Идиопатичен фиброзиращ алвеолит: диагноза

Лабораторни данни

1. Общият кръвен тест - броят на червените кръвни клетки и стойностите на хемоглобина обикновено е нормален, въпреки че се развива тежка дихателна недостатъчност, появява се еритроцитоза и се повишава нивото на хемоглобина. При 25% от пациентите е възможна лека степен на нормахромична анемия. Броят на левкоцитите е нормален или умерено повишен, с остър ход на заболяването, се наблюдава изместване на левкоцитната формула вляво. Характерно увеличение на ESR, най-силно изразено с висока активност на възпалителния процес.
2. Общ анализ на урината без значителни промени. С развитието на декомпенсирано белодробно сърце, има умерена протеинурия, микрохематура.
3. Биохимичен анализ на кръвта - има увеличение на кръвните серумукоиди, хаптоглобин, а2- и у-глобулин (тези показатели отразяват активността на патологичния процес). Характерно е и повишаването на нивото на LDH, чийто източник са алвеоларните макрофаги и алвеолите от тип 2. Нивата на LDH корелират с активността на патологичния процес в белите дробове.

Важен маркер активност идиопатична фиброзен алвеолит е увеличаването на серумното ниво на гликопротеини surfakganga А и D, поради рязко увеличаване на пропускливостта на алвеоларна-капилярна мембраната.

С развитието на декомпенсирано белодробно сърце е възможно умерено повишаване на съдържанието на билирубин, аланин аминотрансфераза, гама-глутамил транспептидаза в кръвта.

4. Имуноанализ Blood - се характеризира с намаляване на броя на Т-лимфоцити и подтискане увеличение Т-помощници, увеличаване на общото ниво на имуноглобулини и криоглобулини, повишени титри на ревматоиден фактор и антинуклеарни може protivolegochnyh вид на антитела, циркулиращи имунни комплекси. Тези промени отразяват силата на автоимунни процеси и интерстициално белодробно възпаление.

През последните години се отдава голямо значение на дефиницията на муцин антигени в кръвта, които отразяват както интензивността на възпалението в белодробния интерстит, така и тежестта на автоимунните процеси. Муцините са повърхностни гликопротеини, които осигуряват "залепване", съединението на епителните клетки (включително алвеолити) и образуването на монослой. Нивото на муцини в кръвта отразява хиперплазия и хипертрофия на алвеолити от тип 2 и тяхната повишена функция на муциногенезата. В допълнение, муцините могат да бъдат произведени от гоблени клетки на бронхиалния епител и секреторните клетки на жлезите на субмукозния слой. Муцините са маркери на активността на патологичния процес и експресията на автоимунните реакции. В кръвния серум с идиопатичен фиброзен алвеолит се откриват муцин антигените SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Проучване промивка на бронхите (получени от промивка на бронхите) - значително увеличен брой на неутрофили, еозинофили, лимфоцити, алвеоларни макрофаги, повишена активност проклитика ензими еластаза и колагеназа (в по-късните етапи на идиопатична фиброзен алвеолит възможно намаляване протеолиза активност) значително повишено съдържание на имунни комплекси, IgG ,

Характерна за активния текущ алвеолит е неутрофилната-еозинофилна асоциация и изразена лимфоцитоза. Тежка еозинофилия на течността за бронхиална промивка се наблюдава при пациенти с неблагоприятна прогноза и слаб отговор към лечението с глюкокортикоиди. Цитологичният състав на бронхиалната промивка е повлиян от тютюнопушенето: пушечните алвеоларни макрофаги, неутрофилите, еозинофилите са значително по-високи в сравнение с непушачите.

От голямо значение е определението в промивната течност на бронхиалните липиди и някои протеини, които отразяват синтеза и функционирането на повърхностно активното вещество. Бяха направени следните промени:

• общото ниво на фосфолипидите намалява (толкова по-ниско е нивото, толкова по-лошо е прогнозата);
• фракционният състав на общите промени на фосфолипидите (съотношението на фосфатидилгликола към фосфатидилинозитола намалява);
• съдържанието на протеин-замърсител-А намалява (този знак корелира с активността на алвеолита).

Активността на възпалителния процес при идиопатичен фиброзиращ алвеолит е показана и от високата концентрация в промивната бронхиална течност на следните компоненти:

• муцинови антигени KL-6 - продукти на секреция на алвеолити от тип 2;
• проколаген-3 пептидаза (секретирана от фибробласти);
• еластаза (произведена от неутрофилни клетки);
• хистамин и триптаза (екскретирани по време на дегранулиране на мастоцитите);
• ангиотензин-конвертиращ ензим (произведен от ендотелиални клетки);
• фибронектин и витронектин - компоненти на извънклетъчната матрица.

6. Анализ на храчките - няма съществени промени. С добавянето на хроничен бронхит се увеличава броят на неутрофилните левкоцити.

Инструментално изследване

Радиографията на белите дробове е най-важният диагностичен метод за идиопатичен фиброзен алвеолит. Има двустранни промени главно в долните части на белите дробове.

М. М. Илкович (1998) дава три варианта на радиологични промени в идиопатичния фиброзен алвеолит:

• първично увреждане на интерстициалната белодробна тъкан (стенопис);
• Първичен алвеолит (деквамативен вариант);
• Рентгеново изображение, съответстващо на "светлината на пчелната пита".

Вариант с първична лезия се характеризира с чревна тъкан в ранните етапи на белодробно заболяване намаляване прозрачността на тип "щейн", известно намаляване на обема на долните белодробни листа, намалява структурните корени, окото деформации белодробно модел, перибронхиален, периваскуларни промени muftoobraznymi. Като фон на прогресията ELISA tyazhistosti грубо регулиране и белодробен модел изглежда закръглена кистозна диаметър избелване на 0.5-2 см ( "honeycombing"). В по-късните етапи на идиопатична фиброза алвеолит възможно traheomegaliya трахеята и отклонение надясно.

Вариантът с преобладаваща лезия на алвеолите (деквамативен вариант) се характеризира с двустранно инфилтрационно потъмняване с различна тежест и степен.

При образуването на белодробна хипертония има разширение на основните клонове на белодробната артерия.

Johnson et al. (1997) разглеждат следните радиографски признаци като най-характерни за идиопатичния фиброзен алвеолит:

• очертано нодуларно-линейно затъмняване (51%);
• промени в типа на "клетъчен белодроб" (15%);
• промени в типа "матирано стъкло" (5%).

Компютърна томография светлина, високо информационен метод за диагностициране увреждане на белите дробове при идиопатична фиброзен алвеолит и позволява да се детектира промени от белодробна интерстициум в стадия на заболяването, когато конвенционална рентгенография не ги открие.

Най-характерните признаци на идиопатичен фиброзен алвеолит с изчислена томография на белия дроб са:

• неравномерно сгъстяване на вътрешно-венозните и интерблокуларните септа (модел на белодробната мрежа, най-силно изразен в субплеврозните и базалните области на белите дробове);
• намаляване прозрачността на полетата на белодробни "щейн" тип (тази функция се открива с минимално уплътняване на алвеоларните стени, интерстициален или алвеоларна частично запълване на клетки, течен детрит);
• признаци на "клетъчен белодробен" (разкрит в 90% от случаите) под формата на въздушни клетки с размер от 2 до 20 mm в диаметър (определен много по-рано, отколкото при белодробна рентгенография).

Ангиопулмонография - позволява да се прецени състоянието на белодробния кръвоток при пациенти с идиопатичен фиброзен алвеолит. Идентифицирани разширяване на централните клонове на белодробните артерии, ги и размити контури стесняване на периферията, забавят артериална фаза кръвен поток, наличието на зони на бързо артериовенозна шунт, венозна опацификация ускори.

Сцинтиграфският преглед на белите дробове с радиоактивен Ga-метод позволява да се прецени активността на алвеолита, тъй като този изотоп се концентрира в променени от възпаление тъкани. Гали се свързва с трансферинови рецептори, които се експресират само върху мембрани на активни алвеоларни макрофаги и поради това се наблюдава по-интензивно натрупване на галий при активния алвеолит. Коефициентът на натрупване на изотопи зависи от тежестта на алвеолита и не зависи от разпространението му.

Позитрон томографско сканиране на белите дробове след инхалиране диетилен triaminpentaatsetata маркирани с технеций-99 C-Tc-DTPA) - позволява да се направи оценка на пропускливостта на алвеоларна-капилярна мембраната и за идентифициране на татко. В маркиран възпалителна активност полуживот на изотопа (Т1 / 2) е значително намалена.

Бронхоскопията - не играе съществена роля при диагностицирането на идиопатичен фиброзен алвеолит. Бронхоскопията може да разкрие картина на умерен катарален бронхит.

Изследване на функцията на външно дишане. За идиопатичния фиброзен алвеолит симптоматичният комплекс от белодробна вентилация е характерен:

• повишена дихателна честота;
• намаляване на обема на вдъхновението;
• Намаляване на ZHEL, остатъчен белодробен обем, общ капацитет на белия дроб;
• повишено еластично съпротивление на белите дробове;
• намаляване на дифузивността на белите дробове;
• липса на нарушения на бронхиалната проходимост или малко изразени промени в него.

Трябва да се отбележи, че данните spirography в началото на заболяването може да бъде нормално, но в същото време могат да имат стойности за намаляване на общия капацитет на белия дроб, функционален остатъчен капацитет и остатъчен обем, който се открива чрез метод тяло плетизмография или разреждане газ. Намаляването на общия капацитет на белите дробове корелира със сериозността на възпалителния отговор в белодробната тъкан и, за съжаление, с неблагоприятна прогноза.

Високо чувствителен метод за ранен етап ELISA анализ е кривата налягане-обем (чрез измерване на налягането в средната третина на хранопровода, което съответства на интраплеврално налягане, последвано от отчитане на налягането и обема на белия дроб в целия диапазон VC). При тази техника се наблюдава намаляване на удължаването на белия дроб и намаляване на белодробния обем.

От голямо значение е и определянето на дифузионността на белите дробове, която се изследва, като се използва единичен метод за инхалиране на тестван газ (въглероден оксид) с респираторен арест. През последните години се използва техника на еднократна инхалация на въглероден окис без забавяне на дишането с постепенно гладко издишване. За идиопатична фиброзен алвеолит характеризира с намалена възможност за дифузия на белите дробове, причинени от намаление в обема на белите дробове, удебеляване на алвеоларна-капилярна мембрана, намаляване на капилярната мрежа.

В значително развитието на патологичния процес при остър интерстициален пневмонит, могат да образуват обструктивни заболявания на нивото на периферните дихателни пътища, които могат да възникнат от намаляване на форсирания експираторен обем в първата секунда.

Трябва да се отбележи, че изследването на функционалния капацитет на белите дробове трябва да се извършва не само в покой, но и по време на тренировка, което е особено важно за откриване на разстройства в ранен стадий на заболяването.

Изследване на газовия състав на артериалната кръв. В ранните стадии на заболяването, само при физическо усилие, се наблюдава намаляване на парциалното налягане на кислорода, но с прогресирането на болестта хипоксемията също се появява в покой. Хиперкапнията се развива в крайния стадий на идиопатичен фиброзен алвеолит (изразено повишаване на насищането на кръвта с въглероден диоксид).

Открита белодробна биопсия - този метод се счита за "златен стандарт" за диагностициране на идиопатичен фиброзен алвеолит. Информативността на метода надхвърля 94%. Биопсията се извършва от няколко места на белите дробове - с най-големи и най-малки промени според радиографията и компютърната томография на белите дробове. Препоръчва се да се вземат 2-4 проби от горната и долната част на белия дроб. Биоптатите се подлагат на морфологични, бактериологични, вирусологични, имунофлуоресцентни, имунохистохимични и електронно микроскопски изследвания. С помощта на тези методи, характерни за идиопатичния фиброзен алвеолит, се откриват промени.

През последните години телевизионната белодробна биопсия е разпространена все по-често.

За диагностика на идиопатична фиброзен алвеолит, предложен перкутанна игла биопсия на белите дробове, което е информационен около 90%, но броят на усложнения (особено пневмоторакс) е около 30%.

Трансбронхиален белодробна биопсия се използва рядко, поради малкия си информационен при диагностицирането на идиопатична фиброза алвеолит, но има стойност за диференциалната диагноза на саркоидоза, облитериращ бронхиолит, бронхогенен карцином.

ЕКГ - се определят промените, характерни за хроничното белодробно сърце (признаци на миокардна хипертрофия на дясната камера, отклонение на електрическата ос на сърцето надясно).

Диагностични критерии за идиопатичен фиброзен алвеолит

Основните критерии за диагностициране на идиопатичния фиброзен алвеолит са:

• прогресивна диспнея (не се дължи на друго заболяване);
• дифузна цианоза със сив пепел;
• съкращаване на фазите на вдъхновение и изтичане;
• постоянно "нежно" крепиране, чуто над двата дробове;
• предимно интерстициални промени в белите дробове,
• двустранно инфилтрационно затъмняване с различна тежест и степен, картина на "клетъчния белодроб" с радиографско изследване на белите дробове);
• ограничителен тип респираторна недостатъчност (според спирография);
• хипоксия без хиперкания в покой или само физически усилие;
• характерен морфологичен модел на проби от белодробна биопсия;
• отсъствието на връзка между появата на тези критерии и всеки надежден етиологичен фактор.

Диференциална диагноза

Най-често идиопатичният фиброзен алвеолит трябва да се диференцира със следните заболявания.

1. Синдром на фиброзен алвеолит при дифузни заболявания на съединителната тъкан. Признаците, които отличават този синдром от идиопатичния фиброзен алвеолит, са:
   • наличие на тежки системни прояви (увреждания на кожата, бъбреците, мускулите, ставите, нервната система); клиничните особености на тези прояви са характерни за някои нозологични форми на дифузни заболявания на съединителната тъкан;
   • често срещано наличие на синдром на полисерозит (особено при системен лупус еритематозус);
   • ставен синдром;
   • определяне на автоантитела, специфични за определени клинични единици дифузни заболявания на съединителната тъкан (антинуклеарни антитела при системен лупус еритематозус, ревматоиден фактор - ревматоиден артрит, и т.н.);
   • липса на постоянно прогресираща диспнея.
2. Саркоидозата на белите дробове от идиопатичен фиброзен алвеолит се характеризира със следните характеристики:
   • системни лезии (най-често засегнати базови лимфни възли, бели дробове, кожа, стави, по-рядко - черен дроб, далак, сърце, нервни и ендокринни системи);
   • наличието на синдром на Löfgren (комбинация от lyfridka, еритема нодос, полиартрит);
   • положителна реакция на Kveim (виж " Саркоидоза ");
   • повишени кръвни нива на ангиотензин-конвертиращия ензим;
   • липса на тежка прогресивна респираторна недостатъчност от ограничителен тип (при някои пациенти са възможни умерени прояви на това);
   • относително доброкачествен и малосимптоматичен поток;
   • наличието на специфични саркоидни туберкули върху бронхиалната лигавица (разкрита чрез бронхоскопия);
   • откриването на характерни грануломи на епителиоидни клетки в биопсични проби от белодробна тъкан, получени с трансбронхиална биопсия.
3. Дисеминирана туберкулоза на белите дробове. За разлика от идиопатичния фиброзен алвеолит, разпространената пулмонарна туберкулоза се характеризира с:
   • анамнестични данни (контакт с пациент с туберкулоза, предишна туберкулоза на белите дробове или други органи);
   • повтарящи се фибринови или ексудативни плеврити;
   • чести туберкулозни лезии на други органи и системи (бъбреци, гръбнак и др.);
   • характерни рентгенографски промени (много симетрични малки фокални сенки във всички белодробни полета с размери 1-2 mm с зона на перифокално възпаление, понякога образуване на пещери);
   • положителни туберкулинови тестове;
   • откриване на тукуркови бацили в храчки, бронхиални зачервяващи води.
4. Екзогенен алергичен алвеолит. Характерна особеност на екзогенния алергичен алвеолит е ясната връзка между развитието на болестта и известен етиологичен фактор.
5. Pnevmokotozy. Най-важните признаци, които отличават пневмокониозата от идиопатичния фиброзен алвеолит, са:
   • свързва развитието на болестта с работата в прашно производство;
   • преобладаващата локализация на рентгенографските промени в средно-страничните белодробни полета и тенденцията за сливане на малки фокусни сенки в средни и големи;
   • откриването на силикозни грануломи в биопсични проби от белодробна тъкан.
6. Идиопатична хемосидероза. Основната отличителна черта на хемосидерозата на белите дробове е комбинация от хемоптиза, анемия, дихателна недостатъчност от ограничителен тип.

Проучвателна програма

1. Общ кръвен тест.
2. Имунологични изследвания: определяне на съдържанието на В- и Т-лимфоцити, субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
3. Биохимичен кръвен тест: определяне на общия протеин, протеинови фракции, хаптоглобин, серомокоид, билирубин, аланин и аспарагин аминотрансферази, урея, креатинин.
4. ЕКГ.
5. Радиография на белите дробове (за предпочитане изчислена томография на белите дробове).
6. Определяне на газовия състав на кръвта.
7. Spirography.
8. Изследване на течността за бронхиална промивка: определяне на клетъчния състав, липиди и протеини на сърфактанта, протеолитични ензими, муцинови антигени.
9. Отворете белодробната биопсия.

Примери за формулиране на диагнозата

1. Идиопатичен фиброзен алвеолит, остър ход, респираторна недостатъчност на II ст.
2. Идиопатичен фиброзен алвеолит, хроничен ход, бавна прогресия, респираторна недостатъчност на II ст., Хронично компенсирано белодробно сърце.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]