Ревматичен перикардит

При хора със системни заболявания – включително ревматични заболявания – възпалителният процес може да обхване структурите на сърцето, а при засягане на околната съединителнотъканна обвивка (перикард) се развива ревматичен перикардит.[1]

Епидемиология

Според клиницисти и изследователи:

• Всяка година остра ревматична треска се диагностицира при около 325 000 деца (предимно в развиващите се страни), а перикардитът се среща при 5-10% от пациентите с ревматична треска;
• Ревматичните сърдечни заболявания засягат 35-39 милиона души по света;
• Ревматичният перикардит се среща при 30-50% от пациентите с ревматоиден артрит, 20-50% от пациентите със SLE и 17% от пациентите със системна склеродермия.

Причини на ревматичен перикардит

На първо място, основните причини за ревматичен перикардит са свързани с хронични ревматични заболявания от системен характер: възпалително увреждане на сърдечните мускули и клапи - ревмокардит или ревматична болест на сърцето, ревматоиден или ревматичен артрит и полиартрит .

Тази група заболявания, които представляват автоимунно възпаление на съединителната тъкан на сърдечно-съдовата система, ставите и други органи, са общо следствие от остра ревматична треска , която възниква при поразяване от стрептококова инфекция - дузина ревматогенни щамове от група А бета- хемолитичен стрептокок (Streptococcus pyogenes).[2]

В някои случаи ревматичната треска причинява дългосрочно сърдечно увреждане, възпаление на всички сърдечни мембрани - панкардит - което може да доведе до перикардит, миокардит и ендокардит.[3]

В допълнение, ревматичните перикардни лезии могат да бъдат следствие от автоимунно заболяване като системен лупус еритематозус (SLE), хронична полисистемна болест на Бехчет , склеродермия, синдром на Sjögren , генетично обусловена фамилна средиземноморска треска .

Прочетете също:

• Перикардит: обща информация
• Какво причинява перикардит?

Рискови фактори

Всички изброени по-горе заболявания са рискови фактори за развитие на ревматичен перикардит. А тяхната поява от своя страна най-често се дължи на нелекувани или недостатъчно лекувани стрептококови инфекции, в частност хроничен тонзилит (възпалено гърло), фарингит, скарлатина, след което след три-четири седмици в 3-6% от случаите се появява остра ревматична треска. появява се.

Ревматизмът може да се появи на всяка възраст, но обикновено засяга деца на възраст между 5-15 години.

Има повишена вероятност от ревматични лезии на перикардната торбичка в случай на генетична предразположеност, както и предразположение към възпалителни заболявания с автоимунна природа - с повишена реакция (свръхчувствителност) на имунната система.[4]

Патогенеза

В случаите на ревматичен перикардит патогенезата на лезията на външната мембрана на съединителната тъкан на сърцето се крие във факта, че има сходство между група клетки (епитоп) на антигени от група А на Streptococcus pyogenes (стрептококови повърхностни протеини М) и няколко протеинови клетки от тъканите на сърдечната мембрана, причиняващи реакция на свръхчувствителност тип II и III на имунната система. Тоест, след взаимодействие със стафилококи от група А при някои хора, защитните клетки на хуморалната имунна система започват да атакуват клетките на перикардната тъкан, които те бъркат с бактериални протеини. И този механизъм се нарича молекулярна мимикрия.

В този случай зрелите антиген-представящи В-клетки (В-лимфоцити) представят бактериален антиген на Т-хелперните клетки (Th2 и CD4+T клетки) и те освобождават възпалителни медиатори (цитокини), насърчават растежа на цитотоксични Т-левкоцити и повишават активността на други имунни клетки - фагоцити (макрофаги и неутрофили).[5]

След това Th2 клетките се трансформират в плазмени клетки и индуцират производството на антитела (глобуларни протеини или имуноглобулини) срещу протеини на бактериална клетъчна стена. Но в същото време - поради уникалния отговор на гостоприемника към специфичния стрептококов антиген - антителата засягат миокардните, ендокардните и перикардните тъкани на сърцето, инициирайки тяхното възпаление.

И така, смята се, че острата ревматична треска, ревматичното сърдечно заболяване и ревматичният перикардит са резултат от автоимунен отговор.[6]

Симптоми на ревматичен перикардит

Специалистите разграничават такива видове патология като:

• Ревматичен остър перикардит ;
• Ревматичен хроничен перикардит ;
• ревматичен серозен перикардит;
• Ревматичен серозно-фибринозен или фибринозен перикардит ;
• Ревматичен ексудативен перикардит ;
• Компресивен или констриктивен ревматичен перикардит (водещ до загуба на нормалната еластичност на перикардната торбичка).

Ултразвукът и другите образни методи за сърдечно изследване могат да определят обема на необичайно натрупване на течност в перикардната кухина - излив в перикардната кухина , който може да бъде незначителен, умерен или значителен.

А четирите стадия на заболяването (дифузна елевация на ST сегмента във всички отвеждания, псевдонормализация, обърнати Т-образни прорези и нормализиране) се определят от специалисти на ЕКГ.

В повечето случаи първите признаци на ревматичен перикардит се проявяват с усещане за тежест и натиск в сърдечната област, обща слабост, световъртеж и задух.

Други симптоми включват гръдна болка отляво с различна продължителност и интензивност (често ирадиираща към субклавиалната и други области), синусова тахикардия в покой, оток, повишено налягане в югуларната вена и понижено кръвно налягане.

Пациентите с остър ревматичен перикардит имат остра болка зад гръдната кост, която се облекчава при седене или навеждане напред. В почти всички случаи се чува перикарден шум на триене.[7]

Всички подробности в публикацията - Симптоми на перикардит

Усложнения и последствия

Усложненията и последиците от ревматичната перикардна лезия са застойна сърдечна недостатъчност, образуване на огнища на калциноза в перикарда, както и компресионен ефект върху сърцето (поради натрупване на излив и повишено налягане в перикардната кухина) и циркулаторна недостатъчност поради намалено сърдечен дебит и системен венозен застой - сърдечна тампонада [8]и кардиогенен обструктивен шок.[9]

Диагностика на ревматичен перикардит

Прочетете: Диагностициране на перикардит

Кръвни тестове: общи, COE, серумно ниво на С-реактивен протеин, уреен азот и креатинин, IgM автоантитела (ревматоиден фактор), антитела срещу стрептолизин - титър антистрептолизин О ), антитела към ензимите на Streptococcus pyogenes (стрептокиназа, хиалуронидаза и др.). Извършва се и лабораторно изследване на перикардна течност.

Извършва се инструментална диагностика: ЕКГ, трансторакална ЕхоКГ, рентгенография на гръдния кош, КТ и ЯМР на медиастиналната област, перикардиоскопия. Повече информация в публикацията - Инструментални методи за изследване на сърцето

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва ревмокардит, ендокардит, миокардит, други видове перикардит, аортна дисекация с травматичен излив в перикардната кухина и миокарден инфаркт.

Лечение на ревматичен перикардит

Прочетете статията - Лечение на перикардит

Какви лекарства се използват при ревматичен перикардит?

Болката обикновено се овладява с нестероидни противовъзпалителни средства: аспирин (ацетилсалицилова киселина), индометацин, ибупрофен и др.

При пациенти с остър перикардит най-често се предписва противовъзпалителното лекарство Колхицин (приема се през устата, два пъти дневно - 0,5 mg).

Използват се системни кортикостероиди, които потискат имунните и възпалителни реакции: ниски дози преднизолон, бетаметазон или дипроспан, приемане на таблетки, съдържащи метилпреднизолон и др.

При рецидивиращ перикардит с ревматична етиология могат да се използват инжекционни лекарства антагонисти на интерлевкин IL-1: Anakinra, Rilonacept, Canakinumab.

В случаи със серологични данни за скорошна стрептококова инфекция е показан интравенозен антибиотик (пеницилин).

Ако обемът на перикардния излив е малък и без никакви симптоми, пациентът се подлага на периодично ултразвуково изследване. Но когато изливът уврежда сърдечната функция и причинява сърдечна тампонада, перикардната кухина трябва да се дренира чрез перикардна пункция, перикардиоцентеза .

Хирургичното лечение включва отстраняване на излива през перикардния прозорец, което се извършва чрез дисекция на перикарда с временно поставяне на дренажен катетър за предотвратяване на сърдечна тампонада.

В допълнение, тежки случаи на констриктивен перикардит с ревматична етиология може да изискват перикардектомия, по време на която висцералният и париеталният слой на перикарда се отстраняват, за да се възстанови нормалната динамика на вентрикуларното пълнене.

Предотвратяване

Патогенезата, както и предразположеността към ревматична треска не са напълно изяснени, а първичната му профилактика е невъзможна поради липсата на подходяща ваксина. Така че е възможно да се предотврати развитието на заболявания, свързани с бета-хемолитичен стрептокок от група А, само чрез навременното им лечение. Също така е необходимо да се следи състоянието на сърдечно-съдовата система при пациенти с автоимунни патологии.

Прогноза

Прогнозата на ревматичния перикардит се влошава от високата честота на рецидиви и трудността при контролиране на симптомите. В допълнение, перикардитът с тази етиология обикновено се свързва с остро ревматично засягане на всички слоеве на сърцето, т.е. вероятно е налице ревматичен миокардит и ендокардит. Също така е вероятно да настъпи фатална сърдечна тампонада.