Лечение на синузит

Тъй като остър синузит е инфекциозно заболяване, естествено е вниманието на лекарите да бъде насочено главно към антибактериалното лечение. Обаче, възпалителният процес в парасановите синуси се получава при необичайни състояния на затворена кухина, нарушен дренаж, нарушена функция на клетъчния епител, аериране на синусите. Всичко това, за съжаление, в повечето случаи педиатрите не вземат под внимание.

Ето защо, ще прекратим местното лечение, в значителна част от случаите, осигуряващи положителен ефект и без използването на антибиотици.

Основната задача е да се подобри дренажа на синусите, което се постига чрез използване на вазоконстриктивни лекарства - деконгестанти. Те премахват отока на носната лигавица, подобрявайки изтичането през естествените отвори. В момента има широк избор от вазоконстриктори, малко по-различни в механизма на действие. Основните лекарства са широко известни: нафазолин (нафтизин, санорин), галазолин, оксиметазолин (називин) в дози за деца. Називин има допълнително предимство - продължително действие (до 12 часа). За предпочитане е да се използват аерозолни форми, тъй като спреят е равномерно разпределен върху лигавицата на носната кухина, това създава по-дълъг и по-изразен терапевтичен ефект. При тежка ринорея, особено с освобождаване гноен, не използват деконгестант маслена основа, така че те са по-малко намалена мукоцилиарния функция, нарушаване синусите съдържание вливат в носната кухина. Внимание се отделя и на техниката за въвеждане на лекарството в носната кухина. Главата на детето трябва леко да се хвърли обратно и да се обърне към болезнената страна. Ако лекарството се прилага под наблюдението на лекар риноскопия, по-добре просто да грес вазоконстриктор средна част на носоглътката - полумесец слот.

От етиопатогенетична гледна точка, мукоактивните лекарства, които засягат системата на мукоцилиарния клирънс, са важни. Те могат да бъдат системни (директни и индиректни действия) и локални (ринофламацил).

През последните години се използва успешно, особено когато ексудативни серозен и катарален остър синузит, синусите катетри, което позволява не синус пункция активно (чрез създаване на отрицателно налягане в носната кухина) за подобряване на дренаж. Не е загубена неговата стойност и старият начин на лечение чрез метода на изместване.

Пункцията на максиларния синус се използва не само с диагностиката (получаване на възможност за изследване на съдържанието), но и с терапевтична цел. Тя се извършва под локална анестезия със специална игла през долната част на носния канал. Пункцията може да се извърши в ранна детска възраст - с гнойни или сложни форми тя е много ефективна. Чрез иглата за пункция можете да въведете лекарство, включително и антибиотик. В допълнение, има сложни форми, като например антибиотик Fluimucil действат като антибактериално средство (тиамфеникол) и мукоактивни агент официално наказва за vnutripazushnogo приложение.

Широкото остър синузит получи физиотерапия: UHF, лазерно облъчване, ултравиолетово облъчване на кръв, микровълнова терапия, електрофореза, фонофореза, и т.н. Някои автори отбелязват положителен ефект при употребата на наркотици от естествен произход (sinupret), хомеопатични лекарства (отбелязваме по-специално добър резултат с употребата на цинабис), ароматерапия.

Рационална антибиотична терапия за остър синузит

В началните етапи на остър синузит първостепенно значение е правилният избор на състав, ефективен срещу основни патогени на дози и режим на дозиране, от начина на приложение на антибиотици, за да се определи чувствителността на микроорганизми срещу използваните препарати.

Причиняващите агенти на остър бактериален синузит

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Анаеробно	14,3%
Друг	7,1%
S. Pneumoniae + други	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Бактериите, които причиняват остър синузит, - представителите на нормалната микрофлора на носната кухина и назофаринкса, които попадат в определени условия в параназалните синуси (вярват, че синусите са обикновено стерилни). Проучвания, проведени през втората половина на XX век, показват, че спектърът на патогени остава относително постоянна, и играе важна роля в развитието на болестта Streptococcus пневмония и на Haemophilus грип (50-70%). Това е много по-рядко срещано при Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, анаероби и др.

В същото време, чувствителността на основните патогени на остър синузит към антибиотици е обезпокоителна. Така че, според чуждестранни изследователи, има тенденция да се повиши устойчивостта на пневмококи към пеницилин и макролиди, а хемофилната пръчка към аминопеницилин. Домашните данни се различават от чуждите: високата чувствителност към аминопеницилин и цефалоспорините продължава в централната част на Русия при S. Pneumoniae и H. Influenzae, изолирани при остър синузит. Въпреки това се наблюдава висока резистентност към ко-тримоксазол: средно и високо ниво на резистентност се наблюдава при 40.0% от S. Pneumoniae и 22.0% от H. Influenzae.

Чувствителността на S. pneumoniae и H. Influenzae към антибактериални лекарства

Антибиотик	Чувствителност на S. pneumoniae,%	Чувствителността на H. Influenzae,%
Пеницилин	97	-
Ампицилин	100	88.9
Амоксициллин	100	-
Амоксициллин/клавунат	100	100
Cefuroxime	100	88.9
Tseftibuten	90.9	100
Ко-тримоксазол	60.6	77.8

Избор на антибиотик

Основната цел на антибиотичната терапия при остър и обостряне на хроничен синузит е изкореняване на инфекцията и възстановяване на стерилитета на засегнатия синус. Важен въпрос е времето на началото на антибиотичната терапия. В първите дни на заболяването въз основа на клиничната картина е трудно да се разграничи ARVI, при който не се изискват антибактериални лекарства, и остър бактериален синузит, в който те играят основна роля в лечението. Смята се, че ако признаците на остра респираторна вирусна инфекция, въпреки симптоматичното лечение, продължават да съществуват без подобрение за повече от 10 дни или напредък, е необходимо предписване на антибиотици. За да се установи специфичният патоген и неговата чувствителност, е необходимо пробиване на засегнатия синус, последвано от микробиологично изследване на получения материал. Целта на лекарството във всеки специфичен случай е емпирична, базирана на данни за типични патогени и тяхната чувствителност към антибактериални лекарства в региона.

Основни принципи при избора на антибиотик за лечение на остър синузит:

• активност срещу основните патогени (предимно срещу S. Pneumoniae и H. Influenzae );
• способността да се преодолее устойчивостта на тези патогени към антибактериално лекарство, ако то е преобладаващо в даден регион или популация;
• добро проникване в мукозата на синусите с достигане на концентрация над минималната инхибираща концентрация за този патоген;
• Задържане на серумна концентрация над минималната инхибираща концентрация в рамките на 40-50% от времето между приема на лекарството.

Като се има предвид всичко по-горе, изборът на лекарство за лечение на остър синузит трябва да бъде амоксицилин вътре. От всички налични пеницилини и цефалоспорини за орално приложение, включително цефалоспорин II-III поколение, амоксицилин - най-активни срещу пневмококи penitsillinrezistentnyh. Тя достига високи концентрации в серума и лигавицата на околоносните синуси, които надвишават минималната инхибираща концентрация основните патогени, по-рядко причинява нежелани реакции (главно от храносмилателния тракт), лесен за употреба (приема през устата три пъти на ден, независимо от храната). Недостатъците на амоксицилин може да се дължи на способността да се съборят бета-лактамази, които могат да произвеждат Haemophilus инфлуенца и Moraxella. Следователно е алтернатива (особено при неуспех на лечението или повтарящи се процеси) - амоксицилин / клавуланат: комбиниран препарат, съдържащ амоксицилин и бета-лактамазен инхибитор - клавуланова киселина.

Достатъчно висока ефективност при лечение на остър синузит цефалоспорини притежават II - цефуроксим (aksetin), цефаклор и поколение III (цефотаксим, цефтриаксон, tsefaperazon др.). Напоследък се появяват флуорохинолони с разширен активен спектър, ефективни срещу S. Pneumoniae и H. Influenzae. По-специално, тези лекарства включват грапафлоксатин (флуорохинолоните са противопоказани в детството).

Понастоящем макролидите се считат за втора линия антибиотици, използвани главно за алергия към бета-лактами. От макролиди в остър синузит оправдано използването на кларитромицин и азитромицин, но ликвидиране пневмококи и хемофилус инфлуенца при тяхната цел е по-ниска, отколкото при използване на амоксицилин. Еритромицин не може да се препоръчва за лечение на остър синузит, тъй като не извършва дейност срещу Hib и, освен това, предизвиква голям брой нежелани ефекти от храносмилателния тракт.

От тетрациклиновата група само доксициклин запазва достатъчна ефективност при лечението на остър синузит, но може да се използва само при възрастни и деца на възраст над 8 години.

Особено трябва да се каже за такива общи лекарства като ко-тримоксазол (бизептол, септин и други лекарства), линкомицин и гентамицин. В много чужди източници ко-тримоксазолът се нарича високоефективно лекарство за лечение на остър синузит. Въпреки това, е установено високо ниво на резистентност на пневмококи и хемофилен прът, поради което употребата му трябва да бъде ограничена. Линкомицин не може да се препоръчва за лечение на синузит, тъй като не засяга хемофилния прът, подобна ситуация с гентамицин (не е активен срещу S. Pneumoniae и H. Influenzae ).

Има някои разлики в антибиотичната терапия при тежки и сложни случаи на синузит. В такава ситуация трябва да се предпочитат лекарства или комбинации от лекарства, които могат да покрият целия възможен спектър от патогени и да преодолеят устойчивостта на микроорганизмите.

Начинът на приложение на антибактериални лекарства

В по-голямата част от случаите антибактериалните лекарства трябва да се прилагат перорално. Парентералното администриране в амбулаторната практика трябва да бъде изключение. В болница в случай на тежко протичане или развитие на усложнения на лечение заболяване трябва да започне с парентерално (за предпочитане интравенозно) приложение, и след това, като подобрение, преминете поглъщане (секвенциална терапия). Последователна терапия включва прилагане на два етапа на антибактериални лекарства: първо, парентерални антибиотици, и след това при подобряване на състоянието в кратки срокове (обикновено в продължение на 3-4 дни) преход към поглъщане на същия или подобен диапазон на лекарствена активност. Например, амоксицилин + клавуланат интравенозно или интрамускулно сулбактам + ампицилин в продължение на 3 дни, след което амоксицилин / клавуланат навътре или цефуроксим интравенозно в продължение на 3 дни, по-нататък цефуроксим (aksetin) вътре.

Продължителността на антибиотичната терапия

Не е налице нито една гледна точка относно продължителността на антибиотичната терапия при остър синузит. В различни източници е възможно да се намерят препоръчвани курсове от 3 до 21 дни. Повечето експерти смятат, че с един епизод на инфекция на параналната синуса антибактериалните лекарства трябва да се прилагат в рамките на 10-14 дни.

И накрая за режимите на дозиране на антибактериални лекарства за остър синузит. Освен тежестта на състоянието на детето, разбира се, трябва да се обмисли дали пациентът е получил антибиотици през последните 1-3 месеца.

Режим на дозиране на антибиотици за остър синузит, който се появява за първи път или при деца, които не са приемали антибиотици през последните 1-3 месеца

Антибиотик	Доза, (mg-kg) / ден	Множество	Курс (дни)	Характеристики на рецепцията
Лекарството по избор
Амоксициллин	40	3	7	Вътре, независимо от храната
Алтернативни лекарства
Азитромицин	10	1	3	Вътре за 1 час преди хранене
Кларитромицин	15	2	7	Вътре, независимо от храната
Рокситромицин	5-8	2	7	Вътре 15 минути преди хранене

Режим на дозиране на антибиотици за остър синузит при деца, които са получили антибиотици за последните 1-3 месеца, често болни, с тежък курс, както и поради неефективността на амоксицилин.

Антибиотик

Доза, (mghkg) / ден

Множество

Курс (дни)

Характеристики на рецепцията

Лекарството по избор

Амоксициллин/ клавунат

40 мг(по амоксициллину)

3

7

Вътре в началото на хранене

Алтернативни лекарства

Цефуроксим (аксетил)	30	2	7	Вътре с храна
Цефтриаксон	50	1	3	Интрамускулно
Азитромицин	10	1	5	Вътре, 1 час преди хранене

Особено внимание трябва да се обърне на необходимостта от предписване на антибиотици за умерени до тежки и тежки форми за деца под 2-годишна възраст.

В заключение бих искал да подчертая, че системната антибиотична терапия задължително трябва да се комбинира с активно локално лечение, провеждано от специалист. Само в този случай е възможно да се избегне развитието на усложнения, повтарящи се форми или преход към хроничен процес.

Показания за консултиране с други специалисти

При липса на ефект от лечението, умерени, тежки и сложни форми - консултация с оториноларинголог.

Показания за хоспитализация

Ранно детство, умерени, тежки и сложни форми на синузит.

Синусоидни орбитални и вътречерепни усложнения

Паранозните синуси заобикалят орбитата от всички страни с тънки стени. Такава топография, както и общата структура на съдовата система предразполагат към разпространението на възпалителния процес към окото. Основните начини за разпространение на инфекцията в орбитата са контакта и съдовете. Първо, процес участва периоста, след гной натрупва между костта и периоста - subperiosteal образува абсцес. В някои случаи възниква тромбофлебит, а заразеният тромб се разпространява във вените на орбитата - възниква храчките на орбитата. В такива случаи процесът се разпростира и до кавернозната синуса. По този начин, орбиталните sinusogennye усложнения могат да се класифицират по следния начин: osteoperiostit орбита, subperiosteal абсцес, абсцес век ретробулбарен абсцес, целулит, венозна тромбоза орбитална мазнини.

Синусогенните вътречерепни усложнения при деца се срещат много по-рядко, те се свързват с топографията на фронталния синус, задната стена на която се дължи на фронталния мозък на мозъка. На първия етап в такива случаи се наблюдава натрупване на гной между твърдата тъкан и синусовата костна стена - екстрадуралния абсцес. Впоследствие, по време на топенето на dura dura, се образува субдурален абсцес, който често се превръща в причина за дифузен гноен менингит или абсцес на фронталния лоб на мозъка.

Перспектива

С ранна диагностика и своевременно лечение, като правило, това е благоприятно.