Сепсис при деца

Към днешна дата сепсисът при децата остава водещата причина за болничната смъртност сред пациентите в детска възраст. 

През последните 10 години децата използват дефиницията на сепсис, приета при възрастни, с различни критични прагове за SSER. Междувременно е известно, че делът на децата със съпътстващи заболявания (включително тези с нарушен имунитет) сред болни деца с тежък сепсис надхвърля този на възрастните.

Понастоящем сепсисът се разбира като системна възпалителна реакция с подозирана или доказана инфекция (бактериален, вирусен, гъбичен или рикетсиален произход).

[1], [2], [3], [4], [5]

Тежният сепсис се нарежда на четвърто място сред всички причини за смърт на деца под 1 година, а вторият е причината за смъртта на деца от 1 до 14 години. През 1995 г. В САЩ съобщава повече от 42 000 случая на бактериален или гъбичен сепсис при деца с 10.3% смъртност (т. Е. За 4300 пациенти, представляваща 7% от общото детската смъртност). Цената за лечение на сепсис при децата в САЩ е 1,97 милиарда долара годишно.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Класификация на сепсиса

Синдромът на системната възпалителна реакция е наличието на най-малко два от следните четири критерия, един от които е непременно необичайна температура или брой левкоцити.

1. централна температура> 38,5 ° C или <36,0 ° C,
2. тахикардия, определена като средна сърдечна честота, която надхвърля два квадратно отклонение от възрастта норма (в отсъствието на външни и болезнени стимули, продължително наркотици час) за повече от 30 минути, за деца под 1 година - брадикардия, определена като средна сърдечна честота по-малко от 10-ти век процентил (в отсъствието на външни целеви вагуса стимул бета-блокери или вродено сърдечно заболяване) с продължителност повече от 30 минути,
3. средната честота на дихателните движения над две квадратични отклонения от възрастовата норма или необходимостта от вентилация при остра болест, която не е свързана с обща анестезия или невромускулни заболявания,
4. броят на левкоцитите е повече или по-малко от норма (не вторична левкопения поради химиотерапия) или повече от 10% от незрели неутрофили.

Инфекция - оценка или доказани (посяване патогенна инфекция или хистологично потвърждение на положителен PCR данни) причинени от патоген или клинични синдроми, свързани с висока степен на вероятност от инфекция. Доказателство инфекция включва положителни клинични находки или обяснение изображения или лабораторни тестове (бели кръвни клетки в стерилни течности и телесни кухини, или лилаво петехии обрив или остра пурпура, белодробни инфилтрати на рентгенография, перфорация на червата).

Сепсис - SSRM в присъствието или в резултат на предполагаема или доказана инфекция.

Тежка сепсис - сепсис плюс едно от следните сърдечносъдовата органна дисфункция, или синдром на остър респираторен дистрес, или два или повече от дисфункция на други органи и системи (дихателна, бъбречни, неврологични, хематологични и Хепато).

Септичен шок - сепсис и дисфункция на сърдечно-съдовите органи.

Определението и класификацията на педиатрично сепсис, са взети критерии господа, които са били използвани в клинично изпитване на рекомбинантен човешки активиран протеин С за лечение на тежък сепсис при деца (Enhance). Експерти са взели под внимание, че при децата тахикардия и тахипнея са неспецифични симптоми на много патологични процеси. В тази връзка, основните разлики в определението за господа между възрастни и деца лежат в това, че за производството на господа диагноза при деца са необходими, или промени в телесната температура или промени в броя на левкоцитите (господа в едно дете не може да се диагностицира единствено въз основа на задух и тахикардия). Освен това някои критерии трябва да бъдат променени, за да се вземе предвид възрастта на детето. По-специално, брадикардия може да е признак на господа в новородени и кърмачета, а в по-големи деца забавяне на сърдечната честота - в знак на predterminalnogo състояние. Хипотермията (телесна температура под 36 ° C) може също да покаже сериозна инфекция, особено при кърмачета.

Температурата на тялото над 38,5 ° C увеличава спецификата и влияе върху естеството на интензивната терапия. Температурата, измерена на пръста чрез временен или аксиларен достъп, не е достатъчно точна. Централната температура трябва да се измерва с ректален, уринарен или централен катетър (в белодробната артерия).

При възрастни и малки деца диагностичните критерии за септичен шок се различават значително. В педиатричната удар се определя като тахикардия (може да отсъства през хипотермия) намаляване на симптомите на перфузия (периферен пулс затихване спрямо централната, промяна пълнене си, капилярна пълнене увеличение време на 2 или повече, мрамор и студени крайници, намалено отделяне на урина). Ние трябва да помним, че децата хипотония - е закъснял знак за шок, циркулаторна декомпенсация израз система, тези шок за детето може да се случи много преди появата на артериална хипотония.

Следва да се отбележи, че няма основание за изясняване на горните точки, поради което представената информация се основава на мнението на експертите и данните от медицинската литература.

Необходимо е да се вземат под внимание възрастовите характеристики на пациентите, тъй като клиничните различия между SSRM и органния неуспех до голяма степен зависят от физиологичните промени, настъпващи в тялото на детето, докато расте. Поради тази причина определението за сепсис при дете зависи както от биологичните, така и от действителните възрастови и лабораторни данни. Като се имат предвид особеностите на курса на сепсиса, бяха предложени 6 клинично и физиологично значими възрастови групи, както и прагови диагностични стойности на признаците на SSER.

Възрастови групи деца по отношение на определението за тежък сепсис

Новородените	0-7 дни от живота
Новородените	1 седмица - 1 месец
Бебета	1 месец - 1 година
Предучилищна възраст	2-5 години
Ученици	На 6-12 години
Тийнейджъри	На възраст 13-18 години

Тези възрастови групи са определени, като се вземат предвид характеристиките на възможния риск от инвазивни инфекции, възрастова специфичност, антибиотична терапия и свързани с възрастта кардиовъзпалителни физиологични промени. Важна особеност на възрастовата градинация е разделянето на новородените в две групи до 7 дни и от 7 дни до 1 месец.

[12]

Критерии за диагностициране на дисфункция на органи при деца с тежък сепсис

Сърдечно-съдова дисфункция - хипотония въпреки интравенозна течност 40 мл / кг за 2 часа (систолично кръвно налягане се намалява до два квадратно отклонение от възрастови норми) или необходимо за вазопресорна за поддържане на кръвното налягане в нормални граници (допамин или добутамин 5 мкг / кг на минута или всяка доза на норепинефрин или епинефрин), или 4:58 от следните симптоми:

1. метаболитна ацидоза (дефицит на бази над 5 mmol / l),
2. лактацидемия над 4 mmol / l,
3. олигурия (диуреза <0,5 ml / kg на час, при новородени <1 ml / kg на час),
4. удължаване на времето за пълнене на капилярите за повече от 5 сек,
5. градиент на кожата и ректалната температура над 3 ° С.

Респираторна дисфункция на pO2 / FiO2 <300 при липса на вродено сърдечно заболяване от син тип или съпътстваща белодробна патология или pACO2> 60 mm. Hg. Ст или 20 mm. Hg. Чл. Повече от обичайния pACO2 или необходимостта от FiO2> 0.5 за поддържане на Sa2> 92%, или необходимостта от механична вентилация.

Оценка на неврологичната дисфункция според скалата на кома Глазгоу <11 точки или остра промяна в психическото състояние с намаление в кома на Глазгоу с 3 точки.

Хематологични дисфункция - брой на тромбоцитите <80h10 ⁹ / л или 50% намаляване в най-голямо количество (за хронични хематологични злокачествени заболявания) по време на последните 3 дни.

Бъбречна дисфункция - плазменият креатинин е 2 пъти по-висок от нормата или е увеличен 2 пъти спрямо изходната.

Чернодробна дисфункция:

• концентрация на общия билирубин> 68,4 μmol / l (с изключение на новородените),
• Активността на ALT е 2 пъти по-висока от възрастовата норма

Микробиологичната диагноза на сепсис включва изследване на вероятното фокус на инфекция и периферна кръв. Когато един и същ патогенен микроорганизъм е изолиран от двата локуса, неговата етиологична роля се счита за доказана. При избор на различни патогени от мястото на инфекцията и периферна кръв е необходимо да се оцени етиологичен значението на всеки от тях, когато е необходимо да се помни, че бактериемия (наличие на микроорганизми в системното кръвообращение) - няма патогномонични признаци на сепсис. Откриването на микроорганизми без клинични и лабораторни данни за SSRS не трябва да се разглежда като сепсис, а като преходна бактериемия.

При изолиране на типични патогенни микроорганизми (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, гъби), един положителен резултат е достатъчен за диагностицирането. При разпределянето на кожни сапрофити, за да се потвърди истинската бактериемия, са необходими две хемокултури.

Някои експерти препоръчват тактиката на ранно агресивно управление на деца с тежък сепсис и септичен шок да намалят смъртността с 25% през следващите 5 години. Комплекс ICU сепсис в децата трябва да включва контрол на източника на инфекция (във връзка с хирурзите), подходяща антибиотична терапия, многокомпонентен придружаващия интензивно лечение и профилактика на разстройства, свързани органи.

[13],

Лечение на сепсията при деца

Антибиотична терапия

Най-важният компонент на интензивната сепсис терапия е антибиотиците, тъй като ранната адекватна емпирична антибиотична терапия на сепсиса помага да се намали смъртността и честотата на нейните усложнения. Следователно антибиотиците за сепсис трябва да се предписват спешно при установяване на носологична диагноза и до получаване на резултатите от бактериологичното изследване. След получаване на резултатите от бактериологичното изследване, режимът на антибиотична терапия може да бъде променен, като се вземе предвид чувствителността на изолираната микрофлора.

[14], [15], [16], [17],

Дози от антибиотици (единични) за лечение на сепсис при деца

Пеницилини

Амоксициллин/клавуланат	30 mg / kg за амоксицилин 2 пъти дневно	30-40 mg / kg за амоксицилин 3 пъти / ден
Ампицилин	50 mg / kg 3 пъти дневно	50 mg / kg 4 пъти дневно
Оксацилин	50 mg / kg 3 пъти дневно	50 mg / kg 4 пъти дневно
Тикарциллин/клавуланат	80 mg / kg 2 пъти дневно	80 mg / kg 3 пъти дневно

Цефазолини от I-III поколение без антисингична активност

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 пъти дневно	30 mg / kg 3 пъти дневно
Цефотаксим	50 mg / kg 3 пъти дневно	30-50 mg / kg 3 пъти дневно
Цефтриаксон	50 mg / kg 1 път / ден	50-75 mg / kg 1 път / ден
Cefuroxime	50 mg / kg 3 пъти дневно	50 mg / kg 3 пъти дневно
Цефазолини I-III поколение с антисегенетивна активност
Цефедепим	30 mg / kg 3 пъти дневно	30 mg / kg 3 пъти дневно
Цефоперазон	30 mg / kg 2 пъти дневно	30 mg / kg 3 пъти дневно
Цефтазидим	50 mg / kg 2-3 пъти дневно	50 mg / kg 3 пъти дневно
Цефоперазон / сулбактам	20 mg / kg за цефоперазон 2 пъти дневно	20 mg / kg за цефоперазон 2 пъти дневно

Карбапенеми

Meropenem	20 mg / kg 3 пъти дневно	20 mg / kg 3 пъти дневно
Имипенем / циластатин	| 15 mg / kg 4 пъти дневно	15 mg / kg 4 пъти дневно

Аминогликозиды

Амикацин	7,5-10 mg / kg 1 път / ден	10-15 mg / kg 1 път / ден
Гентамицин	2-4 mg / kg 2 пъти дневно	4 mg / kg 2 пъти дневно
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 път / ден	5-7 mg / kg 1 път / ден

Флуорохинолони

Ципрофлоксацин

Не се прилага

5-10 mg / kg два пъти дневно

Препарати с антианаробична активност

Метронидазол

3,5 mg / kg 2 пъти дневно

7,5 mg / kg 2 пъти дневно

Лекарства с антистафилококова активност

Ванкомицин	20 mg / kg 2 пъти дневно	20-30 mg / kg 2 пъти дневно
Линезолид	10 mg / kg 2 пъти дневно	10 mg / kg 2 пъти дневно
Рифампицин	5 mg / kg 2 пъти / ден	5 mg / kg 2 пъти / ден
Fuzidin	20 mg / kg 3 пъти дневно	20 mg / kg 3 пъти дневно

Препарати с противогъбична активност

Амфотерицин В	0.25-1 mg / kg 1 p / d	0.25-1 mg / kg 1 p / d
Вориконазол	Няма информация	8 mg / kg 2 р / на първия ден, след това 4 μg 2 пъти дневно
Kaspofungin	50 mg / m2 1 път / ден	50 mg / m2 1 път / ден
Флуконазол	10-15 mg / kg 1 път / ден	10-15 mg / kg 1 път / ден

За провеждането на адекватно микробиологично изследване на кръвта трябва да се спазват следните правила:

• Кръвта за изследване трябва да бъде назначена преди назначаването на антибиотици. Ако антибиотичната терапия вече е извършена, кръвта трябва да се събере преди да се приложи лекарството. Вземането на проби от кръв при височина на треската не повишава чувствителността на метода.
• Кръвта за изследване трябва да бъде назначена от периферната вена.
• От венозен катетър кръвта трябва да бъде назначена за микробиологично изследване, само ако се предполага сепсис, свързан с катетър. В този случай трябва да се извърши едновременно количествено бактериологично изследване на кръвта, получена от интактна периферна вена и от подозрителен катетър. Ако двете проби, изолирани от същия организъм, но съотношение obsemenonnosti проби количествени от вената и катетъра е равна на или по-големи от 5, катетърът е вероятно източник на сепсис, и трябва да бъдат отстранени.

Внимателно третиране на кожата на мястото на пункция на периферна вена, капачето на флакона с околната среда, както и използването на система за събиране на кръв търговски с адаптер може да намали степента на замърсяване на пробите до 3% или по-малко.

Емпиричният избор на антибактериални лекарства още в първия стадий на лечение води до употребата на антибиотици с достатъчно висок спектър на активност, понякога в комбинация, предвид обширния списък на потенциалните патогени с различна чувствителност. Когато се локализира основното фокусиране в коремната кухина и орофаринкса, трябва да се подозира и участието в инфекциозния процес на анаеробни микроорганизми. Друг параметър, който определя програмата за начална емпирична терапия за сепсис, е тежестта на заболяването. Тежката септицемия с PON има по-висок процент на смъртност и терминален септичен шок, така че прилагането на максимална антибиотична терапия при дете с тежък сепсис трябва да се извърши в най-ранния стадий на лечение. Поради факта, че ранното прилагане на адекватна антибиотична терапия намалява риска от смърт, факторът ефективност на антибиотиците трябва да доминира факторът на нейната цена.

Освен това, изходната режим рационален избор на антибактериална терапия на сепсис зависи не само от локализацията на инфекцията източник (фокус), но също и на условията за възникване на инфекции (придобита или нозокомиална). Той също така планира не само покритие на всички потенциални патогени, но също така и възможност да участват в процеса на инфекция, множествена лекарствена резистентност болничните щамове на микроорганизми (така наречените проблемни организми) Те включват много Грам-положителни (метицилин-резистентни стафилококи, пеницилин-резистентни пневмококи, мулти-резистентни ентерококи) и грам (Кл . Пневмония, Е.коли, Serratia marcesens, Пс. Aeruginosa, Stenotrophomonas малцорШИа, Acinetobacter SPP) бактерии. В тази връзка, оптимален режим емпирично лечение на тежка нозокомиална сепсис - това приложение карбапенеми (меропенем, имипенем), като лекарства, които имат най-широк спектър на активност и най-ниското ниво на резистентност сред "проблемни" щамове на Грам-отрицателните бактерии. При определяне имипенем детето трябва да се забравя, че получения разтвор трябва да се използва в рамките на 1 час и допълнително става неизползваем (т. Е. Лекарство се прилага на пациент е неприемливо от един флакон през ден). Освен това, меропенем по-добро проникване в мозъчната тъкан и по този начин служи за избор на лекарството в сепсис сред менингит, имипенем се разгражда в пропускливостта BBB може да предизвика спазми в резултат на tsilastatinovogo компонент.

Антибиотична терапия на сепсис с неидентифициран първичен фокус

Условия на настъпване	Средства от първия ред	Алтернативни лекарства
Сепсисът се развива в извънболнични условия	Амоксициллин/клавуланат (сульбактам)± аминогликозид	Ципрофлоксацин + метронидазол
	Ампицилин / sulbaktam aminoglikozid
	Цитрапратон ± метанол
	Цефотаксим ± метрикол
Сепсис, разработен в болница, без SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Цефоперазон / сулбактам	Имипенем
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ципрофлоксацин + метронидазол
Сепсисът се разви в болница, наличието на SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Имипенем	Цефоперазон / сулбактам
		Ципрофлоксацин ± метронидазол

В случай на неуспех на тези схеми трябва да се оцени осъществимостта на допълнителна цел на линезолид или ванкомицин, както и системни антимикотици (флуконазол, каспофунгин, вориконазол).

Ако се открие етиологично значим микроорганизъм от кръвта или основен фокус на инфекция, става възможно да се проведе етиотропна терапия, като се вземе предвид чувствителността, което значително повишава ефективността на лечението.

Препоръки за етиотропна терапия за сепсис

Грам-положителни организми
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Оксацилин	Амоксициллин/клавуланат
	Ефазолин	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Ванкомицин	Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлок­сацин)
	Линезолид
ДА		Фузидин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампицилин	Ванкомицин
	Пеницилин	Цефотаксим
		Цефтриаксон
Пневмокок	Цефотаксим	Ампицилин
	Цефтриаксон	Пеницилин
	Цефедепим	Ванкомицин
		Meropenem
		Имипенем
Enterococcus faecalis	Ампицилин и гентамицин	Ванкомицин ± гентамицин
		Линезолид
Enterococcus faecium	Линезолид	Ванкомицин + гентамицин
Грам-отрицателни организми
И коли,	Амоксициллин/клавуланат	Meropenem
P mirabilis	Цефотаксим	Имипенем
	Цефтриаксон	Цефедепим
		Ципрофлоксацин
K. Pneumoniae	Meropenem	Амикацин
P vulgaris	Имипенем	Цефедепим
		Цефоперазон / сулбактам
		Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Enterobacter spp	Meropenem	Амикацин
Citrobacter spp	Имипенем	Цефотаксим
Serratia spp	Цефедепим	Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Acinetobacter spp	Meropenem	Ампицилин / sulbaktam
	Имипенем	Цефтазидим + амикацин
	Цефоперазон / сулбактам	Ципрофлоксацин + амикацин
P. Aeruginosa	Meropenem	Цефоперазон / сулбактам + амикацин
	Цефтазидим + амикацин	Ципрофлоксацин ± амикацин
	Цефепим + амикацин	Имипенем
Burcholdena cepacica	Meropenem	Цефтазидим
	Ципрофлоксацин	Цефоперазон
		Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia	Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат
Candida spp	Флуконазол	Вориконазол
	Kaspofungin	Амфотерицин В

Анаеробни микроорганизми, които нямат клинично значение във всички форми на сепсис, но главно в локализацията на първична лезия в областта на корема (често Bacteroides SPP.) Или мека тъкан (Clostridium SPP и др.). В тези случаи е препоръчително назначаването на антибиотични схеми с анти-анаеробна активност. Защитена бета-лактамни карбапенеми и проявява висока активност срещу анаеробни бактерии, и могат да бъдат използвани в монотерапия цефалоспорини, аминогликозиди и флуорохинолони (с изключение на моксифлоксацин) клинично значима активност срещу анаероби не, поради което те трябва да се комбинира с метронидазол.

Гъбичният сепсис се класифицира като най-тежката форма на заболяването със смъртност над 50%. В практиката на интензивна терапия гъбичният сепсис най-често се нарича "кандидемия" и "остра разпространена кандидоза". Кандидомията се отнася до едно отделяне на Candida spp. При сеитба на кръв, събрана при повишаване на телесната температура над 38 ° C или при наличие на други признаци на SSER. При остър дисеминиран кандидоза разбере комбинация с кандидемия микологичен или хистологични признаци на дълбоко тъканно увреждане или Candida избор SPP на две или повече обикновено стерилна тяло локуси.

За съжаление, възможността за лечение на гъбични сепсис са ограничени в момента четири препарати на амфотерицин В, каспофунгин, вориконазол и флуконазол. При избора антимикотици е важно да има представа за нивото на рода Candida, тъй като някои от тях (С. Glabrata, С. Krusei, С. Parapsilosis) често са резистентни към азоли, но остават чувствителни към амфотерицин В, и е много по-малко токсични за каспофунгин на микроорганизъм. В допълнение, трябва да се помни, че прекалено често приложение на флуконазол за профилактика на гъбични суперинфекция води до избор на щамове на В. Албиканс, също устойчиви на азоли, но обикновено е чувствителен към каспофунгин.

Трябва да се помни, че използването на антибактериална терапия не означава необходимостта от едновременно прилагане на антимикотични лекарства с цел предотвратяване на гъбична суперинфекция. Използването на антимикотици за първична профилактика на инвазивна кандидоза се препоръчва само при пациенти с висок риск от това усложнение (недоносеност, имуносупресия, повтаряща се чревна перфорация).

При избора на схема на антибиотична терапия трябва да се има предвид и функцията на черния дроб и бъбреците. Когато OPN противопоказан аминогликозиди, ванкомицин, изисква адаптиране на дозата на флуконазол в остра PN, неонатална хипербилирубинемия не използват цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин В.

Критерии за достатъчност на антибактериалната терапия за сепсис:

• Положителна динамика на основните симптоми на инфекция.
• Липса на признаци на SSER.
• Нормализиране на функциите на храносмилателния тракт.
• Нормализиране на броя на кръвните левкоцити и левкоцитната формула.
• Отрицателна кръвна култура.

Запазва се само един знак за бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не се смята за абсолютна индикация за продължаване на антибиотична терапия. Изолиран ниска температура (максимална дневна температура в границите 37,9 ° С) без втрисане и промени в кръвен тест обикновено не е индикация за продължаване на антибиотик като запазване умерено левкоцитоза (9-12h10 ⁹ / л) в отсъствието на лявата смяна и други признаци на бактериална инфекция.

При липса на устойчиви клинична лаборатория отговор на подходяща антибиотична терапия в продължение на 5-7 дни е необходимо да се проведат допълнителни изследвания (ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, и т.н.), за да търсите усложнения или друга локализация на инфекциозен фокус. В допълнение, ние трябва да помним, че в сепсис на фона на остеомиелит, ендокардит, менингит гнойни трябва продължително лечение с антибиотици поради трудния постигането на ефективна концентрация на лекарството в посочените по-горе органи. При инфекции, причинени от S. Aureus, обикновено се препоръчват по-продължителни курсове на антибиотична терапия (2-3 седмици).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Инфузионно-трансфузионна терапия на сепсис

Интензивната инфузионна терапия се отнася до първоначалните мерки за лечение на сепсис. Неговите цели са да запълни дефицита на BCC и да възстанови адекватната тъканна перфузия, да намали плазмената концентрация на токсични метаболити и провъзпалителни цитокини, да нормализира хомеостатичните разстройства.

При системна хипотония е необходимо интравенозно да се инжектира течност в обем от 40 ml / kg за 2 часа. След това детето трябва да получи максимално допустимо дневно количество течност за неговата възраст, ако е необходимо - на фона на диуретична терапия.

Не са налице недвусмислени препоръки за избора на вида инфузионна среда за сепсис при деца. Може да се използва като кристалоиди (балансирани солеви разтвори, изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза) и колоиди (албумин, разтвори на хидроксиетил нишесте). Кристалоид решения не влияят отрицателно хемостаза, не предизвикват анафилактоидни реакции, колоиди и циркулират вече в кръвния поток на фона на синдром кръгъл изтичане и до голяма степен повишават ORC. Обикновено опитът при използването на синтетични колоиди при деца (особено новородени) е значително по-малък, отколкото при възрастни пациенти. В тази връзка, при новородени и малки деца в присъствието на хиповолемия счита лекарства избор кристалоид комбинирани с албумин разтвор (10-20 мл / кг). В по-големи деца състава на инфузионна терапия програма не се различава от този на възрастни, в зависимост от степента на хиповолемия, присъствието на DIC и фаза, присъствието на периферен оток и кръвна концентрация албумин. Разтворите на сода или трометамол (тризамин) не трябва да се прилагат при рН> 7.25.

Трябва да се има предвид, че при тежки степени на ARDS интравенозният албумин прониква в белодробния интерстит и може да влоши обмяната на газ. Поради тази причина, когато тежката ODN да въведете тест доза от 5 мл / кг албумин и прекъсване на инфузията за оценка на газов обмен, ако в рамките на 30 минути не се наблюдава влошаване кислород, е възможно да се въведе останалото количество на албумин. Трансфузията на FFP, криопреципитат е показана само в присъствието на клинични признаци на ICE. Що се отнася до трансфузията на еритроцитите, не съществуват недвусмислени препоръки за тяхното използване при педиатричен сепсис. Повечето експерти препоръчват поддържането на хемоглобин за сепсис при 100 g / l. Задължително състояние на FFP трансфузия и донори на червените кръвни клетки - използването на левкоцитите филтри, като донор лимфоцитни играе ключова роля в изострянето на проявите на SIRS и ARDS.

Инотропен и вазоактивен акт на сепсис

Ако след интравенозно приложение на 40 ml / kg течност в продължение на 2 часа или постигане на CVP от 10-12 mm. Hg. Чл. ТП остава под възрастовата норма, е необходимо да започне инфузия на катехоламини (допамин, добутамин, епинефрин, норепинефрин). Поради невъзможността за използване на белодробната артерия катетър и терморазреждане Методът за измерване на паричния съвет при деца при избора на катехоламинна трябва да се съсредоточи върху данни ехография. Ако има намаляване на LVEF с до 40% или по-малко, трябва да се започне инфузия на допамин или на добутамин в доза 5-10 μg / (kg х min). Комбинацията на допамин и инфузия на добутамин е възможна, ако монотерапията на единия от тях в доза от 10 μg / (kg x min) не води до стабилизиране на хемодинамиката. Ако системна хипотония, наблюдавана при нормална левокамерната фракция на изтласкване (40%) считат лекарства избор норепинефрин или епинефрин (в доза от 0.02 мкг / кг на минута и по-горе - да се постигне приемлива стойности AD). Епинефрин инфузия и показва намаление на ФИ при прилагане на комбинация от допамин и добутамин [доза не по-малко от 10 г / (мин х кг) всеки] недостатъчни за поддържане на стабилна обращение.

Трябва да се помни, че в малките деца законът Frank-Starling не работи и единственият начин да се компенсира намаляването на сърцето е високият сърдечен ритъм. В тази връзка, с тахикардия детето не може да се води, а всички антиаритмични лекарства в условия на ниска ТБ са противопоказани.

Хранителна подкрепа

Развитието на PNS при сепсис обикновено е придружено от хиперметаболизъм. Автоканибализмът (покриването на енергийните нужди, дължащи се на материала на собствените клетки) води до влошаване на проявите на PON. В тази връзка, провеждането на адекватна хранителна подкрепа играе същата важна роля при сепсиса като антибиотичната терапия. Изборът на метода за хранителна подкрепа зависи от тежестта на хранителната недостатъчност и стомашно-чревните заболявания - устно ентерално хранене, сондиране, парентерално хранене, смесено хранене.

Ентералното хранене трябва да започне възможно най-скоро, през първите 24-36 часа след приемането на детето в ДИС. Като изходен състав за ентерално хранене трябва да се използва за деца полу-елементен ентерално формула, последвано (в стомашно-чревния функцията фон нормализация) преход към стандартните адаптирани смеси мляко. Началният обем на еднократно хранене е 3-4 ml / kg, последван от постепенно увеличаване на възрастовата норма в рамките на 2-3 дни.

Парентералното хранене при сепсис е показано, когато е невъзможно пълното въвеждане на ентерично хранене, то не се различава от това при други условия. Единственото нещо, което трябва да си спомним - в острата фаза е да въведем минималното количество енергия за дадена възраст, докато във фазата на стабилен хиперметаболизъм се въвежда максималното количество енергия. Има доказателства, че обогатяването както на ентерално, така и на парентерално хранене с глутамин (дипептид) при сепсиса спомага за намаляване на смъртността и заболеваемостта при болни.

Противопоказания за всяка хранителна подкрепа:

• Рефракторен шок (хипотония срещу инфузия на епинефрин или норепинефрин в доза над 0.1 μg / kg на минута).
• Несъобразена артериална хипоксемия.
• Декомпенсирана метаболитна ацидоза.
• Невключена хиповолемия.

Активиран протеин С

Появата на активиран протеин С (зигрис), която се оценява от данните, получени по време на многоцентровите проучвания (PROWESS, ENHANCE), се е превърнала в значителен пробив при лечението на тежък сепсис при възрастни. В същото време проучването за ефективността на активирания протеин С при деца (RESOLVE) към момента на изготвяне на това ръководство не е завършено. Въпреки това получените предварителни данни позволяват да се препоръча приложението му при тежък сепсис с PON и при деца.

Показания за използване на активиран протеин С при деца - наличие със сепсис или ОСН ODN. Съгласно сърдечносъдовата дисфункция по отношение на дестинацията активирани протеин С инфузии разбере необходимостта от> 5 гр / кг на минута на допамин или добутамин, или епинефрин / норепинефрин / фенилефрин във всяка доза, въпреки въвеждането на течност в продължение на 2 часа в количество от 40 мл / кг. Съгласно дихателната функция трябва да се разбере фона на сепсис в инвазивна механична вентилация. Особеността на използване на активиран протеин С - своята цел в първите 24 часа от появата на горепосочените показания. Според изследванията ПОДОБРЯВАНЕ, смъртността при пациенти, които инфузия на активиран протеин С се започва в рамките на първите 24 часа от началото на органна дисфункция е по-ниска, отколкото в група с късно начало на инфузия. Drug прилага интравенозно в продължение на 24 часа при доза от 24 мг / кг на час.

За диагностични и терапевтични инвазивни процедури е необходимо да се прекъсне инфузия. Мониторинг на параметрите на коагулация може да помогне за идентифициране на пациенти с повишен риск от кървене, но резултатите не служат като основа за регулиране на дозата на OPN и ГД не се счита за противопоказание за лечение с активиран протеин С, и адаптиране на дозата на фона на екстракорпорална методи за детоксикация по отношение на системната хепаринизация не е показано.

Прекъсванията на инфузията на активиран протеин С за периода на инвазивните процедури са препоръчителни действия

"Малки" процедури
Катетеризиране на радиалната или бедрената артерия	Спрете инфузията 2 часа преди процедурата и възобновете незабавно процедурата след отсъствие на кървене
Катетеризация на феморалната вена
Интубация или промяна на тръба за трахеостомия (ако не е спешно)
По-инвазивни процедури
Инсталирането на централен венозен катетър или катетър Svan-Ganz (в подклавианската или югуларната вена)	Спрете инфузията 2 часа преди процедурата и продължете 2 часа след извършването й при липса на кървене
Люмбальная пункция
Дренаж на гръдната кухина или торакоцентеза парацентеза перкутанна дренаж нефростомия Гастроскопия (достъпно биопсия) обработка на раните (dekubitalnaya язва, заразени раната, промяна на превръзката на свободния коремната кухина, и т.н.)
"Големи" процедури
Операция (лапаротомия, торакотомия, разширено хирургично лечение на раната и т.н.)	Спрете инфузията 2 часа преди процедурата и продължете 12 часа след края
Епидурален катетър	Не използвайте спитрекогин алфа (активиран) с епидурална катетеризация или започнете инфузия на лекарството 12 часа след отстраняването на катетъра

Противопоказания и предпазни мерки при използване на aPS

Противопоказания

предпазни мерки

Активно вътрешно кървене Неотдавнашен (в рамките на 3 месеца) хеморагичен инсулт Неотдавна (в рамките на 2 месеца) операция на мозъка или гръбначния мозък или тежка травма на главата, изискваща хоспитализация Увреждане с повишен риск от животозастрашаващо кървене (напр. Увреждане на черния дроб, далака или сложна тазова фрактура) Пациенти с епидурален катетър Пациенти с интракраниален тумор или разрушаване на мозъка, потвърдени от церебрална херния

Хепарин в доза> 15 U / kg на час Международно нормализирано съотношение (INR)> 3 Броят на тромбоцитите <30000 / mm 3, дори и техният брой да нараства след трансфузия на тромбоцити (САЩ). Съгласно критериите на Европейската агенция за оценка на лекарствените продукти това е противопоказание Неотдавнашно гастроинтестинално кървене (в рамките на 6 седмици) Неотдавна (до 3 дни) назначаване на тромболитична терапия Неотдавнашното (<7 дни) приложение на перорални антикоагуланти или гликопротеин IIb / IIIa инхибитори Неотдавна (<7 дни) назначаване на аспирин в доза> 650 mg / ден или други тромбоцитни инхибитори Наскоро (<3 месеца) исхемичен инсулт Интракраниална артериовенозна малформация Хеморагична диатеза при анамнеза Хронично чернодробно увреждане Всяко друго състояние, при което кървенето представлява значителен риск или кървене, което ще бъде особено трудно за лечение поради локализацията му

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Глюкокортикоиды

Понастоящем наличните данни показват, че използването на високи дози кортикостероиди (например, метилпреднизолон, бетаметазон) не води до намаляване на смъртността при септичен шок, но е придружен от повишена честота на септични усложнения. Единственият глюкокортикоид, препоръчан днес за включване в комплексната терапия на сепсис, е хидрокортизон в доза от 3 mg / kg на ден (при 3-4 инжекции). Показанията за него са доста тесни:

• рефрактерно на септичен шок на катехоламини,
• тежка сепсис срещу надбъбречна недостатъчност (плазмената концентрация на кортизол е по-ниска от 55 nmol / L при новородени и по-ниска от 83 nmol / L при по-големи деца).

Имуноглобулини

Използването на интравенозни имуноглобулини в рамките на имуносупресивна терапия за тежък сепсис е единственият доказан метод за имунокорекция в настоящия момент. В същото време най-добри резултати са постигнати при прилагане на комбинацията и (пентаглобин). Лекарството се прилага при 5 ml / kg в продължение на 3 дни. При септичен шок е допустимо прилагането на 10 ml / kg на първия ден и 5 ml / kg на следващия ден.

Антикоагуланти

За да се предотвратят тромбоемболични усложнения при пациенти със сепсис, е необходимо да се приложи натриев хепарин (200 единици / kg дневно). При наличие на тромбоцитопения трябва да се предпочитат хепарини с ниско молекулно тегло. Предотвратяване образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт.

Както при възрастни пациенти, при по-големи деца (над 1 година) е необходимо да се предотврати образуването на стресови язви в гастродуоденалната зона. Лекарството по избор е инхибиторът на протонната помпа омепразол. При тежък сепсис или септичен шок той се прилага венозно в доза от 1 mg / kg (не повече от 40 mg) веднъж дневно.

[33], [34], [35], [36], [37]

Контрол на гликемията

Получената в група пациенти с данни за възрастни, които намаляват смъртността от сепсис време глюкоза контрол чрез инсулин (поддържане на концентрациите на плазмена глюкоза при 4,4-6,1 ммол / л) не могат да бъдат екстраполирани за бебета (и съответно като ниско телесно тегло). Причината за това са техническите трудности при точното дозиране и прилагане на инсулин при деца с тегло под 10 кг. При тези пациенти рискът от преминаване на хипергликемия към хипогликемия е изключително висок.

Въз основа на гореизложеното гликемичният контрол (поддържане на плазмена концентрация на глюкоза с инсулин в диапазона 4.5-6.1 mmol / L) вероятно трябва да се извърши при деца с тегло 15 kg и повече.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],