Сколиоза 4-та степен: какво да правя, лечение, увреждане

При сколиотична деформация на гръбначния стълб степента на изкривяване е от решаващо значение за избора на тактика на лечение и прогнозиране на нейния успех, а най-трудният случай е сколиозата от 4-та степен.

Тази степен означава, че страничното отклонение на гръбначния стълб (ъгъл на Коб, измерен на рентгенова снимка) е 50° или повече.[1]

Епидемиология

Разпространението на сколиоза от различни степени се оценява на 4-8% от общото население. А разпространението на идиопатичната сколиоза, според чуждестранни източници, варира от 0,5% до 4,5%. В същото време приблизително 30% от пациентите с идиопатична сколиоза имат фамилна анамнеза за заболяването.

Според Американската академия по ортопедични хирурзи идиопатичната сколиоза е десет пъти по-честа при момичета над 10-годишна възраст (при които процесът на осификация е малко по-бърз), отколкото при момчета.

А специалистите от Scoliosis Research Society отбелязват, че сколиозата от 4-та степен се диагностицира в 0,04-0,3% от случаите при съотношение на пациентите жени и мъже - 7:1.

80% от идиопатичните сколиози се срещат при юноши (на възраст от 11 до 18 години), докато инфантилната сколиоза (на възраст под три години) представлява 1% от случаите, а ювенилната сколиоза (при деца на възраст 4-10 години) представлява 10- 15% от случаите.

Сколиозата, която се развива при възрастни (при липса на юношество), има разпространение над 8% при тези над 25 години, а при хора на 60 години и повече се повишава до 68%, но статистиката на четвъртата степен на това Видът на патологията не е известен.

Причини на сколиоза 4 градуса

При повечето пациенти - около 8 от 10 случая - причините за сколиозата не могат да бъдат идентифицирани, въпреки че, както е известно, това заболяване често присъства в семейството: при роднини от първа линия честотата е 11%, при роднини от втора линия - 2,4%.

И така, версията на генетичното предразположение в случаите на фамилна идиопатична сколиоза се разглежда, но досега не са точно идентифицирани специфични гени, полиморфизмите, дублиранията или мутациите на които причиняват аномалии в развитието на гръбначния стълб и процеса на неговата деформация. Изследванията на генното свързване показват, че локусите на поне половин дузина хромозоми могат да бъдат свързани с развитието на тази патология. Например, идентифицирано е участието на гена GPR126 в хромозома 6, който кодира развитието на хрущяла и е свързан с растежа на тялото.[2]

Докато най-често се диагностицира идиопатична сколиоза от 4-та степен (т.е. с неясна етиология), възможните причини за страничната гръбначна деформация могат да бъдат свързани:

• с вътрематочни аномалии или травми, получени по време на раждане. Например тораколумбалната сколиоза степен 4 при деца може да се дължи на патология на филогенезата - дефект в ембрионалната неврална тръба, водещ до непълно затваряне на гръбначната дъга , т.е. аномалия на връвта като диастематомиелия;
• с деформация на фасетните стави на гръбначния стълб при спинална глиоматоза (сирингомиелия);
• със спинална мускулна атрофия или мускулна дистрофия (такава сколиоза се нарича невромускулна или миопатична сколиоза);
• с неврофиброматоза (наследствена болест на Реклингхаузен);
• със спинална дисрафия, засягаща мускулно-скелетните структури и връзките на гръбначния стълб;
• с тумори на гръбначния стълб;
• с наследствено нарушение на метаболизма на метионин (хомоцистинурия) и мукополизахаридоза;
• с мезенхимни нарушения като синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlo , Klippel-Feil и др., се диагностицира като мезенхимна или синдромна сколиоза;
• при по-възрастни пациенти с дегенеративна спондилоза (образуване на остеофити поради свръхрастеж на костите в гръбначните стави).

Вижте също -

• Някои заболявания, придружени от деформация на гръбначния стълб
• Сколиоза при деца
• Вродена сколиоза

Сколиоза 4 степен при възрастни със зрял скелет се различава от сколиозата в детството. Освен, че възрастните могат да го имат от юношеска възраст - след оперативно лечение или без него (като пренебрегван случай), страничното изкривяване може да се развие като нова патология (scoliosis de novo) - с дегенеративни промени в лумбалния и лумбосакралния гръбнак.[3]

Дегенеративната лумбална или лумбална сколиоза 4-та степен при възрастни хора (на 65 и повече години) може да бъде резултат от нестабилност или изместване на лумбалните прешлени (спондилолистеза), както и следствие от хирургична интервенция (ламинектомия), извършена в случай на компресия на гръбначния нерв с различна етиология. Но в повечето от тези случаи изкривяването на гръбначния стълб не надвишава 2 градуса.

Рискови фактори

По правило сколиотичната болест започва в периоди на ускорен растеж преди или по време на пубертета (от 10 до 16-годишна възраст), както и повишен растеж на гръдния кош (който започва на възраст 11-12 години). Ето защо, когато изброяват рисковите фактори за този вид изкривяване на гръбначния стълб, вертебролозите на първо място посочват възрастовия фактор.

Следва това да си жена (момичетата развиват сколиоза много по-често от момчетата) и да имаш фамилна анамнеза за сколиоза.

Рискът от гръбначно изкривяване се увеличава при персистиращи нарушения на позата в детството и юношеството; наранявания на прешлени и ребро-прешленни стави; синдром на миофасциална болка (с компенсаторни патологични промени в позата); вродена деформация на предната гръдна стена (pectus excavatum); наличие при възрастни на артроза на междупрешленните стави (спондилоартроза) и други дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб ; при хиперестрогения при юноши и хипоестрогения при жени (особено в постменопауза); дефицит на магнезий, витамини D и K в организма, както и недостатъчно телесно тегло.

Патогенеза

Опитите да се обяснят потенциалните механизми на развитие - патогенезата на сколиозата - доведоха изследователите до разпознаването на полигенността на това заболяване с известно въздействие върху структурите на опорно-двигателния апарат на генетични фактори, невроциркулаторни нарушения, хормонални промени (включително полови стероиди и стимулиране на мелатонин деление на остеобластите) и особености на общия метаболизъм.[4]

Повечето от предложените версии се свеждат до водещата патогенетична роля на аномалиите на растежните плочи (епифизните плочи) на гръбначните тела - вторичните центрове (точки) на тяхната осификация, както и асиметричния растеж на гръбначния стълб. Механизмът на растеж на прешлените във височина е подобен на този при дългите кости: ендохондрална осификация (осификация) в растежните пластини. И увеличаването на техния диаметър става чрез апозиционен растеж в точките на осификация, съседни на междупрешленните дискове.

Как може да се развие сколиоза от 4-та степен при деца? Надлъжният растеж на тялото на прешлените от първичните осификационни точки се случва през цялото детство (особено бързо през първите три години от живота на детето), юношеството и младата възраст. Но по време на пубертета растежът се засилва с появата и активирането на пет вторични осификационни центъра върху тялото на всеки прешлен.[5]

Нарушаването на процеса на осификация при претоварване на растежните плочи от вдлъбнатата страна на телата на прешлените води до тяхната клиновидна деформация, което води до странично огъване на гръбначния сегмент във фронталната равнина и аксиално усукване на прешлените - торзия. Това е, когато прешлените се завъртат спрямо собствената си ос в напречната равнина: телата им са обърнати към изпъкналостта на сколиотичната дъга, докато спинозните израстъци, които се разклоняват от гръбначната дъга, са обърнати към вдлъбнатата част на дъгата.

Мускулната дистрофия или атрофия на мускулите на гръбначния стълб може да развие сколиоза или кифоза, или и двете изкривявания едновременно. С нарастването на гръбначния стълб силата, която поддържа вертикалната позиция на гръбначния стълб, отслабва и в крайна сметка се извива надясно или наляво в горната или средната част на гръбначния стълб, за да образува С-образна сколиоза, която може да прогресира до степен 4 (с ъгъл на Кобб от 80° или повече).[6]

Симптоми на сколиоза 4 градуса

Пациентите със сколиоза 4 степен имат симптоми, дължащи се на факта, че гръбначният стълб е не само извит, но и усукан. В резултат на това гръдният кош губи симетрия и се деформира, което води до изместване на гръдните органи.

И така, сколиоза 4 степен на гръдна сколиоза или гръдна сколиоза, при която дъгата на изкривяване се образува от няколко прешлена на гръдния кош - между третия и деветия, се проявява чрез деформация на гръдния кош, изкривяване на супра-скапуларната област, изпъкналост на лопатката, образуване на ребрена гърбица (отпред или отзад), болки в гърба и задух.

Точно под средата на гръдния отдел на гръбначния стълб може да се образува второ изкривяване в обратна посока и тогава се определя тораколумбарна (тораколумбална) S-образна сколиоза от 4-та степен. Поради усукване на телата на прешлените, гръдният кош и тазът се обръщат в различни равнини, с изкривена тазова област (наклон), различна дължина на долните крайници и накуцване при ходене.

Лумбалната или лумбалната сколиоза от 4-та степен в 75% от случаите е придружена от гръбначна болка, свързана с изместване на таза и изпъкналост на горния ръб на илиачната кост, дегенеративни промени в фасетните стави и изместени междупрешленни дискове, както и претоварване на паравертебралните мускули, които се противопоставят на прогресивната деформация.

Сколиозата на лумбосакралния гръбнак от 4-та степен се развива в редки случаи, тъй като всичките пет прешлена на сакрума постепенно се сливат на възраст 18-25 години, образувайки твърда кост - сакрум. Но ако има странично изкривяване на тази локализация, неговата симптоматика е подобна на лумбалната сколиоза.

Бременност и сколиоза 4-та степен

Сколиозата от такава висока степен експертите отнасят към фактори, които увеличават риска от нарушения по време на бременност - както за жената, така и за бъдещото дете.

Първо, с увеличаването на гестационната възраст натоварването на гръбначния стълб се увеличава, особено в лумбалната област (където се образува хиперлордоза), а бременна жена с лумбална сколиоза 4 степен ще има значително повишена болка.[7]

Второ, матката расте с увеличаване на височината на дъното й, а при гръдна или гръдно-лумбална сколиоза от 4-та степен това ще доведе до сериозни проблеми, свързани с изместването на матката, тъй като гръдният кош се деформира, вътрешните органи са изместени, а тазът е асиметричен. Следователно има и плацентарна недостатъчност и нарушения в механизмите на маточно-плацентарното кръвообращение. В допълнение, намаляването на обема на белите дробове при такова гръбначно заболяване е изпълнено с недостатъчно снабдяване на плода с кислород, тоест перинатална хипоксия.

Бременност със сколиоза 3 и 4 градуса може да прекъсне по всяко време поради отлепване на плацентата (дори когато е разположена нормално); при някои жени с тази диагноза прогресията на сколиозната деформация на гръбначния стълб се отбелязва както по време на раждане, така и след раждането.

Естественото раждане при сколиоза на 4-та степен на гръдния кош е възможно, ако пациентката е претърпяла хирургично лечение на сколиоза няколко години преди това. Но дори и в такива случаи, според някои данни, почти половината от жените имат цезарово сечение.[8]

Усложнения и последствия

Каква е опасността от сколиоза 4-та степен? При тази степен на деформация на гръбначния стълб има некоригирана промяна в центъра на тежестта на тялото, което от своя страна води до дисбаланс в натоварването на мускулите, гръбначните стави и връзки, което се дължи на ограничаването на подвижност и болка с различна интензивност.

Нарушава се нормалното анатомично положение и функции на органите, разположени в гръдния кош. По-специално, поради намаляването на белодробния обем при гръдна и тораколумбална сколиоза, се развива белодробна хипертония, диспнея и хроничен бронхит. Повишава се и налягането в малкия кръг на кръвообращението, което води до уголемяване на дясната страна на сърцето (т.нар. белодробно сърце).

Промяната в размера на гръдния кош при ъгъл на Кобб от 60° води до нарушена механична функция на ребрата и дихателните мускули (интеркостални и диафрагмени), намален общ белодробен капацитет и клинично изразена белодробна дисфункция под формата на диспнея при физическо натоварване и намаление в количеството кислород, доставян на тялото. При ъгъл на Cobb от 80° се наблюдава хипопнея/сънна апнея.

В допълнение, последствията и усложненията на сколиоза от 4 степен включват: чревна болка; развитие на деформиращ спондилоартрит ; спазми на асиметрично претоварени мускули; и невропатии, проявяващи се с парестезия на крайниците.

Сколиозата от 1-3 степен при деца или юноши - до пълна осификация на прешлените - се счита за прогресивна. Въпреки че костното сливане на скелетните структури (синестоза) и осификацията на прешлените са завършени до около 25-годишна възраст, е отбелязано прогресиране на сколиоза степен 4 в зряла възраст. Клиничната практика показва, че лумбалната сколиоза е най-малко склонна към прогресия; гръдната сколиоза степен 4 е най-вероятно да прогресира. Проучванията отчитат средно увеличение от 2,4° на година за пет години, а при юноши сколиозата прогресира средно с 10-12° за 20 години.

Диагностика на сколиоза 4 градуса

За подробности как се извършва диагностиката вижте. - Диагностика на сколиоза

Инструментална диагностика виж - рентгенография на гръбначния стълб в три проекции, CT на гръбначния стълб.[9]

Прочетете също:

• Методи за изследване на гръбначния стълб
• Спондилометрия

Лечение на сколиоза 4 градуса

Консервативно лечение на тази степен на сколиоза може да се опита само при деца преди пубертета.

Въпреки че многобройни клинични проучвания показват, че лечението на сколиоза 4-та степен без операция - физиотерапевтично лечение (латерална електрическа мускулна стимулация), LFK, масаж - са неефективни.

Някои експерти твърдят, че упражненията за сколиоза от 4-та степен са противопоказани поради тежка деформация на скелета и сериозни физически ограничения. Други смятат, че при юношеско изкривяване на гръбначния стълб, т.е. при деца на възраст 4-11 години, триизмерните упражнения и специалните дихателни техники по метода на Катарина Шрот могат да имат терапевтичен ефект: укрепване и нормализиране на тонуса на мускулите на тялото, таза, долните крайници; подобряване на работата на белите дробове и сърцето.[10]

Терапевтичният масаж при сколиоза 4 степен се провежда на курсове - за коригиране на натоварването на паравертебралните мускули.

При кривина над 40-50° обикновено се препоръчва оперативно лечение чрез спондилодеза - сливане на няколко прешлена с костни присадки и механична фиксация със специално проектирани метални конструкции; не се използват статични структури, а техники за едноетапна корекция на деформацията, последвана от динамична фиксация със специален ендокоректор. Възрастни с дегенеративна сколиоза и спинална стеноза може да изискват операция за декомпресия със спинална фузия; клиновидна остеотомия се използва при лумбална сколиоза.

Прочетете повече - Сколиоза: хирургия

При идиопатична сколиоза от 4-та степен рядко е възможно да се направи гръбначният стълб абсолютно плосък, но е възможно да се осигури значителна корекция както на гръдната, така и на лумбалната сколиотична арка: да се намали основната фронтална крива с приблизително 50%, вертебралната торзия с 10 %, а вертикалната позиция на гръбначния стълб средно с приблизително 60%.[11]

В периода на следоперативна рехабилитация е индивидуално избрана гимнастика за сколиоза 4 степен, която е насочена към облекчаване на мускулни спазми, възстановяване на подвижността на ставите и нормалното кръвообращение.

От друга страна, не могат да бъдат изключени ранни и късни усложнения и последствия след операция на сколиоза 4-та степен:

• може да има значителна загуба на кръв, венозна въздушна емболия, синдром на респираторен дистрес и увреждане на гръбначния мозък по време на операция;
• развитието на вторична инфекция;
• грешки при фиксиране на прешлените с развитието на фалшива става;
• неврологично увреждане със загуба на някои функции.

Корекцията на сколиоза с успешна задна фузия при деца и юноши може да бъде усложнена от продължаващия растеж на предната част на тялото на прешлените, което изостря неговата кривина и усукване.[12]

Предотвратяване

Ако разгледаме сколиозата от 4-та степен като пренебрегван случай на сколиотична болест, тогава веднага става ясно в какво се състои нейната превенция

Това са превантивни ортопедични прегледи на ученици - за идентифициране на началния етап на всяко изкривяване на гръбначния стълб, обясняване (както на деца, така и на родители) на принципите на правилната стойка и последствията от тяхното нарушаване, извършване на упражнения за поза за деца , уроци по плуване.

Откритата сколиотична деформация трябва да се лекува своевременно!

Прогноза

Сколиозата от тази степен може да се контролира само, тъй като е диагноза за цял живот. И често прогнозата не е много обещаваща, дори и при всички опити да се спре прогресията.

За много пациенти е трудно да работят, така че медицинската и социалната експертиза по установения ред може да даде инвалидност за сколиоза от 4-та степен (с последващо регистриране на подходящи социални плащания).