Макроглобулинемия

Макроглобулинемия (първична макроглобулинемия, макроглобулинемия на Waldenstrom) е злокачествен плазмени клетки заболяване, при което В-клетки произвеждат големи количества моноклонално IgM. Проявите на заболяването включват повишен вискозитет на кръвта, кървене, повтарящи се инфекции и генерализирана аденопатия. За диагностика е необходимо да се изследва костния мозък и дефиницията на М-протеин. Лечението включва плазмафереза с хипервискозност и системна терапия с алкилиращи лекарства, глюкокортикоиди, нуклеозидни аналози или ритуксимаб.

Макроглобулинемията е клинично по-близка до лимфопролиферативното заболяване, отколкото при миелома и други плазмени клетки. Причината за болестта е неизвестна. Мъжете са болни по-често от жените. Средната възраст е 65 години.

Макроглобулинемията се развива при 12% от пациентите с моноклонална гамапатия. Голям брой моноклонални IgM могат да се получат при други заболявания, причинявайки прояви, подобни на макроглобулинемията. Малко количество моноклонален IgM присъства в серума при 5% от пациентите с В-клетъчен неходжкинов лимфом, в тези случаи се нарича макроглобубинемичен лимфом. В допълнение, моноклонален IgM понякога се открива при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия или други лимфопролиферативни заболявания.

Много клинични прояви на макроглобулинемия се причиняват от голямо количество молекулярен моноклонален IgM, който циркулира в плазмата. Някои от тези протеини са антитела срещу автоложни IgG (ревматоиден фактор) или I антигени (студени аглутинини), около 10% са криоглобулини. Вторична амилоидоза се среща при 5% от пациентите.

[1], [2], [3], [4], [5],

Симптоми на макроглобулинемия

При повечето пациенти, заболяването е асимптоматична, но много пациенти имат симптоми на синдром на хипервискозитет: слабост, умора, кървене от лигавиците и кожата, замъглено виждане, главоболие, симптоми на периферна невропатия и други неврологични заболявания. Повишеният обем на плазмата може да допринесе за развитието на сърдечна недостатъчност. Има студена чувствителност, феноменът на Рейно и рецидивиращи бактериални инфекции. При проверка може да бъде открит генерализирана лимфаденопатия, хепатоспленомегалия и пурпура. Застоящите, стеснени вени на ретината са характерни за хипервискозния синдром. В по-късните етапи на ретинална хеморагия определя, ексудат, микроаневризми и подуване на зрителния нерв папила.

Диагностика на макроглобулинемия

Позвучаване на макроглобулинемия е възможно при пациенти със симптоми на хипервискозност или други типични прояви, особено при наличие на анемия. Обаче, заболяването често се диагностицира случайно, когато протеиновата електрофореза разкрива М-протеина и когато имунофиксацията докаже, че принадлежи към IgM. Лабораторният преглед включва набор от тестове за определяне на заболяванията на плазмените клетки, както и определяне на криоглобулини, ревматоиден фактор, студени аглутинини, коагулационни тестове и директен тест на Coombs.

Типични прояви са умерена нордоцитна, нормохромична анемия, изразена аглутинация и много висока ЕЕС. Понякога има левкопения, относителна лимфоцитоза и тромбоцитопения. Могат да присъстват криоглобулини, ревматоиден фактор или студени аглутинини. При наличие на студена аглутинация, директният тест на Coombs обикновено е положителен. Може да има разнообразни коагулационни и тромбоцитни функционални нарушения. При наличие на криоглобулинемия или тежка хипервискост, рутинните кръвни тестове могат да доведат до неверни резултати. Нивото на нормалните имуноглобулини намалява при половината от пациентите.

Електрофорезата с имунофиксиране на концентрацията на урина често показва наличието на моноклонални леки вериги (обикновено k), но обикновено няма очевидна протеинурия на Bens-Jones. При изследване на костния мозък се открива повишаване на съдържанието на плазмени клетки с различни степени, лимфоцити, плазмацитоидни лимфоцити и мастни клетки. Периодично се открива PAS-положителен материал в лимфоидните клетки. Биопсията на лимфните възли се извършва в нормална картина на костния мозък и често показва картина на дифузен, добре диференциран или лимфоплазмоцитен лимфом. Вискозитетът на серума се определя, за да потвърди хипервискозността, която обикновено е по-голяма от 4.0 (норма 1.4-1.8).

[6], [7], [8], [9], [10]

Лечение на макроглобулинемия

Често, лечението на макроглобулинемията не се изисква от много години. При наличие на хипервискозност, лечението започва с плазмафереза, което бързо отстранява коагулационните разстройства и неврологичните нарушения. Курсовете на плазмаферезата често трябва да се повтарят.

Дългосрочната терапия с перорални алкилиращи средства е показана за намаляване на симптомите, но може да бъде придружена от миелотоксичност. Аналозите на нуклеозидите (флударабин и 2-хлородеоксиаденозин) предизвикват реакция при повечето новодиагностицирани пациенти. Употребата на ритуксимаб може да намали туморната маса, без да потиска нормалната хематопоеза.

Прогноза за макроглобулинемия

Процесът на заболяването е променлив с средна преживяемост от 7 до 10 години. Възрастта над 60 години, анемията, криоглобулинемията влошават прогнозата за оцеляване.