Риногенни офталмологични усложнения: причини, симптоми, диагноза, лечение

Rhinogenous поява на очни усложнения допринесе за близък анатомично отношение на носа и параназалните синуси на орбитата и съдържанието му. Общият характер на стените на костите не са значителна пречка за проникването на инфекция на синусите в орбита, дори и дълбоко заровени сфеноидно синусов често е във фокуса на разпространение на инфекцията към основата на черепа и менингите, чрез които черепните нерви. Преход на максиларен синус инфекция в окото гнездо допринася тънкост синусите горни и вътрешни стени. Проникването на инфекция в лабиринта на орбита пергола допринесе дупки и пукнатини в етмоиден кост, нисш-пред челната стена, максиларен, предно-странична стена на триизмерна клинообразна синусите, които преминават през съдове и нервите. Важно в миграцията на инфекциозни агенти в посока на орбитата имат анатомичните особености на структурата на параназалните синуси. По този начин, когато значително разпространение на клетки от решетъчни лабиринт създаден им близък контакт с кухината на черепа, орбита, слъзния сак и зрителния нерв, което допринася за устойчивостта на възпалителен процес малък хартия плоча на етмоиден кост. За голям размер на фронталния синус тя обхваща цялата повърхност на покрива на орбитата, граничи с малки крила на клиновидна кост, пазвата си, визуалната канала, за да формират своята горна стена. Тази структура на фронталния синус е значителен рисков фактор за появата на банални синузит и нейните орбитални и интракраниални усложнения. Горната стена на клинообразна синус в зависимост от съдържанието му дебелина и въздух може да бъде много внимателно в контакт с визуални канали и зрителния хиазма, което често води дори при ниска ток хронична sfenoiditah да се включат в токсичен-инфекциозен процес субарахноидално мембрана, обграждаща зрителните нерви и самите нерви, което води такива форми на заболяването като ретробулбарен оптичен неврит и оптичен-chiasmatic арахноидит.

В случай на пиогенни очни усложнения трябва да се счита одонтогенна фактор възможно разпространението на инфекция от засегнатите зъби в орбита през горната стена на максиларния синус, при което инфекцията излиза от отвора 1-2 първите кътници, където костта, която отделя добре от синус, е много тънка и порест , Следва да се има предвид и фактът, че между алвеолите кучешки и предкътник има костни канали, водещи до вътрешния ъгъл на окото гнездо. Особено опасно за предкътник на очите и първото кътник, по-малко зъби и почти никога - резачки и 8-ми зъбите.

Основните начини за разпространение на инфекция от лицето и предните паранални синуси са обширните артериални и особено венозни връзки на тези области с орбитните органи. Орбиталната система на орбитата широко анастомозира с съдовете на лицето, носа, парасановите синуси, зъбите и мозъка. Например, орбитите и парасановите синуси се доставят с кръв в решетките, външните максиларни артерии, както и клоните на външната каротидна артерия. Тези артериални съдове се анастомозират един с друг през задната назална артерия. Артериите на зъбите, главно клоните на външната максиларна артерия, също са свързани с артериите на орбитата.

Голям брой венозен плексус на носната кухина, зъбната система, лицето и гърлото се дължи на венозната система на орбитата и черепната кухина, в резултат на възможността за комбиниране на орбитални и интракраниални усложнения. Във връзка с това голямо значение се дължи на решетка на вените очен вена, а последният - с вените на твърдата мозъчна мембрана и кавернозните синусите. По този начин, един от клоновете на предната етмоиден вена чрез мрежа плоча прониква в черепната кухина на венозен плексус на обвивка на Пия, при което се образува пръстеновидна връзка между венозната система на носа, черепа и орбита. Венозната система на фронталния синус е свързана с вените на твърдите менинги чрез венозни емисари. А вените на максиларния синус имат анастомози с орбиталната вена през ъгловата вена, която е клон на вената на лицето. Малък венозната мрежа на максиларния синус е по-развита в горния и вътрешните стени на синусите, и носи кръвта през вената на предната или инфраорбитална орбиталната вена.

Еднакво важно в разпространението на инфекцията в посока на орбитата има лимфната съдовата система, орбитален част от която започва с пропуските в тъканта на орбита, носа, свързани с лимфната система чрез съдовете на пергола на лабиринта и назолакрималния канал. От параназалните синуси и стоматологични система лимфните пътища водят до лимфните съдове на лицето, подмандибуларна и дълбоки шийни лимфни възли.

Кухина назално, параназалните синуси и орбита имат обща парасимпатиковата и симпатиковата инервация и от чувствителни I и II клонове на тригеминалния нерв чрез възела високо цервикален симпатична, тригеминална, цилиарен, pterygopalatine, който определя възможността за едновременно реакции рефлекс. Близостта на задната стена на максиларния синус с клиновидна небцето възел и нейните клонове, с крило-сплит, максиларен артерия и нейните клонове създава условия за прехода на възпалителния процес на този синус задната клетка пергола лабиринт, триизмерна клинообразна синусите и във вените птеригиум плексус на вените на орбитата и кавернозен синус.

По този начин разпространението на инфекция от органите на ENT и устната кухина в орбитата може да се осъществи чрез контакт, хематоген (тромбофлебит на малките вени) и лимфогенни пътища.

Жълтени усложнения при остър синузит.

При остър синузит може да възникне компресия или блокиране на слъзния канал, което се проявява от самооплашване на рефлексния характер и сълзене. В случай на одонтогенен синузит, придружен периостити алвеоларен гребен на горната челюст, там все още са подуване бузите, клепачите и конюнктивата хемозис на възпаление страна.

При остри фронтови офталмологични усложнения са по-тежки, отколкото при други синузити. Началото на процеса се проявява с оток на кожата на челото и клепачите в горния вътрешен ъгъл на окото в резултат на нарушението на обезпеченото изтичане на венозна кръв. В зоната на клона на тригеминалния нерв има невралгична болка: в челото и корена на носа, очите, които се подсилват чрез натискане върху инфраорбиталния отвор. Има също така и сълзи, диплопия при гледане нагоре. Тромбофлебитът на вените, анастомостиращи с венозния прукс на орбитата, може да доведе до флегмона му.

Остър етиомидит се проявява чрез подобни симптоми с друг синузит. Разликата се състои в това, че при натискане на etmoidit остра болка е локализиран на дълбочина корен на носа, на вътрешния ъгъл на очите, носа и в зоната на разклоняване II клон на троичния нерв. При пациентите има интензивна лакримация, оток на двата клепачи, хиперемия на конюнктивата. В случай, че е трудно отлив на гной в носа, особено в затворени емпием задната клетки етмоидален лабиринта, което е по-често при деца с скарлатина, възможните усложнения от орбитални гноен или гноен oftalmita.

Остър сфеноидит често се комбинира с увреждане на задните клетки на лабиринта на перлата. Тази комбинация се характеризира с болка в дълбочината на орбитата, която излъчва през целия череп. Болката рязко се увеличава с натиск върху очната ябълка. Близостта на тези синуси към зрителния канал, връзката между венозните плексиги на клиновидния синус и обвивките на оптичния нерв може да бъде причина за риногенен ретробулбарен неврит. Поради близостта на сфеноидния синус до окуломоторните нерви са възможни изолирани парализи или синдром на горната глобуларна кухина. За последното има обикновено несъответствие между относително лошите клинични симптоми и рязкото намаляване на остротата на зрението поради ранното включване в възпалителния процес на оптичните нерви. Също така е възможно възникването на риногенен хориоидит и хориоретинит.

При хроничен синузит, очните усложнения се дължат на влиянието на близките огнища на инфекция или във връзка с прогресивни промени, водещи до развитие на меноиготични и пиоцелета на един или друг синус. При екзацербации на хроничен синузит, същите усложнения могат да се появят и при остри процеси.

Възпалението на меките тъкани на клепачите е проста (гнойно) и гнойно. Гнойни възпаление на клепачите се класифицира като реактивни процеси, които се случват или като резултат от токсичния ефект на катаболити - продукти на възпалителния процес, или в резултат на нарушаване на лимфен и венозен изтичане на кръв от всяко място тъкан или орган. Това причинява подуване и хиперемия на кожата на клепачите, повече от горната, простираща се до страничната повърхност на носа. Той се среща по-често при малки деца, които се появиха катарална ethmoiditis или ръб на фона на детска инфекция (скарлатина, морбили) и грип. При това усложнение окото обикновено не страда. Общото състояние на пациента се определя от настоящата обща инфекция.

Гнойно възпаление на клепачите се характеризира с появата на абсцес или флегмон в тяхната целулоза поради пробива на гной от рейки на лабиринта или максиларния синус. В началото на заболяването има оток на клепача, последван от строго ограничен инфилтрат, който след известно време се превръща в променящ се абсцес. Инфилтратът може да се разпространява дифузно през цялата възраст, превръщайки се във флегмон. Кожата над абсцесите е хиперемия, цианотична. С развитието на инфилтрацията, пациентите се оплакват от внезапни пулсиращи болки в очната ябълка, излъчващи до временната област и горната челюст. Развива се Ptosis. Процесът завършва с пробив на гной с образуването на дермална фистула, понякога комуникирайки със синусовата кухина. Обикновено, процесът се прекратява белези и деформация век си цикатрициална срастване с костен ръб орбита деформация ъгъл на окото на (лагофталм), което води до появата на кератит.

Отокът на ретробулбарното влакно се появява главно, когато обезпеченото изтичане на венозна кръв се нарушава в задния синузит, особено гноен. В същото време на децата телесната температура се повишава, има главоболие, повръщане, подуване на клепачите, конюнктивата хемоза, exophthalmos, неподвижността на очната ябълка навън поради парализа на нерв IV, диплопия. Тези симптоми са много подобни на кавернозните синусова тромбоза, но се отличават с ретробулбарен подутина от последната като цяло е задоволително състояние на детето, без промяна в дъното на стомаха. При възрастните, общите симптоми са слаби или несъществуващи, но временната зрителна острота и стрибмизма може да са временни.

Гнойни възпалителни процеси в орбита. Една от най-страшните очни болести на риногена са гнойните възпалителни процеси в орбитата. Честотата на възникване на орбитални усложнения в низходящ ред на първо място е фронтална, след това синузит и етомидит, на трето място - сфиоид.

Разпространението на възпалителния процес в орбита, в допълнение към хематогенната, е възможно чрез контакт, особено когато синузитът придобива затворен характер поради блокадата на анастомозата им с носната кухина. Според М. Золотарева (1960 г.), възпалението на носната лигавица и парасановите синузи води до същия процес на повърхността и след това в дълбоките слоеве на костта. Остеоиереотит се придружава от тромбофлебит на малки венични стъбла, проникващи в орбитата и течащи в очните вени. Орбиталните усложнения се различават в някои признаци, в зависимост от вида на усложненията, които възникват. Полученият остеоператит на орбитата може да бъде прост и гноен.

Обикновено osteoperiostit е локален и се среща предимно в остра емпиема фронталния синус или пергола лабиринт като усложнение на всички инфекциозни заболявания (грип, скарлатина, и т.н.). Има симптоми като оток на кожата в горния десен ъгъл на орбитата и в челото, инжектиране на конюнктивални съдове и хемочеми. В ранен период, поради преходна пареза или парализа на съответните мускули, може да има ограничение на мобилността на окото и диплопията. Поради токсичния оток на ретробулбарните влакна и неврита на оптичните нерви е възможно намаляване на зрителната острота. В един прост периостити сфеноидно синус и задни етмоидалните лабиринта клетки увреждане на зрителния нерв се случва, особено в началото и е далеч по сериозно.

Гноен абсцес се характеризира с остро начало, висока температура, главоболие, обща слабост. Когато емпием задните синуси се развиват оток на клепачите, конюнктивална хиперемия, proptosis с изместване на очната ябълка в обратна посока на процеса на локализиране и ограничаване на мобилността си в посока на емпием. Има диплопия, оптичен неврит, намаляване на зрителната острота. В лезии връх орбита намалява остротата на зрението може да се комбинира с централната или paracentral скотомата. Зрителни нарушения, като правило, с елиминирането на възпаление в орбиталните синусите и тествани, но по-тежки случаи процесът завършва средно атрофия на зрителния нерв и слепота. Изявеният екзофталмос може да бъде усложнен от кератит. Гнойна периостити във фронталния синус, с участието на горната стена на процеса на орбита се появи горната оток на клепачите, хиперемия, и конюнктивата hsmozom в горната част на очната ябълка, умерени exophthalmos, офсет очи надолу и нагоре нарушение мобилност.

Поради разрушаването на костната стена на синусите и появата на вътрешноритална фистула в орбитата, се появява супериостотен абсцес. Чиито клинични прояви са много по-изразени, отколкото с орбиталните усложнения, описани по-горе. В зависимост от засегнатия синус в век се появява колебае подуване в предната част - малко по-ниски от вътрешната страна на клепачите или шиповете в проекцията на слъзната торбичка и по-долу - в verhnevnutrennem ъгъл на окото, когато ethmoiditis. Обикновено subperiostalyyumu орбитален абсцес придружени от подуване на мазнини ретробулбарен (proptosis, ограничаване на движение на очната ябълка, неговото преместване в посока, обратна на локализацията на абсцес). При пациенти с емпимема на фронталния синус гной може да проникне през клепача или в горния синусов ъгъл на орбитата. Въпреки това, пробивът на абсцеса към орбитата е възможен само с дълбоко синусово местоположение. Подпериостният абсцес със заден синузит се проявява с болка в областта на ретробулбара, която се усилва от натиска върху очната ябълка; по-екзофталмичен отколкото при предния синузит; нарушена мобилност на окото и неговото изместване в посока, противоположна на мястото на абсцеса, както и слепота или намалената зрителна острота, централната скотома. Значително по-малко се наблюдава невро-офталмична язва на роговицата или панофталмит. С това място на субпериостния абсцес има опасност гной да проникне в орбитата и след това да се развие абсцес на ретробулбара.

Когато максиларния синус емпием subperiosteal абсцеси на орбитата са много по-редки, но по-често е усложнение при деца поради стоматологични лезии или остеомиелит на максиларния синус. Когато абсцесът се локализира в предната част на максиларния синус, симптомите, характерни за озопериостити, са по-интензивни; в случай на по-дълбок процес отбележи exophthalmos, офсет нагоре очи и ограничи кантарион мобилността, с възможно участие във възпалителния процес зрителните нерви с намалена зрителна острота, докато амавроза.

Ретробулбарен абсцес възниква в резултат на пробив в орбита дълбоко разположена в нея subperiosteal абсцес, възникващи в гноен синузит или хематогенен път от далечна фокусно гнойна инфекция (цирей на носа и горната устна, остеомиелит на долната челюст, флегмон етаж на устата, перитонзиларен абсцес и м. U.) , В този случай усложнения са изразени от общата реакция организъм наподобяващи сепсис. От местните симптоми са proptosis, изместване на очната ябълка в посока, противоположна на локализацията на абсцеса на и ограничена подвижност в посоката на огъня. Получената неврит на зрителния нерв води до намаляване на зрителната острота. Когато рентгеново изследване освен синузит, оцветяване се определя орбита, и в случай на преминаване от синус в орбита от контакт - последният дефект на костите стена, понякога се открива чрез палпация.

Флегмонната орбита е остра гнойно възпаление с инфилтрация, некроза и гнойно сливане на орбиталната ретина.

Патологична анатомия и патогенеза. Процесът започва с trombovaskulita съдове и образуване на орбита около тях първоначално малки, а след сливането абсцеси. Усложненията обикновено се появяват при емпиема на максиларния синус и фронталния синус, по-рядко с лезии на други синуси. Често орбитален целулит възниква от септичен емболия метастатичен огнища от други инфекции (пневмония, сепсис, заболявания на зъбите, цирей и смарагд носа и лицето, гнойни процеси в лицево-челюстната област). Тази форма на вътреочно гнойни усложнения е най-опасен за появата на вътречерепни усложнения.

Клинична картина. Болест придружена от тежка общото състояние на пациента с висока телесна температура, не съответния знак септичен брадикардия и клиничното протичане. Един пациент като втрисане, силно изпотяване, главоболие, в разгара на който може да бъде повръщане и объркване. Главоболие е локализиран във фронталния региона, орбита, засилено с натиск върху очната ябълка и опитите на неговите движения, които са силно ограничени във всички посоки. Клепачите стегнат, напрегнат, хиперемичната кожата над тях, определени с тромбози венозни мрежи на клепачите и лицето, празнина очите затворени, очите рязко стърчащи напред, неподвижен поради възпалителна инфилтрация на очен мускули, мазнини орбита и моторни нерви. Лигавицата е хиперемичната, подуто драстично, засягат между затворените клепачи. Диплопия се среща само в тези случаи, когато флегмон на орбитата е предшествано от subperiosteal абсцес повлияе страна на очната ябълка.

С флегмона на орбитата, зрителната острота, до амаурозата, намалява в 1/3 от случаите. Instant слепота се дължи на тромбоза, тромбофлебит и орбитална венозна тромбоза, вената на ретината или централната ретинална артериална емболия. Увеличаващият се спад в зрителната функция се дължи на компресия или развиване на токсичен неврит на оптичния нерв на оптичния нерв. Ophthalmoscopically проявяват феномена неврит, атрофия на зрителния нерв (за предпочитане в задната синузит), кръвоизлив и отлепване на ретината рядко, ретинална вена тромбофлебит. След това, когато средната тежестта на възпаление се появява плаваща в долната част на орбитата, а при пробив през тъкани гной клепачите и конюнктивата. Колкото по-рано се появи пробивът на гной, толкова по-вероятно е обратното развитие на процеса и възстановяването. Това също е улеснено от проста орбитотомия с отваряне на флегмона. При тежки случаи, някои пациенти (21% от възрастните и 10% деца) развиват загуба на чувствителност на роговицата със загубата на невротрофични функции, след това се развива невротрофичен кератит и корнеална язва гной. В крайна сметка е възможно панофталмитът.

Orbital целулит опасни интракраниални усложнения (тромбофлебит напречни надлъжна горната и кавернозен синусите, менингит, мозъчен абсцес и т.н.). Особено опасни в това отношение са флегмоните на орбитата, произтичащи от почвата на гноен сфеноидит.

Риногенен ретробулбарен неврит. Риногенният ретробулбарен неврит се дължи на близостта на оптичния нервен канал до задните.

По този начин, задните клетки на решетъчни лабиринт понякога чак движат към канала, а в някои случаи на зрителния нерв пронизва клетката или лигавицата на клинообразна синус комбинация черупката на зрителния нерв, и така нататък. N. В 20-те години на миналия век потвърди, че един от Най-честите причини за ретробулбарен неврит са възпаление на задните паранални синуси. По-късно тази гледна точка е многократно потвърдена от факта, че за подобряване на зрението и намаляване явления неврит на зрителния нерв се случва, когато хирургическа намеса в параназалните синуси, дори и в случаите, в които не се забелязват видими клинични прояви на тези синуси. Съществува и все пак съществува противоположно мнение, подкрепено от фактически материали. Такива известни автори като M.I.Volfkovich A.G.Lihachev (1937) E.Zh.Tron (1955) (1946) и др. Обикновено считат rhinogenous етиология ретробулбарен неврит доста рядко, което показва водеща роля в този патологичното състояние на множествена склероза. През последните години на ХХ век. И началото на XXI век. Отново преобладава "теория" rhinogenous неврит на зрителния нерв, и освен това, че rhinogenous лезии приписвани важна роля при възникването на увреждания на зрителния хиазма с оптичната chiasmal арахноидит.

Клиничната картина на ретробулбарния неврит се различава малко от подобна болест с друга етиология. Ретробулбарният неврит се разделя на остри и хронични. За остра ретробулбарен неврит rhinogenous характеризира с история на остър ринит, бързо намаляване на зрителната острота и еднакво бързо подобрение след обилно напояване на лигавицата на носа, съответстваща половина разтвори на кокаин и епинефрин. Синдром на болката не е толкова силна, както в гнойни процеси в орбита: болка се появява, когато се движат очите, натиск върху него и върху надочничния откриването - намира излизане надочничните нервните клонове на троичния понякога възникват фотофобия, малки exophthalmos, оток на клепача. Eyeground обикновен или могат да показват признаци papillita - остра или субакутен възпаление на зрителния нерв - различна тежест, до подуване наподобяващ застой оптичния диск.

От страна на лезията е определено централно Скотом, понякога периферна стесняване на полето на виждане граници. Увеличаването на размера на мъртвата зона и нейното намаляване под влияние на лечението (Ван дер Хоув симптом), смятан от много офталмолози, не може да се счита за признак на patogmonichnym rhinogenous неврит на зрителния нерв, тъй като този симптом се наблюдава при неврит на зрителния нерв на други етиология. M.I.Volfkovich (1933) предложи да се разгледа следните факти rhinogenous етиология на неврит на зрителния нерв: увеличение след сляпо петно тампонада, съответстваща на половината от носа и намаляване на нейното възстановяване след тампона; още по-драматично намаляване на слепи петна след кокаин, адреналин anemizatsii носната лигавица, спонтанни кръвотечение от носа или след отварянето "причинна" синус. Тези явления са обяснени автор казва, че промените в състоянието на примерни хемодинамичен на носната кухина и съответно рефлекс кръвообращението и физически промени в зрителния нерв.