Вирилизиращи тумори на яйчниците

Вирилизиращите тумори (ларински вирилис - мъжки) са хормонално-активни неоплазми, които секретират мъжките полови хормони - андрогени (Т, А, DHEA). Вирилизиращите тумори на яйчниците са рядка форма на патология. Н. С. Торгушин в продължение на 25 години разкрива андроластомия при 0,09% от 2309 тумори на яйчниците.

Епидемиология

Вирилизиращи тумори на яйчниците могат да бъдат наблюдавани при всяка възрастова група, но най-голям брой случаи са открити при пациенти на възраст 20 години.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини вирилизиращи тумори на яйчниците

Причината и патогенезата на хормонално-активните или вирилизиращи тумори на яйчниците (VOJ), както и тумори като цяло, са неизвестни. Обикновено се смята, че всички те се образуват от останките на мъжката част на гонадата в яйчника. Според съвременните идеи, патогенезата на вирилизиращи тумори на яйчниците също се свързва със състоянието на хипоталамо-хипофизната система. От данните на "АД Добрачева" следва, че нивото на гонадотропните хормони при пациенти с такива тумори може да бъде различно: ниско, високо и нормално, а секрецията им няма характерни особености. В същото време пациентите показват нарушения на гонадотропното регулиране на нивото на взаимодействие на LH с рецептора и GG не са необходими за поддържане на секрецията на андрогените от тумора.

Ролята на генетичните нарушения не е установена.

Аутопсия. Вирилизиращите тумори на яйчниците са тумори на стромата на гениталния тракт, които комбинират хормон-произвеждащи и хормоно-зависими тумори със сложен генезис. Според класификацията на СЗО (1977 г.) те принадлежат към групата на липидните или левкоцитни клетки. Гранулозен клетъчен тумор, текома и андробластом с различна степен на диференциация могат да определят развитието на вирилния синдром при жените.

Гранулоцитни тумори са по-чести при жени на възраст над 40 години; те обикновено едностранно, често zlokachestvennye.Makroskopicheski са капсулирани монтаж в диаметър и 10 см в твърда част, или твърдо кистозна кистозна форма. Тези характеристики определят тяхната последователност. Кустичните кухини са единични или многокамерни, изпълнени с прозрачно и / или хеморагично съдържание, серозни или лигавични. Микроскопски, туморът има разнообразна структура: .. Diskompleksirovannoe, follikulopodobnoe, трабекуларната, алвеоларен, аденоматозна, sarcomatoid и др тумор-малки клетки. Ядките са сравнително големи, гъсти, рядко - мехурчета с канали, които им придават вид кафе на зърна. При злокачествени варианти има гигантски грозни ядра, фигури на митоза, понякога атипични. Туморните клетки могат да образуват фини структури, като например контакти от неструктурирани базилните маси в центъра, така наречените повикване eksnerovskie клетки.

В тяхната цитоплазма, липидните включвания често присъстват. Вирилизиращи изпълнения гранулозните тумори съдържат изразени в различна степен tekalny компонент, образуван или типични tekalnymi клетки, които са твърди структури или малки групи на фибробластоподобни клетки. В двата вида tekalnyh клетки показаха висока активност на стероидогенезата ензими: oksisteroiddegidrogenazy-3бета, глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, NAD- и NADP-тетразол редуктаза, а също и значително количество липиди: холестерол, неговите естери и фосфолипиди. Те се характеризират с ултраструктурни особености, характерни за клетките, произвеждащи стероиди. В гранулозните клетки, също така определени съставни стероидогенезата ензими освен oksisteroiddegidrogenazy-3бета, но тяхната активност е несравнимо по-ниска, отколкото в клетки tekalnogo компонент.

По този начин основният източник на андрогени в вирилизиращите гранулозни клетъчни тумори е очевидно техния тектолен компонент.

Текомата е най-честият вирилизиращ тумор на яйчниците. Злокачествените варианти са редки, средно в 4-5% от случаите. Tekoma, като правило, едностранно, без видими капсули. Диаметърът на туморите варира от 1 до 5 cm, по-рядко -. Съгласно последователността на 20-25 см те plotnoelasticheskoy, повърхността им е гладка или hummocky и разрез охра жълт цвят, често петна. Дегенеративни процеси, особено в големи тумори, които да доведат до появата на гладки серозни кухини или желатинов съдържание, понякога смесени с кръв. В яйчника, където е локализирана текомата, кортикалната субстанция се запазва, но в състояние на изразена атрофия, особено на нейната интерстициална тъкан. Обратната яйчник е хипопластична, понякога с фокална хиперплазия на стромата и / или текоматозата.

Вирилизиращите дози принадлежат към различни лутеинизирани образувани от епителиоидни клетки, подобни на клетките на вътрешния фоликули. Туморни клетки формират полета, нишки и гнезда; цитоплазмата изобилна, оксифилна, фино зърнеста, съдържа лутеин и разнообразие от липиди. Ядрата са сравнително големи, с ясни нуклеоли. В туморните клетки се осигурява висока активност на ензимите, което осигурява процесите на биосинтеза на полови стероиди, което отразява тяхната висока функционална активност. Съществува определена връзка между активността на стероидогенезните ензими и съдържанието на липиди в клетката: колкото повече липиди, особено естерифицираният холестерол, толкова е по-ниска ензимната активност и обратно. Малка част от тока с явлението ядрен атипизъм; в тях рядко се наблюдава повишаване на митотичната активност. За злокачествените заболявания са характерни явленията на ядрения и клетъчния полиморфизъм и атипизъм, наличието на атипични фигури на митоза и феномена на разрушителния растеж. Рецидивите и метастазите се срещат рядко.

Androblastoma (arrhenoblastoma, тубуларен аденом, тумор на sustentotsitov и glandulotsitov, maskulinomy и др.) - от време на време се наблюдава тумор на яйчниците, развитие причина virilnogo синдром. Възникват на всяка възраст, но по-често на възраст от 20 до 30 години. Това обикновено едностранни доброкачествени тумори с диаметър от 1 до 10 cm и повече. Видни микроскопски силно диференцирани, междинните и нискокачествени варианти.

Сред първите 4 форми, два от които се състоят от Сертоли клетки: тръбна аденом (аденом пик) и androblastomu с натрупването на липиди, туморни Сертолиевите и Лайдиговите клетки и Leydig. Всички тези форми могат да причинят вирулен синдром, но по-често се развиват в последните 3 вида. Тръбна аденом образуван от близко разположени мономорфна или psevdotubulyarnymi тръбни структури тип Sertoli клетки. Psevdotubulyarnye структура, или така наречените твърди тръби, и удължена напомня на предпубертетна тестисите семенните тубули. В някои случаи има и области на трабекуларната или дифузни kribroznogo структура, често с типични kolleksnerovskimi телета.

По-голямата част от туморните клетки са богати на цитоплазмени липиди. Това е тръбовиден андробластом с натрупване на липиди или така наречения липиден фоликул. Но с електронен микроскоп се доказва, че във всички тези случаи се образуват техните Sertoli клетки. Вирусният синдром често се среща при жени с тумори със смесена структура - от клетки Sertoli и Leydig. Съотношението на тубуларните структури и Leydig клетки варира от тумор до тумор, както и степента на диференциация на жлезистата компонента. Тумори само от Leydig клетки изглежда, очевидно, от прекурсорите на хиларни или от яйчникови стромални клетки. В първия случай, те са локализирани като възел в мезовариума, а вторият - в церебралния слой на яйчника.

Повечето тумори са доброкачествени, въпреки че в литературата са описани случаи на метастази на такива тумори, които са причина за смъртта на пациентите. Основният източник на тестостерон в туморите са Leydig клетки и в по-малка степен Sertoli клетки.

Андробластомът от междинен тип се различава от силно диференцираното от силното развитие на мезенхимна строма. Ниско диференцираните андробластоми се характеризират с преобладаване на сортоподобния стромален компонент върху епитела, представляван от псевдотубулните структури от атипични Sertoli клетки. В контралатералния яйчник се наблюдава тежка стромална хиперплазия.

Липидните клетъчни тумори на яйчниците са колективна концепция, която обединява неоплазмите на неясна или съмнителна хистогенеза. Те включват тумори на надбъбречната кора dystopias, Лайдиговите клетки (от техните партньори на яйчниците - hilyusnyh клетки), както и lyuteomy стромален lyuteomy или ако една жена е бременна, lyuteomy бременност. Всички тези тумори са групирани въз основа на това те са съставени от клетки с типична морфологията steroidprodutsiruyuschih клетки и съдържащи високи количества пигмент lipohromnogo и липиди, свързани с процеса на стероидогенезата (холестерол и неговите естери).

Тези тумори обаче са лишени от топографските и микроскопичните характеристики, които са необходими за тяхното идентифициране. Туморите на липидектомия са предимно доброкачествени. Злокачествени варианти се намират сред тумори от дистока на надбъбречната кора. Lipidokletochnye диференцирани неоплазми идва с androblastoma на кората на надбъбречната жлеза, яйчниците, и други вирилизиращи тумори и рак на яйчниците стромален tekomatozom, придружен virilnoe синдром. Решаващо при установяването на диагнозата е патохистологичното изследване на отстранения тумор, като се отчита локализацията му.

Неоплазмите от дистопията на надбъбречната тъкан са редки. Те се намират на всяка възраст. В по-голямата си част, едностранчиви, могат да достигнат големи размери, те имат формата на добре дефиниран възел с охраво жълт цвят. Туморни клетки образуват изобилно васкуларизирани корди и колони, чиято цитоплазма е богата на липиди (свободен и свързан холестерол). При хистологичните образци изглежда пенливо или "празно". Силно доказателство за произхода на тумора от извънматочната надбъбречна тъкан е неговата секреция на кортизол. Тези тумори често са злокачествени.

Неоплазми на hilyusnyh (leydigovskih) клетки, принадлежащи към тази група се характеризират с малък размер, жълт на напречното сечение изобилието на цитоплазмен липид и понякога Reinke кристали.

Стромалните лутеоми са рядък тумор на яйчника. Тя се появява по-често при жени в менопаузата. Намира се в дебелината на кортикалния слой; се състои от лутеинизирани клетки на интерстициалната тъкан на кортикалния слой. Тези тумори обикновено са многобройни, често двустранни, често придружени от теноматоза на яйчниците на стромата.

Ако лутеинизираният вирулизиращ тумор на яйчниците не може да бъде приписван на нито един от изброените типове, той трябва да бъде включен в категорията на неспецифичните тумори на липидните клетки. В яйчника с вирилизиращ тумор се наблюдават атрофични промени със смъртта на част от фоликуларния апарат и феноменът на компресията. Вторият яйчник е хипотрофно или не се променя микроскопски. Микроскопски може да се наблюдава патологична характеристика на стромалната текоматоза.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми вирилизиращи тумори на яйчниците

Симптомите на вирилизиращи тумори на яйчниците се определят от нивото и биологичната активност на андрогена, секретиран от тумора, и не зависи от морфологичната структура на тумора. Известно е, че при същите хистологични тумори могат да се получат андроген и продуцират естроген и да се получи съответна клинична картина.

Един от първите симптоми на вирилизиращ тумори на яйчника е внезапното спиране на менструацията -  аменорея, понякога предшествани от кратък период от нередовна менструация оскъдна - oligoopsomenorei. В случай на смесено производство от тумор на андрогени, метрорагия (ациклично маточно кървене) е възможна, по-често под формата на размазващ кървав разпад.

Едновременно с нарушаването на менструалната функция има прогресивен  хирзутизъм, а след това така наречената андрогенна алопеция, т.е. Мъжката плешивост. Сгъстяването на гласа се добавя доста бързо. Има забележимо обезпрашаване - изчезването на вторични сексуални характеристики на жените. Намален в размер и да стане "отпуснат" млечни жлези, изчезват мастни депозити на бедрата, физика се приближава към мъж. Гинекологичният преглед привлича внимание на хипертрофия и вирилизация на клитора. Мукозните мембрани стават атрофични, с цианотичен нюанс. Размерите на матката са намалени, понякога е възможно да усетите уголемения яйчник.

Когато колфоцитологичното изследване показва намаляване на CI до О, преобладаването на парабазалните и базовите клетки на епитела. Симптом "ученик" е отрицателен.

Всички тези признаци се проявяват, внезапно се появяват (пациентите могат точно да посочат от кой месец са болни) и бързо напредват. В случай на смесена секреция на андроген-естроген, тези симптоми може да не са толкова изразени.

При вирилизиращи тумори на яйчниците екскрецията на естрогени може да бъде намалена, нормална или повишена. Нивото на отделяне на 17-KS много различен, според нашите данни, от 22.53 до 206.63 пикомола / сек, средно - (53,73 ± 3,81) пикомола / S, N = 38, което значително намалява диагностика стойността на този показател. При определяне на фракциите от 17-KS оказа значително повишени андростерон - (9,36 ± 1,04 ±) пикомола / и за п = 7 и 11 от 17-кислород-KS - (7,62 ± 0,93) пикомола / и за п = 6. Екскреция 17 = АСС не се различава от нормата - (12,9 ± 1,15) μmol / s при n = 37.

По-надежден индикатор за андрогенната функция на яйчниците е нивото на Т в плазмата. Неговото ниво при всички пациенти с VOJ значително надвишава нормата - (15,58 ± 0,92) nmol / l при норма (1,47 ± 0,41) nmol / l. Степента на растежа и определя тежестта на вирулен синдром като цяло. Не е разкрито съотношението между нивата на Т и размера на тумора.

Съдържанието на HG (LH и FSH) с вирилизиращи тумори на яйчниците като правило не се нарушава. Според данните ни средното ниво на LH е средно (11,53 ± 2,5) ED / L при n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L за n = 7. При 4 пациенти нивото на пролактин изглежда е нормално (588 ± 177) MED / L, докато при останалите пациенти нивото на пролактин е значително повишено (3249 ± 1011) MED / l. Галактореята при тези пациенти не се наблюдава.

При всички пациенти под 18-годишна възраст на гръдните рентгенови изображения костната възраст съответства на полово зрели - зоните на растеж са затворени, което вероятно се дължи на анаболния ефект на андрогените. Не са открити нарушения на метаболизма на протеини, въглехидрати и минерали при пациенти с вирилизиращи тумори на яйчниците. Приблизително една четвърт от пациентите са имали затлъстяване.

Сред характеристиките на потока трябва да се отбележи бързата прогресия на всички симптоми на заболяването. Не е изключено развитието на вирилизиращи тумори на яйчниците по време на бременност. При някои пациенти има доказателства за хипоталамо-хипофизната разстройства, такива като затлъстяване II (15%) и III (10%) степен на розови стрии на бедрата (5%), в присъствие endokranioza на черепа радиография (32%), високо кръвно налягане, неврологични микросимптомати (10%), характерни промени в ЕЕГ (3%). Наличието на тези симптоми понякога прави диагнозата много по-трудна.

Данни за състоянието на надбъбречните жлези с вирилизиращи тумори на яйчниците са от интерес.

Диагностика вирилизиращи тумори на яйчниците

Диагностика и диференциална диагноза на вирилизиращи тумори на яйчниците. Не е трудно да се подозира вирилизиращ тумор с подчертана клинична картина, но често е трудно да се идентифицира източникът на хиперандрогенност. Диагнозата се основава на тези клинични прояви, значимо увеличение на нивото на Т в плазмата и не създава трудности с достатъчен размер на тумора, което му позволява свободно да палпира. Въпреки това вирилизиращите тумори на яйчниците рядко са големи, често диаметърът им е 1-2 см, което не позволява откриването на новообразувание дори при пневмопелвиграфия или лапароскопия.

В допълнение, наличието на двустранни virilizing тумори на яйчниците, което също прави диагнозата трудно. В същото време въвеждането на лапароскопия и ултразвук в практиката значително увеличи диагностичните възможности. Въпреки това, с много малък размер на тумора и с промени в надбъбречната жлеза, локалната диагноза също е трудна. В такива случаи методът за отделна катетеризация на яйчника и надбъбречните жлези с вземане на кръвни проби е от голяма полза за изучаване нивото на андроген. Могат да се използват лимфо- и флебография.

Функционалният тест с DM и HC при вирилизиращи тумори на яйчника е слабо информиращ, тъй като няма значително понижение или повишаване на нивото на Т в кръвта, но наличието на тумор в организма е показано с високо начално ниво на Т.

Не забравяйте възможността за метастази при определяне на вирилизиращи тумори на яйчниците. Задължително е радиографското изследване на пациентите.

Диференциране вирилизиращ ефект тумори на яйчниците да androsteromami, glyukoandrosteromami с яйчниците стромален tekomatozom с кора след пубертета форма надбъбречната.

При андростеремия клиничната картина е същата като при вирилизиращите тумори на яйчниците, разликата е само в източника на хиперандрогенизъм. Освен това при тези тумори обикновено се увеличава екскрецията в урината на 17-CS, а в случая на глюкоандростеремия - и 17-ACS. Въвеждането на DM не намалява техните повишени нива.

Методите за локална диагноза (ретропневмортитонеум, ултразвук, компютърна томография) помагат да се идентифицира надбъбречният тумор, докато подобни методи за изследване на яйчниците определят тяхната хипоплазия.

Когато след пубертета форма адренокортикална дисфункция със симптоми на вирилизация и менструалния дисфункция показват повишена екскреция на 17-KS и високо ниво на Т в кръвта е добре потиска DM. Едновременно с това, разкритата двустранна хиперплазия на надбъбречната кора и овариалната хипоплазия най-накрая разрешават въпроса за диагнозата.

В значително стромален яйчниците tekomatoze често наблюдавани симптоми на жизненост, докато алопеция, вирилизация на клитора, задълбочаване на глас, т. Е. Клиниката е до голяма степен подобен на виене на клиниката. Въпреки това, когато яйчниците tekomatoze на стромален обикновено имат симптоми на хипоталамо-хипофизната разстройства, кожна хиперпигментация части могат да бъдат нарушения на въглехидратния метаболизъм, заболяване обикновено се развива бавно ниво Т е по-ниска, отколкото когато риданието. Под влияние на DM, нивото на Т е надеждно намалено, а стимулирането на HG води до значително увеличение. Увеличаването на размера на яйчниците е двустранно.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лечение вирилизиращи тумори на яйчниците

Лечението на вирилизиращи тумори на яйчниците е само оперативно. Предвид наличните данни в литературата на смущения в невроендокринни след отстраняване на яйчниците, дори един и младата възраст на пациентите, много автори, се придържат към нежни, тактика съхраняващи - отстраняване на тумора с максимално запазване на здрава тъкан от яйчника и задължителна втора биопсия на яйчника.

Матката се запазва във всички случаи. Както бе посочено от SS Selitskaya (1973), запазването на здрави яйчник - е превенцията на ендокринни заболявания, които са основата за развитието на тумори и рецидиви. Само при пациенти с менопауза е възможно отстраняването на двете яйчници и прекомерната ампутация на матката. Задължително е да се изследва целият малък таз и оментиумът, за да се изключат метастазите. RT Dtsamyan препоръчва по-активна хирургически тактика: изтребване или ампутация supravaginal маточно тяло с придатъци, но отбелязва, че резултатите за лечение на пациенти с тумори на яйчниците вирилизиращ ефект са по-зависими от хистологичен вид от различията в методи за лечение.

Според изследването, при всички пациенти в репродуктивна възраст се наблюдава възстановяване на менструалната функция, изчезване на признаци на дефемиране, хирзутизъм и алопеция, омекотяване на гласа. Част от жените при различни условия след операцията са имали бременност, която завършва с неотложна работа или изкуствен аборт.

Появяването на заболяването или късните метастази, които не сме разкрили във всеки случай.

След операцията се получава бързо и постоянно намаляване на нивото на Т до нормални стойности. По наше мнение, нивото на Т след операцията може да се използва като индикатор за рецидиви на тумора. Химиотерапията в постоперативния период се извършва само в случай на отдалечени метастази. Пациентите трябва да бъдат под диспансерен надзор с задължителен контрол на яйчниковата функция съгласно TFD. В случай на нарушение на овулацията, ние използваме терапия, насочена към стимулирането й, за която може да се използва целият арсенал от хормонални средства (SEGP, чисти прогестини, кломифен и др.). Възстановяването на овулацията като показател за пълната функция на яйчниците се счита за необходимо условие за предотвратяване на рецидив.

Прогноза

Прогнозата за вирилизиране на тумори на яйчниците в отсъствие на метастази е благоприятна.

Работната способност не е нарушена.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]