Наранявания на носа: причини, симптоми, диагноза, лечение

Носните травми се разделят по произход на битови, спортни, производствени и военновременни. Най-често срещаните от тях са битови и спортни. Битовите травми са причинени от злополука или конфликтна ситуация, разрешена с юмруци. Травмите от злополуки са причинени от падане по лицето на лица, които са в нетрезво състояние, или от спъване в някакво препятствие. Най-често този вид травма се среща при деца. Поради еластичността на носната пирамида и хрущялната рамка, те не изпитват незабавни разрушителни последици, но впоследствие, с по-нататъшното развитие на лицевия скелет, и по-специално на структурите на носа, тези травми могат да причинят развитието на различни дисгенезии, които бяха разгледани по-горе.

При възрастните битовите и спортните травми причиняват по-обширни разрушения в момента на самото нараняване, тъй като носният скелет е по-твърд и крехък. Производствените травми не са толкова чести. Те се срещат и при различни инциденти в производствени условия (падания от височина, експлозии, удари от движещи се машини и др.). Военните травми се причиняват от рани от шрапнели или куршуми. Те обикновено са комбинирани с рани в дълбоки лицеви тъкани и често са животозастрашаващи за пострадалия. Тези наранявания се случват по време на военни операции, но подобно на огнестрелните оръжия, могат да възникнат и при опит за убийство или самоубийство или в резултат на инцидент, причинен от небрежно боравене с оръжие. Последиците от травмата на носа могат да бъдат свързани с козметични или функционални нарушения, както и с комбинация от двете.

Патологична анатомия. Видът, формата и дълбочината на увреждането на носа се определят от много фактори: плътност, маса, скорост на движение на травмиращия обект, положение на пострадалия, посока на движение на главата (насрещно, отдалечаващо се или избягващо) и посока на вектора на силата, причиняваща нараняването. Различават се наранявания на костния скелет на носа, неговата хрущялна рамка, както и комбинирани наранявания на двете структури на носната пирамида, открити и затворени фрактури на носните кости, фрактури на носните кости без изместване и с изместване - странично и в сагитална равнина с образуване на "срутен" нос. Отворените фрактури на носа могат да бъдат както с увреждане на кожата, така и с разкъсване на лигавицата в носната кухина. Фрактурите на хрущялната рамка се наблюдават най-често при възрастни поради уплътняване и чупливост на носната преграда, която на възраст над 50 години често се насища с калциеви соли и придобива плътност на костната тъкан.

Фрактурите на самите носни кости могат да бъдат комбинирани с фрактури на костните части на черепа, както и на възходящия клон на максилата, зигоматичната кост, контузия и фрактура на горния алвеоларен израстък и резците. Тези наранявания са в компетенциите на лицево-челюстните хирурзи, които владеят методи за шиниране и репозициониране на фрактури на лицевите кости и челюстите с прилагане на костни конци и реплантация на зъби. Що се отнася до УНГ специалистите - ринолози, тяхната компетенция включва репозициониране на изкълчени части на носната пирамида и ендоназални манипулации за възстановяване на проходимостта на носните ходове.

Симптоми на нараняване на носа. Контузията на носната пирамида е нараняване, което може да причини изразени рефлекторни реакции - от силна болка до травматичен шок, придружени от разширени зеници, брадикардия, плитко дишане, бледа кожа и загуба на съзнание. Често при контузии на носа и фронталната област, в зависимост от силата на удара, може да се наблюдава сътресение на мозъка или мозъчна контузия.

Тежката контузия на фронтално-носната област следва да се класифицира като черепно-мозъчна травма (ЧМТ), при която 60-70% от случаите са със сътресение на мозъка. Признаците на последното са загуба на съзнание от няколко секунди до няколко минути; гаденето и повръщането са чести. След като се свести, пострадалите се оплакват от главоболие, световъртеж, шум в ушите, слабост, изпотяване и нарушения на съня. Често се наблюдава загуба на паметта - пациентът не помни обстоятелствата около нараняването, нито краткия период от събитията преди и след него. Други признаци включват болка при движение на очите и диплопия. Няма увреждане на костите на черепа. Налягането на цереброспиналната течност и нейният състав не се променят съществено. Тези симптоми обикновено изчезват след 2-3 седмици, а при подходящо лечение - дори по-рано.

Контузията на мозъка с фронтално-носна травма е по-тежка форма на увреждането му, различаваща се от сътресението по наличието на области на увреждане на мозъчната тъкан, субарахноидален кръвоизлив, а в някои случаи - фрактури на свода и основата на черепа. Като се има предвид, че масивните наранявания на носа често са съпроводени с контузии на фронталните лобове на мозъка, УНГ специалист трябва да се ръководи при класификацията на степените на мозъчна контузия.

Леката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за период от няколко минути до 1 час. След възстановяване на съзнанието, пострадалите обикновено се оплакват от главоболие, световъртеж, гадене и др. Може да се установи бради- или тахикардия, понякога повишено кръвно налягане. Наблюдават се нистагъм, асиметрия на сухожилните рефлекси, менингеални симптоми и др., които обикновено изчезват 2-3 дни след травмата.

Умерена мозъчна контузия е съпроводена със загуба на съзнание за период от няколко десетки минути до 6 часа. Изразена е амнезия, понякога се наблюдават психични разстройства. Възможни са многократно повръщане и преходни нарушения на жизнените функции. Обикновено се развиват ясно изразени менингеални симптоми. Фокалните симптоми се определят от локализацията на мозъчната контузия. Това могат да бъдат зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, нарушения на говора и др. В течение на 3-5 седмици изброените симптоми постепенно изчезват, но могат да персистират дълго време, като стават мета-, стрес-зависими, т.е. повтарящи се в редуцирана форма.

Тежката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание от няколко часа до няколко седмици. Наблюдават се заплашителни нарушения на жизнените функции с нарушение на дихателната честота и ритъм, рязко повишаване или понижаване на кръвното налягане, треска. В неврологичния статус често преобладават първични симптоми на мозъчния ствол: плаващи движения на очите, пареза на погледа, разширяване или свиване на зениците, нарушения на преглъщането, промяна в мускулния тонус, патологични рефлекси на краката и др. В първите дни след травмата тези симптоми замъгляват фокалните признаци на мозъчна контузия, които при засягане на фронталните лобове се отличават със свои собствени характеристики. Понякога се наблюдават генерализирани или фокални гърчове и признаци на мозъчен оток. Общите мозъчни и особено фокалните симптоми регресират бавно; често се наблюдават изразени остатъчни двигателни нарушения и промени в психичната сфера.

Обективните симптоми на травма на носа включват подуване и посиняване от двете страни на носа, разпространяващи се към лицето и долните клепачи, а понякога и към субконюнктивалното пространство. Отворените фрактури се характеризират с ранево увреждане на кожата, външно кървене или рана, покрита с кървави корички. Фрактурите на носните кости и хрущялната рамка се характеризират с изместване на носната пирамида или колапс на носа. Палпацията на областта на фрактурата причинява остра болка и усещане за крепитация и подвижност на носа. В някои случаи се наблюдават явления на емфизем в областта на фрактурата и в околните тъкани, проявяващи се с увеличаване на обема на тъканта и крепитация от въздушни мехурчета. Емфиземът възниква, когато лигавицата на носа е увредена и се получава затруднено носно дишане поради хематом и травматичен оток, когато пострадалият се опитва да си издуха носа. Емфиземът първоначално се появява в корена на носа, след което се разпространява към долните клепачи, лицето и дори може да се разпространи към врата. Особено изразен емфизем се наблюдава при етмоидно-орбитални фрактури. При особено тежки наранявания на фронтално-носната област, придружени от фрактури на основата на черепа и разкъсвания на твърдата мозъчна обвивка, се наблюдава назална ликворея.

По време на предна риноскопия в носните проходи се откриват кръвни съсиреци, изместване на носната преграда и нейното удебеляване в резултат на субпериостален хематом. Носните раковини са уголемени, блокирайки носните проходи. Окончателната диагноза се установява чрез рентгенова снимка на носа в профил, както и в проекции, визуализиращи параназалните синуси и етмоидната кост.

Клиничният ход на травмата на носа зависи от нейната тежест, наличието на дислокационни явления и степента на засягане на мозъка в травматичния процес. Травмите на носа често отшумяват сами без медицинска намеса, но след това често се наблюдават СТ или други деформации, които впоследствие изискват определени пластични операции.

Лечението се определя от времето на травмата, нейната тежест и вида на анатомичните нарушения. При тежки пресни травми, характеризиращи се с открити фрактури или рани, фрагментация на скелета, странично изместване или колапс на носния мост, се предприема хирургична интервенция, съответстваща на вида и тежестта на травмата. В този случай се извършва репозициониране на изместените фрагменти с възстановяване на носните проходи и външната форма на носа, за предпочитане с помощта на снимка на пострадалия. Върху раната се прилагат атравматични конци; в случай на разкъсване и загуба на тъкани се използва метод на свободна автопластика, като се заема кожен капак от неокосмена част на тялото или предмишницата.

Хирургичната интервенция се извършва под локална апликационна и инфилтрационна анестезия или обща анестезия, като се спазват правилата на асептиката и антисептиката. Хирургичната интервенция завършва с носна тампонада и поставяне на фиксираща превръзка и метална ъглова шина на носа. Интраназалните тампони, ако са напоени с антибиотичен разтвор с помощта на спринцовка и игла, могат да се държат до 4-5 дни, след което се отстраняват и след измиване на носната кухина със стерилен антисептичен разтвор, носната кухина се тампонира отново (рехаво) за 1-2 дни, след което тампоните окончателно се отстраняват. Външната фиксираща превръзка се държи до 10 дни. След отстраняването ѝ, отокът на носа и околните тъкани се увеличава леко, но след това преминава след 2-3 дни. След операцията се предписват антибиотици, аналгетици, успокоителни, витамини С и strong6, прилага се противотетаничен серум. При масивна кръвозагуба се прилагат интравенозни кръвозаместители, извършват се трансфузии на прясна цитратна кръв и еритроцитна маса. Всички пострадали с травма на носа и оплаквания от главоболие трябва да бъдат прегледани от невролог преди операцията. При наличие на сътресение или натъртване на мозъка, неврологът определя показанията и противопоказанията за операция.

Следоперативен курс. През първите 2-3 дни се наблюдават подуване на лицето, синини около очите, понякога доста значителни, които изчезват до края на втората седмица след травмата или операцията.

След травма и операция, някои пациенти изпитват повишаване на телесната температура до 38°C, причинено от травматичен стрес или сътресение на мозъка.

В случаите, когато не е извършено правилно хирургично лечение в рамките на следващите 2 дни след нараняването поради инфекция на раната, хирургическата интервенция се отлага до пълно възстановяване и окончателно консолидиране на фрагментите.

Когато в носната кухина се образуват рубцови сраствания и външната ѝ деформация, хирургичната интервенция за рехабилитация на дихателните и козметичните функции на носа се извършва не по-рано от 4-6 месеца, през което време процесът на белези окончателно завършва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]