Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа: причини, симптоми, диагноза, лечение

Най-често срещаният ензим е дефицитът на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа - идентифициран при около 300 милиона души; на второ място недостатъчност на пируват киназната активност, намерена при няколко хиляди пациенти в популацията; Останалите видове ензимни дефекти на червените кръвни клетки са редки.

преобладаване

Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа е неравномерно разпределен сред населението на различните страни: най-често се срещат сред жителите на европейските страни на Средиземно море (Италия, Гърция), в сефарадски евреи, както и в Африка и Латинска Америка. Липсата на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа е широко регистрирана в бившите маларийни райони на Централна Азия и Кавказ, особено в Азербайджан. Известно е, че пациенти с фалципарум малария, имащ дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, рядко убити защото еритроцити дефицитни ензим, съдържаща по-малко малария плазмодии от нормални червени кръвни клетки. Сред руската популация дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа се наблюдава при около 2% от хората.

Въпреки че дефицитът на този ензим се среща навсякъде, степента на дефицита варира в различните етнически групи. Разработени са следните варианти на ензимен дефицит в еритроцитите: А ⁺, А ", В ⁺, В" и вариант Кантон.

• Вариантът на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа В ⁺ е нормален (100% активност на G-b-PD), най-често сред европейците.
• Вариантът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа В "е средиземноморска, активността на еритроцитите, съдържащи този ензим, е изключително ниска, често по-малко от 1% от нормата.
• Вариантът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа А ⁺ - активността на ензимите в еритроцитите е почти нормален (90% от активността на вариант В ⁺ )
• Вариантът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата А е Африка, активността на ензима в еритроцитите е 10-15% от нормата.
• Вариантът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа Кантон - сред жителите на Югоизточна Азия; ензимната активност в еритроцитите е значително намалена.

Интересното е, че "патологични" ензим вариант А "elektoforeticheskoy мобилността и на някои кинетични свойства подобни на нормални варианти на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа В ⁺ и А ⁺. Разликите между тях лежат в стабилност. Установено е, че при млади еритроцити ензимна активност изпълнение а едва ли се различава от тази на изпълнение Б. Въпреки това, в зрелите еритроцити картината се променя значително. Това се дължи на факта, че полуживотът на еритроцити ензим вариант на около 5 пъти (13 дни) по-малко от ензимите в В Rianta (62 дни). Това означава, че липсата на активност на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа вариант А "е резултат от много по-бързо от нормалното, за денатуриране на ензима в червените кръвни клетки.

Честотата на различните видове недостатъчност на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназата варира в различните страни. Следователно, честотата на "реагиране" на хемолизата за ефекта на провокиращите фактори варира от 0 до 15%, а в някои населени места тя достига 30 %.

Недостигът на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа се наслежда рецесивно, свързан с Х хромозомата. Жените могат да бъдат едновременно хомозиготни (липсва ензимна активност в еритроцитите) и хетерозиготна (ензимната активност е 50%) от носителите на дефекта. При мъжете ензимната активност обикновено е под 10%, което води до тежки клинични прояви на заболяването.

Патогенезата на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа

Глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа е първият ензим на глюколизата на пентоза фосфат. Основната функция на ензима е възстановяването на NADPH на NADPH, необходим за прехода на окисления глутатион (GSSG) към редуцираната форма. Трябва да се намали глутатионът (GSH), за да се свържат реактивните кислородни видове (пероксиди). Пентофосфатната гликолиза осигурява клетката с енергия.

Недостатъчната ензимна активност намалява енергийните резерви на клетката и води до развитие на хемолиза, чиято тежест зависи от количеството и варианта на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата. В зависимост от тежестта на дефицита се различават три класа варианти на G-6-FD. Дефицитът на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназата е свързан с хромозомата X, той се наследява рецесивно. Пациентите от мъжки пол са винаги хемазиготични, женските са хомозиготни.

Най-важната функция на пентоза цикъл е да се осигури достатъчно образуване на редуциран никотинамид аденин динуклеотид фосфат (NADP) за превръщането на окислена форма с намален глутамин. Този процес е необходимо за дезактивирането на физиологични оксиданти съединения, като водороден пероксид, акумулиране в еритроцитите. Чрез намаляване на нивото на редуциран глутатион и глюкоза-6-фосфат, необходими за да го поддържа в редуцирана форма, под влиянието на водороден пероксид, окислителна денатуриране на хемоглобина и мембранни протеини. Денатуриран и утаеният хемоглобин в еритроцитите е под формата на включвания - Ehrlich-Heinz органи. Еритроцитите с включвания бързо отстраняват от циркулацията чрез интраваскуларна хемолиза или телешки Heinz с част от мембраната и хемоглобинът фа-гоцитната от клетки на ретикулоендотелната система, и придобива форма еритроцитите "ухапани" (degmatsit).

Симптоми на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа

Болестта може да бъде открита при дете на всяка възраст. Известни са пет клинични форми на проява на дефицит на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа в еритроцитите.

1. Хемолитична болест при новородени, несвързана със серологичен конфликт (несъвместимост на група или Rh).

Свързани с варианти на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа В (Средиземно море) и Кантон.

Най-често срещаните при новородените са италианци, гърци, евреи, китайци, таджики, узбеки. Възможни фактори за задействане на заболяването са приемането на витамин К от майката и детето; използване при лечението на антисептици или багрила от пъпна връв; използване на салфетки, обработени с молци.

При новородени с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа в еритроцитите се наблюдава хипербилирубинемия с признаци на хемолитична анемия, но доказателства за серологично конфликт между майката и детето е обикновено липсва. Тежестта на gyerbilirubinemia може да бъде различна, може би развитието на билирубинната енцефалопатия.

2. Хронична не-фероцитозна хемолитична анемия

Той се среща главно сред жителите на Северна Европа.

Наблюдавано при по-големи възрастни ПИ възрастни; повишението на хемолизата се отбелязва под влияние на интеркурентни инфекции и след приемане на лекарства. Клинично има постоянна умерена бледност на кожата, лек итермизъм, лека спленомегалия.

3. Остра интраваскуларна хемолиза.

Среща се при очевидно здрави деца след прием на лекарства, по-рядко поради ваксинация, вирусна инфекция, диабетна ацидоза.

Понастоящем са идентифицирани 59 потенциални хемолитични агенти при дефицита на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Групата лекарства, които задължително причиняват хемолиза, включват: антималарийни препарати, сулфонамидни препарати, нитрофурани.

Острата интраваскуларна хемолиза се развива, като правило, 48-96 часа след приема на пациенти с лекарство, което има окислителни свойства.

Лекарствени продукти, причиняващи хемолиза при лица с недостатъчна активност на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа в еритроцитите

Лекарства, които причиняват клинично изразена хемолиза	Препаратите, които в някои случаи имат хемолитичен ефект, но не предизвикват клинично изразена хемолиза при "нормални" условия (например при отсъствие на инфекция)
Аналгетици и антипиретици
лид	Фенацетин, ацетилсалицилова киселина (големи дози), антипирин, аминопирин, парааминосалицилова киселина
Антималарийни лекарства
Пентахин, пахахин, прахин, хиноцид	Хенакрин (атабрин), хинин, хлорохин (делагил), пириметамин (данаприм), плазмоин
Сулфаниламидни препарати
Сулфаниламид, сулфапиридин, сулфацетамид, salazo-сулфапиридин, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil натрий, сулфаметоксазол (Bactrim)	Сулфадиазин (сулфазин), сулфатиазол, сулфамеразин, сулфазоксазол
родителските лекарства
Фурациллин, фуразолидон, фурадонин, фурагин, фуразолин, нитрофурантоин
Sulifony
Диаминодифенилсульфон, тиазольфон (промизол)	Sulifokson
антибиотици
	Левомицетин (хлорамфеникол), натриева сол на новобиоцин, амфотерицин В
Туберкулостатични лекарства
	Натриев пара-моносалицилат (PASK-натрий), хидразид на изоникотиновата киселина, неговите производни и аналози (изониазид, римифон, футизамид, тумазид)
Други лекарства
Нафтоли (нафталин), фенилхидразин, толуидиново синьо, тринитротолуен, неосалварсан, надоксинова киселина (невирамон)	Аскорбинова киселина, метиленово синьо, димеркапрол, витамин К, колхицин, нитрити
Растителни продукти
	Конски боб (Vicia fava), вербен хибрид, грах, папрат мъжки, боровинки, боровинки

Тежестта на хемолизата варира в зависимост от степента на ензимен дефицит и дозата на лекарството.

Клинично, по време на остра хемолитична криза, общото състояние на детето е тежко, има силно главоболие, фебрилна треска. Кожните обвивки и склерата са бледо-иктерични. Черният дроб често е разширен и болезнен; слезката не е увеличена. Има повтарящо се повръщане с добавка на жлъчка, интензивно оцветено изпражнение. Типичен симптом на остра интраваскуларна хемолиза е появата на урина в цвета на черна бира или силен разтвор на калиев перманганат. При много интензивна хемолиза може да се развие остра бъбречна недостатъчност и DIC-синдром, което може да доведе до смърт. След изтеглянето на лекарства, които причиняват кризата, хемолизата постепенно спира.

4. Favism.

Той се свързва с консумацията на конски зърна (Vicia fava) или вдишването на цветен прашец на някои боб. Фавизмът може да възникне при първия контакт с боб или наблюдаван при индивиди, които преди това са използвали тези боб, но не са имали прояви на болестта. Момчетата преобладават сред пациентите. Фавизмът често засяга деца на възраст от 1 до 5 години, при малки деца, процесът е особено труден. Възможни са рецидиви на болестта на всяка възраст. Интервалът от време между използването на конски зърна и развитието на хемолитичната криза е от няколко часа до няколко дни. Развитието на кризата може да бъде предшествано от продромални признаци: слабост, студени тръпки, главоболие, сънливост, болки в гърба, коремна болка, гадене, повръщане. Остра хемолитична криза се характеризира с бледност, жълтеница, хемоглобинурия, която продължава няколко дни.

5. Асимптоматична форма.

Лабораторни данни

В хемограмата на пациентите с дефицит на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа се открива нормахромна хиперреагенетивна анемия с различна тежест. Ретикулоцитозата може да бъде значима, като в някои случаи достигне 600-800%, се появяват нормални клетки. Има анизопиоцитоцитоза, базофилна пункция на еритроцитите, полихромазия и понякога фрагменти от еритроцити (шизоцити). В самото начало на хемолитичната криза, както и в периода на компенсиране на хемолизата след специален цвят на кръвната петна, в еритроцитите може да се намери тялото на Хайнц-Ерлих. По време на кризата, в допълнение, левкоцитозата се наблюдава при промяна на левкоцитната формула вляво.

Биохимично наблюдавано повишение на концентрацията на билирубин поради непряко, рязко повишаване на нивото на свободната хемоглобинова плазма, хипогаптоглобинемия.

Медуларен хиперплазия точковидна на разкрива остър еритроиден, еритроидни брой клетки може да достигне 50-75% от общите myelokaryocytes, erythrophagocytosis открива явление.

За да се провери недостатъчността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата в еритроцитите, се използват методи за директно определяне на ензимната активност в еритроцитите. Проучването се провежда в периода на компенсиране на хемолизата.

За да се потвърди наследствената природа на заболяването, активността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата също трябва да бъде определена в роднините на пациента.

Диференциална диагноза

Провежда се с вирусен хепатит, други ензимопатии, автоимунна хемолитична анемия.

Лечение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Необходимо е да се изключи употребата на лекарства, които предизвикват хемолиза. Препоръчва се фолиева киселина.

Чрез намаляване на концентрацията на хемоглобин по-малко от 60 г / л се извършва заместителна терапия еритроцитна маса (изисквания за качество и червени изчисления обем клетка, предвидени по-долу).

Спленектомията се използва само при развитието на вторичен хиперспленизъм, тъй като операцията не води до прекратяване на хемолизата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]