Тромбоцитопения при рак и трансфузия на тромбоцити

Тромбоцитопенията е доста често срещана при онкологични пациенти; основните причини за нейното развитие са представени в таблицата.

Причини за тромбоцитопения

Механизъм на развитие	Конкретни причини	Контингент на пациентите
Недостатъчно производство на тромбоцити	Цитостатични/цитотоксични ефекти	Пациенти, получаващи лъчетерапия или химиотерапия
	Изместване на нормалната хематопоеза	Пациенти с левкемия (извън ремисия и лечение) или метастатични лезии на костния мозък
Повишено разрушение	Автоантитела	Пациенти с хронична лимфоцитна левкемия
	Спленомегалия	-
Повишена консумация	ДИК синдром, масивна кръвозагуба, синдром на масивна трансфузия, използване на изкуствен кръвоносен съд или клетъчен спасител	Тежък инфекциозен шок от различна етиология, хирургични интервенции
Дисфункция на тромбоцитите	Свързано с патологичен протеин, вътрешен дефект	Остра миелоидна левкемия, миеломна болест, макроглобулинемия на Валденстром

Основната опасност от тромбоцитопения е рискът от развитие на кръвоизливи в жизненоважни органи (мозък и др.) и тежко неконтролирано кървене. Трансфузиите на донорски тромбоцити позволяват предотвратяване (профилактични трансфузии) или контролиране (терапевтични трансфузии) на хеморагичен синдром при пациенти с тромбоцитопения, причинена от недостатъчно образуване или повишена консумация на тромбоцити. При повишено разрушаване на тромбоцитите, заместителните трансфузии обикновено са неефективни, въпреки че хемостатичен ефект може да се постигне със значително увеличаване на дозата на трансфузираните тромбоцити.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Терапевтични трансфузии

Специфичните показания за трансфузия на донорски тромбоцити се определят от лекуващия лекар в зависимост от клиничната картина, причините за тромбоцитопенията, степента на нейната тежест и локализацията на кървенето, но има редица насоки, които трябва да се запомнят.

• Нивото на тромбоцитите в кръвта >50x10 ⁹ /l обикновено е достатъчно за хемостаза дори по време на коремни хирургични интервенции (времето на кървене в нормалните граници е 2-8 мин) и не изисква трансфузии. Наличието на хеморагичен синдром при такива пациенти е свързано с други причини (нарушена тромбоцитна функция, съдово увреждане, DIC синдром, предозиране на антикоагуланти и др.).
• При понижаване на нивото на тромбоцитите (до 20x10 ⁹ /l или по-малко), проявите на хеморагичен синдром (кръвоизливи и петехии по кожата и лигавиците, появяващи се спонтанно или при незначителен контакт, спонтанно кървене на устната лигавица, кървене от носа) най-вероятно са свързани с тромбоцитопения. При спонтанен хеморагичен синдром на фона на тромбоцитопения <20x10 ⁹ /l е необходимо преливане на донорски тромбоцити. При ниво на тромбоцитите 20-50x10 ⁹ /l решението се взема в зависимост от клиничната ситуация (риск от обилно кървене, допълнителни рискови фактори за кървене или хеморагия и др.).
• Дребноточкови кръвоизливи по горната половина на тялото, кръвоизливи в конюнктивата, фундуса (предшественици на кръвоизлив в мозъка) или клинично значимо локално кървене (маточно, стомашно-чревно, бъбречно) задължават лекаря да извърши спешна тромбоцитна трансфузия.
• Преливане на тромбоцитен концентрат в случай на повишено разрушаване на тромбоцити от имунен генезис (антитромбоцитни антитела) не е показано, тъй като антителата, циркулиращи в реципиента, бързо лизират донорските тромбоцити. Въпреки това, в случай на тежки хеморагични усложнения при редица пациенти с алоимунизация е възможно да се постигне хемостатичен ефект чрез преливане на големи обеми тромбоцити от донори, съответстващи по HLA.

Профилактични трансфузии

Профилактично преливане на донорски тромбоцити при пациенти, които нямат признаци на хеморагичен синдром, е показано за:

• намаляване на нивата на тромбоцитите <10x109 ^/ l (във всеки случай),
• намаление на нивата на тромбоцитите <20-30x109 ^/ l и наличие на инфекция или треска,
• ДИК синдром,
• планирани инвазивни манипулации (съдова катетеризация, интубация, лумбална пункция и др.),
• понижение на нивото на тромбоцитите <50x109 ^/ l по време на или непосредствено преди коремна операция.

Като цяло, профилактичното използване на трансфузии на тромбоцитен концентрат изисква дори по-строго обмисляне, отколкото терапевтичното използване на заместителни трансфузии на донорски тромбоцити с минимално кървене.

Техника на трансфузия и оценка на ефективността

Терапевтичната доза е доза, която е много вероятно да спре хеморагичния синдром или да предотврати неговото развитие, 0,5-0,7x10 ¹¹ донорски тромбоцити на 10 kg телесно тегло или 2-2,5x10 ¹¹ /m ² телесна повърхност (3-5x10 ¹¹ тромбоцити на възрастен пациент). Това количество тромбоцити се съдържа в 6-10 дози тромбоцитен концентрат (многодонорски тромбоцитен концентрат, тромбоплазма, тромбоцитна суспензия), получен чрез центрофугиране на една доза донорска кръв. Алтернатива е TC, получен в сепаратор за кръвни клетки от един донор. Една доза от такъв концентрат обикновено съдържа най-малко 3x10 ¹¹ тромбоцити. Клиничната ефикасност зависи от броя на приложените тромбоцити, а не от метода на тяхното извличане, но използването на многодонорски тромбоцитен концентрат увеличава броя на донорите, с които пациентът „влиза в контакт“. За предотвратяване на трансфузионни реакции и алоимунизация се препоръчва използването на левкоцитни филтри.

Клиничните критерии за ефективност на терапевтичната трансфузия на донорски тромбоцити са спиране на спонтанното кървене и липсата на пресни кръвоизливи по кожата и видимите лигавици, дори ако не настъпи изчисленото и очаквано увеличение на броя на тромбоцитите в кръвообращението.

Лабораторните признаци за ефективността на заместителната терапия включват увеличаване на броя на циркулиращите тромбоцити; след 24 часа, при положителен резултат, броят им трябва да надвишава критичното ниво от 20x10 ⁹ /l или да е по-висок от първоначалния брой преди трансфузията. В някои клинични ситуации (спленомегалия, DIC синдром, алоимунизация и др.) необходимостта от брой тромбоцити се увеличава.

Двойката донор-реципиент за трансфузия на тромбоцитен концентрат трябва да е съвместима по отношение на ABO антигени и Rh фактор, но в ежедневната клинична практика е допустимо трансфузиране на тромбоцити от 0(1) група на реципиенти с други кръвни групи. Важно е да се спазват правилата за съхранение на тромбоцитите (съхранение на стайна температура), тъй като при по-ниски температури те се агрегират, намалявайки ефективността на трансфузиите.