Лечение на инфекциозен ендокардит

Лечението на инфекциозния ендокардит се състои от продължителен курс на антимикробна терапия. Може да е необходима хирургическа интервенция за усложнения, които нарушават биомеханиката на клапанната апаратура или резистентни микроорганизми. Като правило антибиотиците се предписват интравирусно. Тъй като продължителността на лечението е 2-8 седмици, интравенозните инжекции често се извършват на амбулаторна база.

Активно елиминирайте всички източници на бактериемия: хирургично изрязване на некротични тъкани, отводняване на абсцеси, отстраняване на чужди материали и заразени устройства. Интравенозните катетри (особено централните венозни катетри) трябва да бъдат заменени. Ако се развие ендокардит при пациент с новосъздаден централен венозен катетър, той трябва да бъде отстранен. Представените на катетри и други устройства микроорганизми е малко вероятно да реагират на антимикробна терапия, което води до неефективно лечение или рецидив. Ако се използват продължителни инфузии вместо фракционно приложение на болус, прекъсването между такива инфузии не трябва да бъде прекалено дълго.

Режими на антибактериално лечение на инфекциозен ендокардит

Лекарствата и дозите зависят от микроорганизма и неговата устойчивост към антимикробна терапия. Първоначално се извършва за идентифициране микроорганизъм широкоспектърен антибиотик за покриване на всички вероятно патогени. Обикновено, пациенти с нативна клапа без въвеждане интравенозни лекарства получава ампицилин 500 мг / ч плюс непрекъсната интравенозна нафцилин 2 гр интравенозно на всеки 4 часа плюс гентамицин, 1 мг / кг интравенозно на всеки 8 часа. Пациенти с протезни клапи, предписани за ванкомицин 15 мг / кг интравенозно на всеки 12 часа плюс гентамицин, 1 мг / кг на всеки 8 часа плюс рифампицин при 300 мг vnugr всеки 8 часа. Лица, които въвеждат интравенозно лекарства получени нафцилин 2 ж интравенозно на всеки 4 часа. При всички видове пациенти с алергия за пениса препарати illinovogo серия трябва да ги замени с ванкомицин 15 мг / кг венозно на всеки 12 часа. Хората инжекционно употребяващи наркотици, често липсва на придържане към лечението, да продължат да вземат наркотици и имат склонност към бързо напусне болницата. Такива пациенти могат да получат кратък курс на лечение с употребата на интравенозно лекарство или (по-малко за предпочитане) перорално лечение. Когато десния ендокардит, причинени от чувствителни към метицилин златист стафилококи, ефективно нафцилин при доза от 2 грама интравенозно на всеки 4 часа плюс гентамицин, 1 мг / кг интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици, както и получаване на ципрофлоксацин в 750 мг два пъти дневно плюс рифампицин в 300 mg 2 пъти на ден. Ендокардитът от лявата страна не отговаря на двуседмичен курс на лечение.

Антибиотични режими за ендокардит

Микроорганизъм	Лекарствени / възрастни дози	Наркотици / Дози за възрастни, които са алергични към пеницилинови лекарства
Пеницилин-чувствителни стрептококи (пеницилин MIC G <0.1 ug / ml), включително по-голямата част от S. viridans	Бензилпеницилин (пеницилин G натриева сол, стерилна) 12-18 милиона единици дневно / или непрекъснато в 2-3 милиона единици след 4 часа в продължение на 4 седмици, или в продължение на 2 седмици, когато пациентът получава едновременно Гентамицин 1 мг / кг * в / ин (до 80 mg) за 8 часа	Ceftriaxone 2грама 1 ден / 4 седмици или един и същ за 2 седмици или едновременно пациент получава Гентамицин 1 мг / кг * / о (80 мг) в 8 часа. Съставите се прилагат чрез централен венозен катетър ( възможно е амбулаторно). Пациентът не трябва да има анафилаксия върху пеницилиновите лекарства. Ванкомицин 15 mg / kg IV след 12 часа в продължение на 4 седмици
Стрептококи относително резистентни към пеницилин (MIC пеницилин G> 0.1 μg / ml), включително ентерококи и някои други щамове на стрептококи	Гентамицин 1 мг / кг * / след 8 часа плюс бензилпеницилин (пеницилин G натриева сол, стерилна) 18-30 милиона единици на ден в / или ампицилин 12гр / ден / в непрекъснато или два грама при 4 за 4 часа -6 седмици ++	Десенсибилизация на пеницилини. Ванкомицин 15 mg / kg IV (до 1 g) след 12 часа плюс гентамицин 1 mg / kg * IV след 8 часа в продължение на 4-6 седмици
Пневмококи или стрептококи група А	Бензилпеницилин (натриева сол на пеницилин G е стерилен) 12-18 милиона единици на ден iv продължително в продължение на 4 седмици, ако микроорганизмите са чувствителни към пеницилини. Ванкомицин 15 mg / kg IV след 12 часа в продължение на 4 седмици за пневмококи с MIC Пеницилин G> 2 μg / ml	Ceftriaxone 2 g 1 път на ден IV за 4 седмици през централния венозен катетър (може да бъде амбулаторно), ако няма анафилаксия при анамнезата за пеницилини. Ванкомицин 15 mg / kg IV след 12 часа в продължение на 4 седмици
Щамове от Staphylococcus aureus, устойчиви на оксацилин и нафцилин	Ванкомицин 15 мг / кг / след 12 часа - само антибиотик, ако поразен от нативния клапан, се прибавя гентамицин 1 мг / кг * / след 8 часа в продължение на 2 седмици, рифампицин в 300 мг на всеки 8 часа, ако участва Протезивен клапан за 6-8 седмици
Микроорганизми от групата NASEK	Ceftriaxone 2 g веднъж на ден IV за 4 седмици. Ампицилин 12 g / ден iv или непрекъснато 2 g след 4 часа плюс гентамицин 1 mg / kg * IV след 8 часа в продължение на 4 седмици	Ceftriaxone 2 гр един път на ден в / 4 седмици или 2 седмици, когато и двете пациентът получава Гентамицин 1 мг / кг * / о (80 мг) в 8 часа. Пациентът не трябва да има история на анафилаксия към пеницилин
Бактерии на чревната група	Б-лактамни антибиотици с доказана чувствителност (например, цефтриаксон 2 г / в 12-24 часа или цефтазидим 2 г / след 8 часа) плюс аминогликозид (например, гентамицин 2 мг / кг * / след 8 часа) за 4-6 седмици
Pseudomonas aeruginosa	Цефтазидим 2 g IV на всеки 8 часа или цефепим 2 g IV на всеки 8 часа или имипенем 500 mg iv 6 часа плюс тобрамицин 2,5 mg / kg след 8 часа в продължение на 6-8 седмици; 5 mg / kg амикацин заменя тобрамицин след 12 часа, ако бактериите са чувствителни към него	Цефтазидим 2 g IV на всеки 8 часа или цефепим 2 g IV на всеки 8 часа плюс тобрамицин 2,5 mg / kg след 8 часа в продължение на 6-8 седмици; 5 mg / kg амикацин след 12 часа замества тобрамицин, ако бактериите са чувствителни само към камикацин
Резистентни на пеницилин щамове на Staphylococcus aureus	Пациенти с лезии на леви странични клапи: оксацилин или нафцилин 2 g IV след 4 часа в продължение на 4-6 седмици. Пациенти с увреждания на дясната страна: оксацилин или нафцилин 2 g IV след 4 часа в продължение на 2-4 седмици плюс гентамицин 1 mg / kg * IV след 8 часа в продължение на 2 седмици Пациенти с протезна клапа: оксацилин и нафцилин 2 грама / след 4 часа при 6-8 седмици плюс гентамицин 1 мг / кг * / след 8 часа и след 2 седмици плюс рифампицин в 300 мг на всеки 8 часа в продължение на 6-8 седмици	Цефазолин два гр / след 8 часа при 4-6 седмици, ако податливи стафилококус ауреус оксацилин и нафцилин или ако нямат история на анафилаксия към пеницилини. Цефазолин 2 g IV след 8 часа в продължение на 2-4 седмици плюс гентамицин 1 mg / kg * IV след 8 часа в продължение на 2 седмици Цефазолин 2 g IV в продължение на 8 часа за 4-6 седмици плюс гентамицин 1 mg / kg * IV след 8 часа в продължение на 2 седмици плюс рифампицин в 300 mg след 8 часа в продължение на 6-8 седмици. Ванкомицин 15 мг / кг / след 12 часа - само антибиотик, ако поразен от нативния клапан, се прибавя гентамицин 1 мг / кг * / след 8 часа в продължение на 2 седмици, рифампицин в 300 мг на всеки 8 часа, ако участва протезни клапан за 4-6 седмици

* Разчитайте на идеалното, а не на действителното телесно тегло, ако пациентът е със затлъстяване. Когато ванкомицин е необходимо да се следи неговата концентрация в кръвния серум, ако дозата над 2 г на 24 часа. ⁺⁺ Ако ентерококовите ендокардит етиология продължава повече от 3 месеца и предизвиква голям растеж или растеж на протезна клапа, лечението трябва да се провежда в продължение на повече от 6 седмици. Някои лекари добавят гентамицин 1 mg / kg IV след 8 часа в продължение на 3-5 дни при пациенти с нативна клапа.

Кардиохирургия на клапната патология

Хирургично лечение (дебридман, клапани или протези, пластмаса) често са представени в абсцес, персистираща инфекция въпреки антимикробна терапия (устойчиви положителни кръвни култури или дублира емболия), или тежка клапанна регургитация.

Времето на хирургическата намеса изисква клиничен опит. Ако сърдечна недостатъчност се дължи на потенциално коригира лезия се влошава (особено когато процесът е причинена от Staphylococcus Aureus, грам-отрицателни бактерии или гъби), хирургично лечение може да се изисква незабавно след 24-72 часа хода на антимикробна терапия. При пациенти с протезни клапи може да се наложи хирургично лечение в следните случаи:

• TTE показва разцепване на клапана или наличие на абсцес близо до клапана;
• дисфункцията на клапата причинява сърдечна недостатъчност;
• повторени емболии;
• инфекцията е причинена от антибиотично резистентни микроорганизми.

[1], [2]

Отговор на лечението на инфекциозен ендокардит

След започване на лечението пациентите с пеницилин-чувствителен стрептококов ендокардит обикновено се чувстват по-добре и треската намалява в рамките на 3-7 дни. Треска може да продължи и поради други причини, които не са свързани с инфекция (например поради лекарствена алергия, флебит, образуване на сърдечен удар поради емболия). Пациентите със стафилококов ендокардит обикновено реагират по-бавно на лечението.

Рецидив в повечето случаи се случва в рамките на 4 седмици. Понякога повтарящата се антибиотична терапия е ефективна, в други случаи е необходимо хирургично лечение на инфекциозен ендокардит. При пациенти без протезни клапи възобновяването на ендокардита след 6 седмици обикновено е резултат от нова инфекция, а не от рецидив. Дори след успешна антимикробна терапия, стерилни емболии и разкъсвания на клапата могат да се появят до 1 година.

Профилактика на инфекциозен ендокардит

Препоръчва се антимикробна профилактика при пациенти с висок и умерен риск от инфекциозен ендокардит преди процедурите, свързани с бактеремия и последващ инфекциозен ендокардит. В повечето случаи еднократна доза от лекарството малко преди процедурата е ефективна.