Тромбоцитопения при деца

Тромбоцитопения при деца е група от заболявания, усложнени от хеморагичен синдром, в резултат на намаляване на броя на тромбоцитите (по-малко от 150 × 10 ⁹ / l) поради тяхното по-голямо разрушаване или недостатъчно производство.

Тромбоцитопения се появява при 25% от новородените от интензивното отделение и интензивното отделение, като половината от тях имат брой на тромбоцитите под 100 × 10 ⁹ / l, а 20% имат по-малко от 50 × 10 ⁹ / l.

Какво причинява тромбоцитопения при деца?

Тромбоцитопения при деца може да бъде причинена от засилено унищожаване на тромбоцитите; намаляване на продукцията им или на смесен произход.

Повишеното унищожаване на тромбоцитите може да се дължи на:

• имунопатологичен процес (трансимунна, изоимунна или хетероимунна тромбоцитопения при деца);
• Вазопатия (синдром на Kazabaha-Merritt, синдром на системна възпалителна реакция, респираторен дистрес синдром от всякакъв произход, аспирационен синдром, пневмония, белодробна хипертония, инфекции без синдром на системна възпалителна реакция); DIC синдром;
• тромбоцитопатии (първични наследствени - Wiskott-Aldrich, Mey-Hegglin, Shvakhman-Dayemonda и други; вторични - лекарствени, с хипербилирубинемия, ацидоза, генерализирани вирусни инфекции, продължително парентерално хранене и др.);
• изолирана и генерализирана тромбоза при наранявания, наследствени дефицити на антикоагуланти (антитромбин III, протеин С и др.), майчински антифосфолипиден синдром;
• трансфузия на кръв, плазмен обмен, хемосорбция и др.

Производство Нарушение на тромбоцитите се случва, когато мегакариоцитна хипоплазия (синдром TAR, апластична анемия, вродена левкемия, невробластом, тризомия 9, 13, 18, 21 двойки хромозоми) и намаляване thrombocytopoiesis интензитет когато майка лекарство (толбутамид, тиазиди и др.), Прееклампсията и еклампсия при майката, изключително ниско телесно тегло при раждане, тежка антенатална хемолитична болест на новороденото, дефицит в синтеза на тромбоцитопоетин и др.

Патология на смесения генезис: тромбоцитопения при деца, произтичаща от полицитемия, тежка асфиксия, тежки инфекции, сепсис, тиреотоксикоза и др.

В по-голямата част от случаите тромбоцитопенията при новородените се дължи на по-голямо разрушаване на тромбоцитите. Само по-малко от 5% от цялата тромбоцитопения се причинява от тяхното намалено производство.

Симптоми на тромбоцитопения при деца

Тромбоцитопения при деца се характеризира с микроциркулаторен съдов тип кървене: петехиално кръвоизлив, единично или сливане в екстравазация, кървене от лигавиците и от места на инжектиране, кръвоизливи в склерата, във вътрешните органи, включително интракраниални кръвоизливи.

Изоимунна (алоимунна) тробоцитопения при деца

Тромбоцитопения на плода и новороденото поради антигенната несъвместимост на майката и плода с плода.

Заболяването се диагностицира при едно новородено от всеки 5000 до 10 000. Тази патология може да се прояви както по време на първата, така и при многократната бременност. Антигенната несъвместимост настъпва в отсъствието на майчините тромбоцитни антигени P1a1 (в 50% от случаите на изоимунна тромбоцитопения) или Pb2, Pb3, Onro, Co. И т.н., което води до изосенсибилизация и продуциране на антитромбоцитни антитела към феталните тромбоцити в тялото на майката.

Симптоми

Клиничната картина на изоиммунната тромбоцитопения при деца се характеризира (непосредствено след раждането на детето) с петехиален обрив и дребнокръвни кръвоизливи на кожата и лигавиците. В тежки случаи (10-12% от пациентите), през първите часове и дни от живота, хеморагичният синдром се увеличава, настъпват мелена, белодробна, пъпна кръвоизлив и вътречерепни кръвоизливи. Типична умерена спленомегалия. Характеризира се с тежка тромбоцитопения, увеличаване на времето на кървене. PV и APTTV не се променят, не откриват FDP. Тромбоцитопенията продължава 4-12 седмици, като постепенно изчезва.

Диагнозата се потвърждава от формулировката на тромбогаглутинационната реакция на тромбоцитите на детето в серума на майката.

В 10-12% от случаите смъртта е възможна поради кръвоизлив в жизненоважни органи, но като цяло прогнозата е благоприятна, болестта продължава 3-4 месеца и постепенно изчезва до пълно възстановяване.

Лечение

Терапия с иоимунна тромбоцитопения при деца започва с правилното хранене на новороденото. За 2-3 седмици (в зависимост от тежестта на заболяването) детето трябва да бъде хранено с донорно мляко или млечни формули.

Тъй като заболяването завършва със спонтанно възстановяване след 3-4 месеца, лечението с медикаменти е показано, когато броят на тромбоцитите е по-малък от 20 × 10 ⁹ / l и наличието на кървене. Човешкият имуноглобулин се предписва като нормален за интравенозно приложение със скорост 800 mg / kg (дневно капково, бавно, за 5 дни) или при скорост от 1000-1500 mg / kg (1 път в 2 дни, 2-3 пъти интравенозно, капково, бавно).

Използват се също глюкокортикоиди: преднизон 1-2 mg / (kg × дни) през устата (2/3 дози сутрин, 1/3 в 16 h) за 3-5 дни.

При тежка тромбоцитопения при деца, кръвопреливането на измити тромбоцити при дози от 10-30 ml / kg или измити тромбоцити на антиген-отрицателен донор (с индивидуална селекция за антигенна съвместимост) също е ефективно при 10-30 ml / kg интравенозно. За да се предотврати реакцията на присадката срещу гостоприемника, кръвните компоненти, получени от роднините на пациента, трябва да бъдат изложени на радиация.

При липса на кървене и умерена тромбоцитопения (брой на тромбоцитите не по-нисък от 20-30 × 10 ⁹ / l), натриев етамзилат (Dicynon) се прилага интрамускулно или интравенозно в доза 0,5-1,0 ml 1 път дневно в продължение на 7-10 дни. Също се предписва калциев пантотенат 0,01 г 3 пъти дневно вътре в продължение на 7-10 дни.

Трансимунна тромбоцитопения при деца

Трансимунната тромбоцитопения е преходна тромбоцитопения при деца, родени от майки, страдащи от имунни форми на тромбоцитопения (болест на Verlhof и болест на Fisher-Evans).

Трансимунната тромбоцитопения се среща при 30-50% от децата, родени от майки, страдащи от тези заболявания (независимо дали са преминали през спленектомия или не). Заболяването се развива в резултат на трансплацентарното предаване на антитромбоцитни антитела на майката или на клонинг на сенсибилизирани лимфоцити, в резултат на което възникват тромболиза и тромбоцитопения. По-често (в 50% от случаите) с трансимунна тромбоцитопения при деца се наблюдава изолирано намаление на броя на тромбоцитите, определени чрез лабораторни и без клинични прояви. Когато нивото на тромбоцитите е по-малко от 50x10 ^{9 /} l, се появява хеморагичен синдром на микроциркулярен тип: петехиални обриви, единични екстравазии. Рядко се наблюдават кървене от лигавиците и кръвоизливи във вътрешните органи. Типичната продължителност на хеморагичния синдром е 6-12 седмици.

Диагностика

Диагнозата се основава на наличието на фамилна анамнеза (тромбоцитопения при майката). Броят на тромбоцитите в кръвта се намалява, времето на кървене се увеличава, времето на съсирване, PV, APTT е нормално. Анти-тромбоцитните антитела се откриват в кръвта и майчиното мляко на майката (включително в случаите, когато майката преди това е имала спленектомия).

Лечение

Лечението на трансимунната тромбоцитопения при деца започва с правилното хранене на детето (донорско мляко или млечни формули).

Лекарствената терапия е показана само за тежък хеморагичен синдром. Използваният човешки имуноглобулин е нормален за интравенозно приложение (800 mg / kg, 1-3 пъти), също така се предписват натриев етсамилат и преднизолон. В тежки случаи, схемата на лечение напълно съвпада с тази при изоимунна тромбоцитопения на новороденото.

[1]

Хетероимунна тромбоцитопения при деца

Хетероимунна тромбоцитопения при деца е имунна форма на тромбоцитопения, причинена от унищожаването на тромбоцитите под въздействието на антитела, произведени от имунната система на детското тяло към тромбоцити, натоварени с лекарствени, микробни и вирусни произход.

[2], [3], [4]

Причини

Причините за заболяването са дихателните и други вируси, антибиотици (цефалотин, пеницилин, ампицилин, рифампицин, хлорамфеникол, еритромицин), тиазидни диуретици (ацетазоламид, фуросемид), барбитурати. Адсорбирани на повърхността на червените кръвни клетки, тези вещества (хаптени) стимулират производството на анти-еритроцитни антитела, което води до клетъчен лизис.

Симптоми

Обикновено след 2-3 дни от появата на вирусна инфекция или приемането на лекарство се появява оскъден микроциркулярен хеморагичен синдром (петехии, екхимоза). Рядко се наблюдава кървене от лигавиците, липсва кръвоизлив във вътрешните органи. Продължителността на хеморагичния синдром обикновено не надвишава 5-7 дни.

Диагностика

Диагностика на хетероиммунна тромбоцитопения при деца се основава на анамнестични данни: асоциация с инфекция, предписване на лекарства, развитие в късния неонатален период. Броят на тромбоцитите е умерено намален, времето на кървене е нормално или леко повишено, времето на съсирване, PV, THT е нормално.

Лечение

Обикновено не се изисква лечение. Необходимо е премахване на лекарствата, след което хеморагичният синдром изчезва в рамките на 2-5 дни.

[5], [6], [7],

Вродена хипо (а) мегакариоцитоза

TAR синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) - ембриопатия под формата на атрезия на радиуса и тромбоцитопения при деца, дължащи се на хипо- или амегакариоцитоза.

Етиологията и патогенезата на заболяването не са точно установени, за развитието на автозомно-рецесивната форма на ТАР-синдрома са необходими 11 геномни микроделеции на хромозома lq21.1, което води до нарушения на ембриогенезата на 7-9 седмица от бременността, водещи до хипо- или амегариоцитоза, атрезия на радиуса., малформации на сърцето, бъбреците и мозъка.

Симптоми

Комплексът от клинични симптоми включва атрезия на радиални кости, различни малформации и тежък хеморагичен синдром на микроциркулаторния тип: множествени петехии, екхимози, мелена, кръвоизливи от бъбреците и белите дробове във вътрешните органи. Заболяването често води до смърт в неонаталния период (от кръвоизлив до жизненоважни органи) или през първата година от живота (от различни вродени малформации).

Диагностика

Лабораторна характеристика на изразена тромбоцитопения при деца (до единични кръвни плаки в препарата), увеличаване на времето на кървене при нормално време на съсирване, нормален PV и леко удължен PTT, нормално ниво на фибриноген и отсъствие на FDP, което изключва DIC. На миелограма: хипомегакариоцитоза (до единични мегакариоцити в препаратите). В същото време няма признаци на левкемична инфилтрация и миелодиспластичен синдром.

Лечение

При хипо (а) фибриногенемия се използва тромбоконцентрат в кръвта на пациента (20-30 ml / kg интравенозно, капково). Ако е необходимо, кръвопреливането се повтаря след 3-4 дни. Ако броят на тромбоцитите в кръвта е по-малък от 20,000 в 1 µl кръв, се извършват стволови клетки или трансплантация на костен мозък.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Синдром на Казабаха-Меритта

Вродени малформации - гигантска хемангиома в комбинация с тромбоцитопения и хемолитична анемия.

Причината за образуването на гигантска хемангиома не е известна, причинява отлагане, секвестиране и лизиране на тромбоцити и еритроцити. В лабораторно проучване е установено бързо намаляване на броя на тромбоцитите и повишен лизис на червените кръвни клетки. Клинично се наблюдава склонност към кървене, анемия и жълтеница.

Диагнозата се установява клинично. За оценка на тежестта на заболяването се определят броя на тромбоцитите, нивото на билирубина и степента на анемичен синдром.

Лечение

Хирургично лечение. При подготовката за операцията е необходима корекция на тромбоцитопения при деца (преливане на тромбоконцентрат) и анемия (преливане на масата на еритроцитите). Ефективна хормонална терапия, преднизон се предписва в таблетки от 4-8 mg / (kgshut), в зависимост от телесното тегло и възрастта на детето. По-често лекарството се приема всеки ден, без да се намалява дозата. Продължителност на курса 28 дни. Ако е необходимо, след 6-8 седмици, повторете курса.

Аномалия на май-Хеглин

Наследствено автозомно доминантно заболяване: умерена тромбоцитопения при деца, дължаща се на повишен лизис на тромбоцитите и, по-рядко, на микроциркулаторния хеморагичен синдром.

Клинично се наблюдава повишена склонност към кървене по време на процедурите за прищипване и мастило. В лабораторно проучване: големи тромбоцитни размери - до 8-12 микрона (гигантски тромбоцити), умерена тромбоцитопения, промени в морфологията на тромбоцитите и неутрофилите. Анормалният размер на тромбоцитите е причина за повишеното им лизиране. В същото време базофилните включвания се определят в неутрофили (Gyöle body). Не се изисква лечение.

[20], [21]

Тромбоцитопения при деца с вродени и придобити неонатални инфекции

Тромбоцитопения при деца с вродени и придобити неонатални инфекции се проявява хеморагичен синдром, който не е свързан с DIC, който често се среща при тежки инфекциозни заболявания (вирусни и бактериални) на новороденото.

Тромбоцитопения в неонаталния период се открива в 10-15% от случаите на тежки инфекции. Най-честата им причина е вродена цитомегаловирусна инфекция. По-рядко се наблюдава тромбоцитопения при вродена токсоплазмоза, сифилис, както и херпесвирусни и ентеровирусни инфекции. От придобити заболявания, сепсис, некротизиращ ентероколит, флегмона и перитонит могат да причинят тромбоцитопения. Причини за тромбоцитопения при тежки инфекции без развитие на DIC синдром: хиперспленизъм, водещ до секвестиране и лизиране на тромбоцитите, потискане на тромбоцитния ексфолиация от мегакариоцити, повишено разрушаване на тромбоцитите поради фиксиране на токсини върху тях и повишена консумация на тромбоцити при увреждане на ендотелните клетки. Всеки от тези фактори или техните комбинации причиняват намаляване на броя на тромбоцитите, което води до развитие на хеморагичен синдром.

Клиничната картина на заболяването зависи от основната патология и се усложнява от хеморагичния синдром на микроциркулаторно-съдовия тип (петехии, хематоми на местата на инжектиране, кървене от лигавиците, по-често стомашно-чревния тракт). Хеморагичният синдром е преходен, лесно обратим.

В лабораторно проучване е установено намаляване на броя на тромбоцитите, увеличаване на времето на кървене по време на нормалното време на съсирване, TV и РТТ, количеството на PDF в кръвта не е повишено, което отличава тромбоцитопения при деца с инфекции от DIC.

Лечение

Обикновено не се изисква специално лечение. Необходима е адекватна терапия на основното заболяване. При тежко кървене и нива на тромбоцити под 20 × 10 ⁹ / l е показано заместващо кръвопреливане на кръвната група на пациента тромбоконтинент (10-30 ml / kg, интравенозно вливане).

Диагностика на тромбоцитопения при деца

При деца с тромбоцитопения е необходимо да се определи броят на тромбоцитите в периферната кръв, времето за съсирване, времето на кървене, PV, антителата към плода в кръвта и млякото на майката или тест на Coombs (тромбоцити на бащата с кръвната плазма на майката). Според показанията проведено изследване на костния мозък (миелограма) със събиране на материал от три точки. За оценка на степента на загуба на кръв се определя съдържанието на червените кръвни клетки, хемоглобина и хематокрита.

[22], [23], [24], [25]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на тромбоцитопения при деца е необходима за определяне на тактиката на лечение. Диагнозата се извършва предимно с имунни форми на наследствени и вродени заболявания, както и с тромбоцитопатия (наследствена и вторична) и вторична тромбоцитопения при инфекции без DIC.

Диференциална диагностика на тромбоцитопенични състояния при новородени

Заболяването	Етиология и патогенеза	Лабораторни знаци
Изоиммунная тромбоцитопения	Изоимунен конфликт поради несъвместимост на майката и плода с тромбоцитите	Тромбоцитопения, увеличено време на кървене, наличието на изоимунни антитела към феталните тромбоцити
Трансимунная тромбоцитопения	Трансплацентарният преход на майката към имунната форма на болестта на Verlgof и болестта на Evans в майката	Съответстваща история, тромбоцитопения, увеличено време на кървене, антитела към тромбоцитите на майката
Синдром TAR	Вродена хипо- или амегакариоцитоза в комбинация с атрезия на радиуса	Тромбоцитопения, увеличено време на кървене, отсъствие или ниско съдържание на мегакариоцити в миелограмата. Атрезия на радиални кости, други малформации
Синдром Kazabaha- Мерит	Вродена масова хемангиома, водеща до тромбоцитопения, дължаща се на секвестрация на тромбоцити и лизис	Тромбоцитопения, увеличено време на кървене, гигантска хемангиома
Синдром Viskotta- Aldrich	Наследствена патология, включително екзема, тромбоцитопения, дължаща се на повишен лизис на тромбоцитите и недостатъчно производство на антиендотоксинови антитела	Тромбоцитопения, скъсяване на живота на тромбоцитите, малък размер на тромбоцитите
Аномалия на май-Хеглин	Наследствена тромбоцитопения, причинена от повишен лизис на необичайно големи тромбоцити	Тромбоцитопения, съкращаване на продължителността на живота на тромбоцитите. Големи тромбоцити
Тромбоцитопения при инфекции	За тежки вирусни и бактериални инфекции в разгара на токсикоза	Тромбоцитопения, увеличено време на кървене, други симптоми на инфекция
Thrombocytopathia	Наследствен; лекарствени (етил бискумат, фенобарбитал, карбеницилин, цефалоспорини и др.)	Нормален или повишен брой на тромбоцитите, нарушена адхезия на тромбоцитите, увеличено време на кървене
Имунна тромбоцитопения	Образуването на антитела към тромбоцитите, натоварени с хаптени с вирусен или лекарствен произход	Връзка с лекарства и / или ARVI

[26], [27]