в увеличението кръв.

Някои автори отбелязват изменението на чувствителността на периферните тъкани (наличие на устойчивост) на тироидните хормони поради намаляване на рецепторни сайтове. Докладвано е също, нарушението в някои случаи, свързването на Т ₄ свързващ тироксин глобулин, укрепване на разпадането на Т ₄, което води до намаляване на тироксин и трийодтиронин, съответно, в тъканите, развитието на относителната щитовидната недостатъчност и клиничните признаци на хипотиреоидизъм при тези пациенти.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]