Терапевтично упражнение при остеоартрит

Физикална терапия за остеоартрит допринася за:

• предотвратяване или елиминиране на периартикуларната атрофия на мускулите (например, четириглавите бедра при пациенти с гонартроза ),
• предотвратяване или елиминиране на съвместна нестабилност,
• намаляване на артралгия, подобряване на функцията на засегнатите стави,
• забавяне на по-нататъшното развитие на остеоартрит,
• загуба на тегло.

Упражнения за увеличаване на обхвата на движение

Причини за скованост на ставите при пациенти с остеоартрит може да бъде:

• разтягане на ставната капсула, вторично до увеличаване на обема на синовиалната течност,
• ретракция на ставна капсула, периартикуларни връзки и сухожилия,
• фиброзна анкилоза на ставата с различна тежест поради загуба на ставния хрущял,
• несъвпадение на ставните повърхности, наличието на механичен блок (остеофити, ставни мишки),
• мускулен спазъм
• болки в ставите.

В допълнение, лекуващият лекар трябва да има предвид, че намаляването на обхвата на движение в една става влияе на биомеханиката на съседните дистални и проксимални стави. Например, според S. Messier и съавторите (1992) и D. Jesevar и съавторите (1993), при пациенти в напреднала възраст с гонартроза, обхватът на движение е намален във всички големи стави на двата долни крайника (бедро, коляно и глезен) в сравнение с лицата контролна група без заболяване на ставите. Нарушаването на биомеханиката на засегнатата става води до промяна в нормалните движения на крайника, увеличава натоварването на ставите, увеличава консумацията на енергия по време на движение, увеличава болката и нестабилността на ставите. Освен това, ограничаването на обхвата на движение на ставите на долните крайници променя нормалната кинематика на походката. Например, при пациент с гонартроза, ъгловата скорост и обемът на движение на коленната става са намалени, но ъгловата скорост на тазобедрената става е компенсираща, в сравнение с контролните субекти, сравними по възраст, пол и телесно тегло без остеоартроза. Освен това при пациенти с гонартроза се наблюдава увеличаване на натоварването на незасегнатия крайник. Понастоящем, общоприето е, че дългосрочните пасивни движения имат трофичен ефект върху ставния хрущял и могат да допринесат за неговото възстановяване. Ето защо възстановяването на функционалния обхват на движението в засегнатите стави е важна задача на нелекарственото лечение и рехабилитацията на пациенти с остеоартрит.

Понастоящем, за да се възстанови обхватът на движенията в ставите, се използват различни физически упражнения:

• пасивна (съвместна мобилизация се извършва от методолог или негов асистент),
• полуактивен (пациентът самостоятелно прави движения в ставата, методологът / асистентът помага да се достигне максималния обем само в края на всяко движение),
• активен (пациентът самостоятелно извършва движения в пълна степен).

Преди набор от упражнения е възможно да се проведе масаж или физиотерапия (инфрачервена, късовълнова, микровълнова радиация, ултразвук), за да се намали сковаността на засегнатите стави и да се улесни упражнението.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Упражнения за укрепване на периартикуларните мускули

В литературата има много доклади за връзката между остеоартрит на коляното и слабост / недохранване на четириглавия мускул на бедрото. Резултатите от тези проучвания показват, че при пациенти с гонартроза болката в ставите може да се дължи на слабост на периартикуларните мускули и тяхната асиметрична активност, което води до дестабилизация на ставата. Натоварването на нестабилната става причинява разтягане на инервираните тъкани и провокира болка, която инхибира рефлекторната активност на скелетния мускул, като по този начин ограничава функцията на крайника; по този начин порочният кръг е затворен. При пациенти с явен остеоартрит на колянната става се наблюдава слабост на четириглавия мускул на бедрото, чиято непосредствена причина е болка, която ограничава съзнателното движение в ставата, което води до развитие на атрофия на периартикуларните мускули. Това явление се нарича "артрогенна мускулна депресия" (AUM). P. Geborek et al. (1989) съобщават за инхибиране на мускулната функция при нормални и остеоартрит, засегнати коленни стави с увеличаване на обема на интраартикуларната течност и увеличаване на хидростатичното налягане. В друго проучване беше установено, че максималната изометрична сила на периартикуларните мускули е значително намалена в присъствието на излив, а аспирацията на излишната течност води до нейното увеличаване. В същото време, AUM се наблюдава при пациенти при липса на болка и ставен излив, което показва наличието на други механизми на неговото развитие. Според хистохимични проучвания, намаляването на относителния брой на фибрилите от тип II и диаметъра на фибрилите тип I и II в слабините на максимусния мускул на пациенти с тежка коксартроза, които очакват операция (артропластика), в сравнение с индивидите от контролната група. Относителното увеличение на броя на фибрилите от тип I може да предизвика мускулна скованост и да допринесе за развитието на остеоартрит. Трябва да се отбележи, че при някои пациенти без хипотрофия на мускула на четириглавия бедрен кост може да се наблюдава слабост на този мускул. Това наблюдение подсказва, че мускулната слабост не винаги се причинява от периартикуларна мускулна атрофия или артралгия и наличието на ставен излив, а по-често от мускулна дисфункция. Причините за последното могат да бъдат деформация на крайниците, мускулна умора или промени в проприоцепторите. Електромиографският анализ на четириглавия бедрен костен по време на изометрична контракция при огъване на колянната става с 30 ° и 60 ° показва значително по-голяма активност (главно на rectus femoris) при пациенти с варусна деформация на колянната става, отколкото при здрави индивиди. Тези данни обясняват по-високата енергийна нужда и бързата умора на пациентите с остеоартрит при продължителна двигателна активност.

Според някои изследователи, слабостта на четириглавия мускул на бедрото е основният рисков фактор за прогресирането на остеоартрита на коляното. Според О. Мадсен и съавторите (1997), малко увеличение на мускулната сила (с 19% от средното за мъжете и с 27% за жените) може да доведе до намаляване на риска от прогресиране на остеоартроза с 20-30%.

Изследването извърши количествена оценка на движенията на екстензора и флексора на коленната става при пациенти с гонартроза: както изометрична, така и изотонична контракция на четириглавия бедрен кост е по-слабо изразена при пациенти с остеоартрит на колянната става, отколкото при здрави доброволци. Според L. Nordersjo et al. (1983), активността на свиване на коленния сгъвател също е по-ниска от нормалната, но в по-малка степен от екстензорния. Едно изокинетично проучване установи, че при пациенти с гонартроза, слабостта на екстензорния екстензор на коляното се проявява по-често, отколкото слабостта на флексора.

Като естествени амортисьори, периартикуларните мускули изпълняват защитна функция. Независимо от факта, че редица клинични проучвания са показали ефекта от упражненията за укрепване на четириглавия фемора върху симптомите на остеоартрит при пациенти с гонартроза, преди да започнат да ги извършват е необходимо да се спре болката, подуването на меките тъкани, да се премахне ставния излив, за да се елиминира максимално феноменът AUM, възпрепятстващ ефективната рехабилитация., Нещо повече, налягането, генерирано от активността на флексорния мускул в колянната става с излив, засяга микроциркулацията на ставната течност чрез изстискване на капилярите.

Упражненията за укрепване на периартикуларните мускули могат да се разделят на три групи:

• изометрична (мускулна контракция без промяна на дължината): мускулната контракция трае 6 s, последвана от релаксация, упражнението се повтаря 5-10 пъти; препоръчва се също коактивиране на антагонистичните мускули. S. Himeno et al. (1986) установяват, че натоварването се разпределя поравно по TFO повърхността на колянната става, ако силата на мускулите на агониста е балансирана от силата на антагонистичните мускули, което от своя страна намалява общото натоварване на повърхността на съединението и предотвратява локалното увреждане;
• изотонични (движения на крайника в ставата със или без допълнителна резистентност, при които периартикуларните мускули са съкратени или удължени); изотоничните упражнения трябва да се извършват без преодоляване на съществуващия диапазон от движения и с субмаксимална съпротива;
• изокинетични (движенията в ставата се извършват изцяло с постоянна скорост); С помощта на изокинетичен динамометър съпротивлението се променя по такъв начин, че увеличаването на мускулната сила допринася за увеличаване на резистентността, а не за увеличаване на скоростта на движение и обратно.

Miltner О. Сътр (1997) съобщават за ефекта на упражняване на изокинетична парциалното налягане на кислород (рО ₂ ) по време на вътреставни тъкани при пациенти с остеоартрит: скорост 60 ° в една довели до намаляване на рамките рО ₂ под нивото, наблюдавано в състояние на покой, тогава като скоростта от 180 ° за 1 s причинява подобряването на метаболизма в интраартикуларните структури. Известно е, че патологично намаляване вътреставно рО ₂ има опустошителни последици за метаболизма на хондроцитите. Най-опасно обаче е реоксигенирането на тъканите след хипоксия. Резултатите от изследване, проведено от D. Vlake и съавтори (1989) показват, че при лезии на колянната става (артрит с различна етиология, включително остеоартрит, усложнен синовит), физическите упражнения предизвикват увреждане, медиирано от активни кислородни радикали. Механизмът на синовиалната исхемия-реперфузия в момента е добре известен. Когато средната стойност на гонартроза рО ₂, в покой е намалял значително. Упражнение в коленната става със синовит води до ясно изразено повишаване на вътреставното налягане, прекомерно налягане на капилярната перфузия и в някои случаи повишаване на систоличното кръвно налягане, което причинява тъканна хипоксия. По време на този период повишеното интраартикуларно налягане намалява рО2 _на синовиалната течност. При покой, интраартикуларно налягане намалява, настъпва реперфузия. Доминиращите източници на кислородни радикали в ставата, засегнати от остеоартроза, произтичащи от явлението хипоксия - реоксигениране, са капилярни ендотелиоцити и хондроцити. Кислородните радикали индуцират увреждане на всички компоненти на хрущялната матрица и намаляват вискозитета на синовиалната течност. Освен това, хипоксията предизвиква синтез и освобождаване на ендотелни клетки на IL-1 цитокин, отговорен за разграждането на ставния хрущял.

Целта на упражненията за разтягане е да се възстанови дължината на съкратените периартикуларни мускули. Причините за съкращаване на мускулите могат да бъдат продължителен мускулен спазъм, деформация на скелета, ограничаване на движението в ставите. На свой ред, съкращаването на периартикуларните мускули предизвиква ограничаване на обхвата на движение в ставата. След 4 седмици на разтягане и изометрични упражнения, J. Falconer и сътрудници (1992) наблюдаваха увеличаване на обхвата на движение и възстановяване на походката при пациенти с остеоартрит. G. Leivseth et al. (1988) изследват ефективността на пасивното разтягане на коремния мускул на тазобедрената става при 6 пациенти с коксартроза. Редуването на стречинг (30 s) и пауза (10 s) се повтаря за 25 минути 5 дни в седмицата в продължение на 4 седмици, което води до увеличаване на обема на отвличане на бедрото със средно 8,3 ° и намаляване на тежестта на болката в ставите. Биопсия на мускулна тъкан показва хипертрофия на фибрилите тип I и II и увеличаване на съдържанието на гликоген.

Стречинг упражнения са противопоказани при наличие на излив в ставата.

[7], [8], [9], [10], [11]

Аеробни упражнения

Има доказателства, че са необходими програми за аеробни упражнения за остеоартроза. Известно е, че консумацията на кислород и енергия при ходене при пациенти с остеоартроза на коленните стави се увеличава. Това вероятно се дължи на промяна в нормалната функция на ставите и мускулите, което води до неефективно движение. Често пациентите с гонартроза са с наднормено тегло, имат слабост на периартикуларните мускули. М. Ries сътр (1995) съобщава, че тежестта на гонартроза, свързани с ниско максимално потребление на кислород (V ₀ макс). Това показва детрениране на сърдечно-съдовата система при пациенти с тежка гонартроза, дължащо се на физическа неактивност, свързана със силен болен синдром и ограничаване на функцията на засегнатия крайник. Резултатите от сравнително нови изследвания показват подобрение на физическата способност на пациентите с остеоартрит (съкращаване на времето за пътуване на определено разстояние и др.), Които са участвали в програмите за аеробни упражнения.

При разработването на индивидуални програми за аеробни упражнения е необходимо да се разгледа кои ставни групи са засегнати от остеоартрит. Например, колоездене (велосипедна ергометрия) може да се препоръча за пациенти с гонартроза с нормално сгъване в колянната става и при отсъствие на значителни промени в PFD съединението. Упражненията за плуване и вода ефективно намаляват натоварването на ставите на долните крайници по време на коксартроза и гонартроза.

Въпреки това, методологът във физиотерапевтичните упражнения трябва да вземе предвид, че прекомерното натоварване допринася за развитието и прогресията на остеоартроза. Въпреки, че според данните на W. Rejeski et al. (1997), аеробните упражнения с висок интензитет подобряват симптомите на остеоартрит по-ефективно, отколкото умерено интензивните и нискоинтензивните упражнения. Във всеки случай, при формулиране на препоръки към пациента, е необходимо да се придържате към основния принцип - обучението трябва да бъде не повече от 3 пъти седмично и да продължи не повече от 35-40 минути.

Според рандомизирано сравнително изследване на ефективността на аеробни упражнения и програма за обучение при пациенти в напреднала възраст с гонартроза се наблюдава по-значително подобрение на двигателната функция и болка във фитнес групата в сравнение с групата пациенти, които са участвали само в обучителната програма. В друго проучване е установено, че при пациенти с остеоартроза, които са участвали само в аеробно обучение (аеробно ходене, упражнения във вода) в продължение на 12 седмици, по-изразено повишаване на аеробния капацитет, увеличаване на скоростта на ходене, намаляване на тревожността / депресията в сравнение с контролната група пациенти, които са изпълнявали само пасивни упражнения за възстановяване на обхвата на движение.

[12], [13], [14], [15],