Възрастна бременност

Преданата бременност принадлежи към категорията на проблемите, които традиционно определят големия научен и практически интерес, причинен, преди всичко, от неблагоприятните перинатални резултати в тази патология.

В домашни акушерството вярваме, че след изтичане на срока на бременността трае повече от 287-290 дни, придружени с вътрематочна фетална страдание и завършва с раждането на дете с признаци на биологична зрялост, което определя високия риск от образуване на неговия предварителен / intrapartum стрес и недостиг на неонатална адаптация.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиология

Честотата на отложената бременност в Русия варира от 1,4 до 16% (средно 8-10%) и няма склонност да намалява.

Американската асоциация по акушерство и гинеколози се отнася до бременна жена, която продължава повече от 42 седмици (294 дни). Честотата му е средна около 10%. В повечето европейски държави се казва забавена бременност, ако трае 294 дни или повече, с изключение на Португалия (287 дни или повече) и Ирландия (292 дни или повече). Честотата на бременната бременност в Европа е около 3,5-5,92%.

В същото време не винаги е най-очакваното раждане детето е родено с признаци на свръх-зрялост и, от друга страна, признаци на perenoshennosti да празнуват плода родени преди изтичането на 290 дни от бременността, което вероятно се дължи на индивидуалните условия и характеристики на развитието на бременността. Въпреки това, по-голямо внимание трябва да бъде функционално състояние на свръх-узрели плодове, с оглед на по-голяма честота на поява има сериозни усложнения като мекониум-аспирационен синдром, хипоксични-исхемични увреждания на ЦНС, миокард, бъбреците, червата, което води до преди и intrapartum смърт на плода.

Продължително време на бременност се отнася до факторите, които влияят върху нарастването на честотата на раждане усложнения, както и водещи до увеличаване на перинатална заболеваемост и смъртност. Най-характерните перинатални усложнения при бременна бременност са мъртво раждане, асфиксия и раждаемост. ЕЙ Karaganova, I.A. Маринова (2003), по-задълбочен анализ на перинатална резултати в 499 пациенти с пост-термина на бременността, в зависимост от гестационна възраст, установено, че с увеличаване на гестационна възраст от 41 до 43седмица увеличава делът на перинатална заболеваемост. Така, в 43 гестационна седмица честота хипоксично-исхемично CNS увеличава 2.9 пъти, асфиксия - 1.5 пъти, синдром аспирация - 2.3 пъти в сравнение с доносени бременността новородени не повече от 41 седмици. Бременността над 41 седмици фетални страдащи признаци преди началото на раждането се откриват в 67.1% от фетуси (половината от тях при 42-43 гестационни седмици), мекониум-оцветени околоплодна течност примеси - от 31,6% олигохидрамнион - Y 50,9% от пациентите.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Рискови фактори

При анализа на соматичната, акушерско-гинекологична анамнеза, признаци на текущата бременност са посочени рискови фактори, които показват възможността за развитие на продължителна и продължителна бременност.

Рискови фактори за забавена бременност:

• възрастта на бременна жена над 30 години;
• наличие на анамнеза за полово предавани инфекции (ППИ) и хронични възпалителни заболявания на маточните придатъци;
• индикация за ранните раждания при анамнеза;
• "Незрели" или "недостатъчно зрял" шийката на матката за период от 40 седмици или повече на бременността.

Рискови фактори за продължителна бременност:

• възраст на бременната жена от 20 до 30 години;
• нарушена функция на яйчника с неправилен или продължителен (≥ 35 дни) менструален цикъл;
• несъответствие в гестационната възраст, определено от първия ден на последната менструация и ултразвуковото сканиране.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми бременност след раждането

Първият симптом презрели плодове е описан Vallantyne (1902) и Рунге му (1948 г.), във връзка с това, което се нарича синдром Ballentine-Рунге, включително липса syrovidnoy мазнини, сухо и мацерация на кожата на новороденото кориците ( "баня" крака, ръце), както и ингвиналните и аксиларните гънки, дълги нокти, дебели кости черепа, стегнати шевове и намален размер на фонтанела, зеленикаво или жълтеникаво оцветяване на кожата, мембраните, пъпната връв на. В останалите наблюдения те говорят за продължителна бременност.

Продължителната бременност, продължаваща повече от 287 дни, не е придружена от страдание на плода и завършва с раждането на здраво дете без признаци на прекомерна. По този начин продължителната бременност се счита за физиологично състояние, насочено към окончателното съзряване на плода.

Диагностика бременност след раждането

Традиционната диагноза за забавена бременност е адекватното изчисление на гестационната възраст. В същото време изчисленията въз основа на 1-вия ден от последната менструация и на базата на ултразвукови сканиращи данни от 7 до 20 седмици на бременността са включени в най-точните методи на настоящия етап. Редица автори смятат, че тези два метода са еквивалентни. Някои изследователи обаче при определянето на периода на бременност за овърдрафт предполагат, че разчитат единствено на данните за биометричните данни от ултразвук. Сред рисковите фактори за забавена бременност се отличават редица признаци на соматична, акутно-гинекологична анамнеза и хода на настоящата бременност.

От физическа история, много автори идентифицират родителски възраст по-стари от 30 години, наличието на екстрагенитална патология в майката. Сред характеристиките на акушеро-гинекологичната анамнеза трябва да обърнат внимание на менструалния дисфункция, наличието на аборти и спонтанни аборти, възпалителни заболявания на матката, забавено доставяне в историята, на трети и повече на следващите поколения.

Лабораторна диагноза на бременна бременност

Както терминът след Терминът бременност е прогресивно намаляване kallekrein-кинин система, проявява в много ниско съдържание на кининоген (0,25-0,2 микрограма / мл, с N = 0,5 мкг / мл), ниска активност kallekreina неговите инхибитори и спонтанна естеразна активност на кръвната плазма след 41 седмици бременност.

В отговор план бременности се наблюдава засилване на липидната пероксидация като при бременни и плода в тялото, да инхибират ензимите membransvyazyvayuschih субклетъчни структури. В резултат на това значително увредена детоксикация и energoprodutsiruyuschaya функция и в резултат на натрупването на екзогенни и ендогенни токсични метаболити, развитието на ендотоксемия, напредват с увеличаване на гестационна възраст. Интензитетът на ендотоксемията може да бъде определен чрез сорбционния капацитет на еритроцитите и чрез концентрацията на средните молекулни протеини. Увеличаването на параметрите на пероксидацията и ендогенната интоксикация корелира с тежестта на феталната хипоксия.

За бременна бременност ниското съдържание на простагландин F2α, синтезирано в decidua и myometrium, е основният модулатор на развитието на раждането.

В гестационната възраст над 41 седмици се отбелязват повишаване на плазмения вискозитет, концентрация на пикочна киселина, както и намаляване на концентрацията на фибриноген, антитромбин III и броя на тромбоцитите. Фетален фибронектин концентрация> 5 нг / мл в cervicovaginal секрети на жени с бременността над 41 седмици показва готовността на висока биологична организъм към рода и тяхното спонтанно началото в следващите 3 дни. Чувствителността и специфичността на този метод са съответно 71 и 64%.

Изключително важно е да се изследват характеристиките на функционалното състояние на фетоплацентния комплекс и плода при бременна бременност (изследване с ултразвук, доплерометрия и кардиотоксикация). В ехографското проучване се извършва фетометрия, за да се определи очакваното тегло на плода и да се оцени анатомичното му развитие. В 12.2% от случаите се открива степен I-II на IHD, която не се различава значително от честотата на синдрома при продължителна бременност. В същото време при 80% от наблюденията открихме асиметрична форма, а в 20% - симетрична форма на NWFP. За бременна бременност е характерно да се идентифицират ехографски признаци на изразени еволюционни дистрофични промени (GIII с петрификация). Средната стойност на индекса на обема на амниотичната течност в групата на пренесената бременност е 7,25 ± 1,48, характерна за бременна бременност е откриването на намалено количество амниотична течност.

[26], [27], [28], [29], [30]

Доплерово проучване

Най-важното за прогнозата на перинаталните резултати е определянето на етапната последователност на нарушенията на хематомиката на плода при бременна бременност.

• Сцена - нарушение на вътреплацентарния и фетоплацентния кръвен поток. На този етап няма нарушение на артериалната и венозна фетална хемодинамика. Увеличава се съдовото съпротивление в артерията на пъпната връв и нейните крайни клонове, както и в спиралните артерии. Параметрите на газовия състав и киселинно-базовото състояние на кръвта от пъпната връв са в рамките на нормалните граници.
• Етап II - централизация на циркулацията на плода. В кръвта на новороденото при раждането се отбелязва хипоксемия. На този етап се разграничават два последователни етапа.
  • IIa - начални признаци на централизация на артериалната кръвна циркулация на плода с непроменен венозен и интракардиален кръвен поток, характеризиращ се с:
    • намаляване на резистентността в AGR (не повече от 50%) или повишаване на съдовата резистентност в аортата;
    • намаляване на CPC (до 0,9);
    • повишена резистентност в бъбречните артерии на плода с не повече от 25% от нормата.
  • IIb - умерено изразена централизация на кръвообращението с нарушаване на кръвния поток във венозния канал и увеличаване на скоростта на кръвния поток върху аортната клапа. На този етап те разкриват:
    • едновременно увеличаване на васкуларното съпротивление в аортата и намаляване на средната церебрална артерия;
    • намаляване на СРС;
    • повишаване на средната скорост на кръвния поток (Tamx) във венозния канал;
    • увеличаване на средната линейна и обемна скорост на потока на аортната клапа.
• Етап III - маркирана централизация на кръвообращението на фетуса с нарушение на венозния излив и декомпенсация на централната и интракардиална хемодинамика. В кръвта от пъпна връв на новороденото при раждане се забелязва хипоксемия в комбинация с ацидоза и хиперкапния. Доплерометричните показатели на този етап се характеризират с:
  • намаляване на съдовото съпротивление в AGR повече от 50% от нормата, намаляване на CPC под 0.8;
  • прогресивно увеличаване на съдовата резистентност в аортата и бъбречните артерии с повече от 80%;
  • във венозния канал - увеличение на съотношението S / A, PIV (повече от 0,78) и намаляване на Tamx;
  • в долната вена кава - увеличение на DIV, IPN и% R (повече от 36,8%);
  • в йугуларните вени - увеличение на съотношението S / A, PIV (над 1,1) и намаляване на Tamx;
  • намаляване на средната линейна и пространствена скорост на клапаните на аортата и белодробния ствол;
  • повишена сърдечна честота, намален обем на удар, крайно систолично и крайно диастолично количество на левия вентрикул, сърдечен дебит.

Избраните етапи на феталните хемодинамични промени отразяват прогресивното прогресиране на нарушенията на функционалното му състояние в условията на хронична вътрематочна хипоксия при бременна бременност. При откриване на кръв от пъпна връв на новородени хипоксия свързан с хиперкапния giperatsidemiey и честотата на нежеланите перинатална резултати 4.8 пъти по-висока в сравнение с група изолиран хипоксемия. Следователно, хиперацидемията и хиперканията разкриват тежки смущения в метаболизма на плода и прогресивно влошаване на неговото състояние при хронична хипоксия при бременна бременност.

[31], [32], [33], [34]

Кардиотокография

Когато се извършва този метод, първите признаци на хронична вътрематочна хипоксия (20,93%), умерено изразена фетална хипоксия (6,97%) се откриват на първия етап. На етапа IIa честотата на началните признаци на фетална хипоксия се увеличава 2 пъти, при умерено-4,13 пъти. На IIb етап честотата на леката и тежка фетална хипоксия значително се увеличава. В стадий III са идентифицирани само тежки (65,1%) и умерени (30,2%) фетална хипоксия.

Скрининговата програма за бременни жени включва:

• откриване на бременна рискова група от бременна бременност;
• ултразвукова фетометрия с оценка на признаците на зрялост на новороденото;
• оценка на количеството и качеството на амниотичната течност;
• оценка на степента на зрялост на плацентата;
• кардиотокография;
• оценка на хемодинамиката на плода (средна церебрална артерия, аорта, венозен канал, долна вена кава);
• оценка на биофизичния профил на плода;
• оценка на зрелостта на шийката на матката;
• амниоскопия.

[35], [36], [37], [38], [39]

Диференциална диагноза

При цялостно проучване на жени с продължителна бременност те разкриват:

• при 26,5% от наблюденията - II степен, при 51,8% - III степен на зрялост на плацентата;
• в 72,3% от случаите - нормално количество амниотична течност;
• при 89.2% от наблюденията - нормалните индекси на фетоплазмения кръвен поток и при 91.6% нормалното съотношение на цереброплацента;
• в 100% от случаите - нормални индекси на централната хемодинамика на фетуса, perovlapannogo и венозен кръвен поток;
• намаляване КЗК при нормални условия на плодове плацентата и фетуса кръвен поток показва наличието на аномалии в функционалното състояние на плода и се характеризира с IUGR, вътрематочна инфекция, хронична фетален хипоксия.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Лечение бременност след раждането

Целите на лечението на продължителна бременност: корекция на плода хемодинамика, превенция на развитието на плода по време на раждането, подготовка родовия канал за раждане, предизвикване на раждането.

Показания за хоспитализация

Превишаването на периода на бременност 40 седмици 3 дни при точно изчислена дата на раждане, наличието на рискови фактори за бременна бременност, недостатъчен готов раждане.

Лечение на бременни жени

За да коригирате плода при бременност до термин употреба статус gesobendin etamivan + наркотици + etofillin (instenon) - комбинирания препарат притежава неврозащитен ефект въз основа на взаимно потенциране на ефектите от нейните компоненти.

Показания за въвеждането на лекарството гезобендин + етамаван + етофилин:

• нарушен кръвен поток в артерията на пъпната връв на фетуса (SDO> 2.7 IR> 0.65);
• намаляване на цереброплацентарния коефициент (CPV <1.10);
• начални признаци на централизация на феталното кръвообращение;
• начални признаци на фетална хипоксия съгласно CTG. Тези фактори сочат първоначалните признаци на фетален Стра Дания, не се нуждаят от спешна доставка, но показват необходимостта от корекция на състоянието му чрез повишаване на способността за адаптация на ПРАВИТЕЛСТВЕНА плода мозъка по време на раждане.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Подготовка за раждане с забавена бременност

Механични методи за дразнене на шийката на матката:

• Разделяне на долния стълб на феталния пикочен мехур. За подобряване на синтеза на простагландини и "зреене" на шийката на матката може да доведе и отделяне на долния полюс на феталния пикочен мехур. Ежедневно или 2-3 пъти седмично отделяне на долния полюс на пикочния мехур улеснява подготовката на шийката на матката за раждане и индукцията на раждането. Този метод се отличава с висока ефективност, лекота на внедряване, ниска честота на нежелани реакции и евтиност. Неговите недостатъци: дискомфорт, усещане за бременност в проучването, рядко кървене и възможност за разкъсване на мембраните.
• Диалитиране на цервикса на балона. За дилатация на шийката на маточната шийка се използва балетен катетър "Фоли". Той се инжектира и се задушава в цервикалния канал. Този метод механично разширява цервикалния канал и подобрява синтеза на простагландини. Който чрез въвеждане на катетър може да бъде физиологичен разтвор в ekstraamnialnoe пространство удължаване нисш матката сегмент и също така насърчава началото на раждането.
• Механични дилататори с естествен и синтетичен произход. За получаването на шийката на цервикални дилататори родове използване на естествен произход - и синтетични ламинария - dilapan, хидролизиран полиакрилонитрил, lamitsel представлява диаметър сонда от 2 до 4 mm и дължина от 60-65 мм. Ламинарите са изработени от естествен материал от водорасли Laminaria japonicum. Синтетичните дилататори са създадени от химически и биологично инертни полимери с добра хигроскопичност. Разширяващите сонди се вкарват в цервикалния канал в необходимото количество. Благодарение на тяхната хигроскопичност, те абсорбират течността, която се съдържа в цервикалния канал, се разширяват значително и упражняват радиално налягане върху цервикалния канал. Те механично отварят шийката на матката и насърчават началото на раждането. Синтетичните дилататори на цервикалния канал не причиняват дискомфорт и се понасят добре от пациентите. Ограниченото използване на синтетични дилататори е свързано с предпазливостта, причинена от продължителното им пребиваване в цервикалния канал, което увеличава риска от развитие на възходяща инфекция. Описаните механични методи за влияние върху шийката предизвиква реакцията на синтез ендогенния простагландин Е2 в шийката на матката, които намаляват количеството на колаген и дестабилизация на нейната структура, има релаксиращ ефект върху гладката мускулатура. В допълнение, простагландините Е2 се класифицират като доминиращи в началото на раждането.

Лекарства

Те използват препарати от простагландиновата група Е2. Най-честите, одобрени в практиката на акушерството, лекарствени препарати за шийката на матката за доставка и индукция са продукти на простагландини Е2. Простагландини Е2 се освобождават в различни дозирани форми: под формата на гелове за интрацеребрално приложение, вагинални таблетки и песарии. Ефикасността при зреене на шийката на матката и началото на раждането с използването на простагландини Е2 достига 80-83%. Въпреки това, на фона на тяхното използване е възможно да се развие несъгласие, турбулентност и преждевременно отделяне на нормално разположената плацента. Ето защо въвеждането на простагландини Е2 трябва да се извършва само в акушерските болници със задължително кардиотокографско наблюдение на сърдечната дейност на фетуса и контрактилната активност на матката.

Обучение на пациентите

Не забравяйте да:

• обучение на жена да управлява менструалния календар, за да се увери, че тя може точно да преброи бременността и да изчисли датата на раждане; изчисляване на движенията на плода за навременно определяне на риска от фетална хипоксия с намаляване или увеличаване на моторната му активност;
• информиране на пациента за необходимостта от внимателна оценка на плода с период на бременност повече от 40 седмици 3 дни и възможно хоспитализиране при наличие на неблагоприятни прогностични фактори.

По-нататъшно управление

Стандартът на изследване и управление на жени с продължителност на бременността над 40 седмици:

• Провеждане на диференциална диагностика на пренесената и продължителна бременност.

На продължителна бременност трябва да мисля за това, кога: Първо предстоящото раждане на бременна повече от 30 години, редовен менструален цикъл, има история на полово предавани инфекции и хронични възпалителни заболявания на матката, посочването на забавена доставка, според гестационната възраст, изчислена на 1-вия ден на последната менструация и данни ултразвуковия контрол се извършва в срок от 7 до 20 гестационна седмица, присъствието на "незрял" и "достатъчно зрял" на шийката на матката, плацентата GIII при определянето на степента на зрялост или олигохидрамнион ултразвук.

При продължителна бременност показва: възрастта на бременната жена от 20 до 30 години; нарушение на функциите на яйчника с нередовен или продължителен (> 35 дни) менструален цикъл; несъответствие на гестационната възраст, определено от първия ден на последната менструация и ултразвуково сканиране; идентификация на "зрелия" ший на матката; плацента GI и GIII степен на зрялост без петрификация и нормално количество амниотична течност с ултразвук.

• За правилна оценка на плода и предотвратяване на нежелани перинаталния период за всички бременни жени с гестационна възраст над 40-та седмици са необходими за извършване на проучване на артериална доплер плода хемодинамика.
• Когато непроменен плодове хемодинамично прекарват подготовката на тялото за раждане с използването на естроген, интрацервикална инжекция простагландин Е2 гел с динамичен контрол CTG (ежедневно) и наблюдението на състоянието на притока на кръв на плода (на всеки 3 дни).
• Ако кръвообращението е централизирано, изследването на венозния кръвоток и интракардиалната хемодинамика е показано, за да се изяснят компенсаторните възможности на плода и избора на метода и срока на доставяне.
• При забавена бременност, хемодинамиката на плода варира стъпка по стъпка:

I етап - нарушения на вътреплацентарния и фетоплацентния кръвен поток. На този етап няма нарушение на артериалната и венозна фетална хемодинамика. Увеличава се съдовото съпротивление в артерията на пъпната връв и нейните крайни клонове, както и в спиралните артерии. Параметрите на газовия състав и киселинно-базовото състояние на кръвта от пъпната връв са в рамките на нормалните граници.

Етап II - централизация на циркулацията на плода. В кръвта на новороденото при раждането се отбелязва хипоксемия. На този етап трябва да се разграничат два последователни етапа:

• IIa - начални признаци на централизация на артериалната кръвна циркулация на плода с непроменен венозен и интракардиален кръвен поток;
• IIb - умерено изразена централизация на кръвообращението с нарушаване на кръвния поток във венозния канал и увеличаване на скоростта на кръвния поток върху аортната клапа.

Етап III - маркирана централизация на кръвообращението на фетуса с нарушение на венозния излив и декомпенсация на централната и интракардиална хемодинамика. В кръвта от пъпна връв на новородено при раждане - хипоксемия в комбинация с ацидоза и хиперкапния.

• При определяне на CPC понижено (<1.1), заключване плодове хемодинамика (първоначално централизация: SDS в AGR <2.80; Ао> 8,00) увеличение в в средната скорост на потока в венозен канал (умерено изразена централизация: SDS в AGR < 2.80; Ао> 8,00; Tamx в Pr> 32 см / с), първите признаци на фетална хипоксия съгласно HIC по отношение пренатална подготовка за увеличаване адаптивни възможности фетален мозък е показано интравенозно лекарство gesobendin etamivan + + etofillin.
• При първоначалното централизация (DLS в AGR <2.80; плода аортата или> 8,00), в присъствието на добра биологична наличност на историята на организъм родове на АГ анамнеза, средният размер на плода може да се програмира доставка вагинално след amniotomy под внимателен кардиомониторен мониторинг на сърдечносъдовата система на плода. Липсата на биологичната наличност на тялото за раждане, обременени акушеро-гинекологичната анамнеза, големият размер на плода изисква доставка чрез цезарово сечение планомерно.
• При пациенти с умерено централизация плодове хемодинамика (LMS AGR <2.80 и в аортата> 8,00; Tamx в Pr> 32 см / в) във връзка с интензивността на компенсаторни механизми на плода и липсата на резервен капацитет за раждане показано rodoraz разтвор с цезарово сечение по планиран начин.
• Откриване на нарушения, както в артериалната и венозната линия с кръвен поток фетален (изразена централизация: SDS в AGR <2.80 и в аортата> 8.00; Pr в S / A> 2,25, три пъти дневно> 1.00; в% LEL R> 16%, три пъти дневно> 1.2) в комбинация с умерено или тежко фетален хипоксия съгласно CTG-изследване показва фетален хемодинамичен декомпенсация и изисква доставяне чрез цезарово сечение спешно.

Предотвратяване

• Изолиране на рисковата група на бременна бременност сред жените, които са се обърнали за превантивна грижа.
• Предотвратяване на плацентарната недостатъчност и големия плод.
• Внимателното изчисление на гестационната възраст и датата на раждане, като се вземе предвид датата на последния менструален цикъл (с редовен менструален цикъл) и ултразвуковото изследване, се извършват до 20-та седмица на бременността.
• Навременна хоспитализация на бременна жена за подготовката на рождените белези за раждане и оценка на плода.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Прогноза

С навременна и цялостна оценка на плода, адекватна акушерска тактика, прогнозата е благоприятна. Индикаторите на физическото и невропсихологичното развитие на децата не се различават от тези при некомплицирано своевременно раждане. Въпреки това, с развитието на усложнения, особено тежка фетална хипоксия, ранна травма и мекониална аспирация, прогнозата е по-неблагоприятна. Перинаталните загуби са до 7%, хипоксично-исхемичните увреждания на централната нервна система - до 72,1%.

[68], [69], [70], [71]