Исхемично-сърдечна недостатъчност

Анатомичните причини за обичайния аборт на бременността включват исхемично-цервикална недостатъчност, която се признава като най-честият етиологичен фактор за прекратяване на бременността през второто тримесечие.

Честотата на исхемично-цервикална недостатъчност при пациенти с обичаен спонтанен аборт е 13-20%. Патогномонична признаци на шийката на матката некомпетентност са безболезнено скъсяване и последващо отваряне на шийката на матката по време на Втората триместър придружено пролапс на пикочния мехур и / или завършващ amniorrhea спонтанен аборт или III триместър на преждевременно раждане.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Рискови фактори за исхемично-цервикална недостатъчност

• Увреждане на шийката на матката в историята (посттравматична исмично-цервикална недостатъчност):
  • цервикален увреждане по време на раждане (прекъсвания без хирургически възстановени; оперативни родове вагинално - форцепс, доставка големи плодове, плодове седалищни, plodorazrushayuschie операции и т.н.);
  • инвазивни методи за лечение на цервикална патология (конзизия, цервикална ампутация);
  • изкуствени аборти, прекратяване на бременността на по-късна дата.
• Вродени малформации на матката (вродена исмично-цервикална недостатъчност).
• Функционални смущения (функционална цервикален некомпетентност) - хиперандрогенизъм, дисплазия, съединителната тъкан, повишено съдържание серум релаксин (маркирана с многоплодна бременност, индукция на овулацията чрез гонадотропини).
• Повишен стрес върху шийката на матката по време на бременността - многоплодна бременност, полихидрамнио, голям плод.
• Анамнестични индикации за бързо болково прекъсване на бременността в II-ри триместър или ранно преждевременно раждане. Методите за оценка на състоянието на шийката на матката извън бременността като правило не предоставят пълна информация за вероятността от развитие на исхемично-цервикална недостатъчност по време на бременност. Такава оценка е възможна само при посттравматична исхемично-цервикална недостатъчност, придружена от груби нарушения на анатомичната структура на шийката на матката. В тази ситуация GHA се извършва на 18-20-ия ден от менструалния цикъл, за да се определи състоянието на вътрешния фаринкс. Ако вътрешният фаринг е увеличен с повече от 6-8 мм, това се счита за неблагоприятен прогностичен знак.

Въпросът дали шийката на матката пластмаси решат заедно с хирург-гинеколог, като се вземат предвид характеристиките на медицинската история на пациента (брой късни аборти, неуспех на лечението с други методи, включително и на шийката на матката зашиващото по време на бременност), на шийката на матката състояние, възможност за хирургична корекция във всеки случай. Най-често пластмасата на шийката на матката извън бременността се извършва според Елцов-Стрелков. Плазмената хирургия, извършвана извън бременността, не изключва хирургическа корекция на шийката на матката по време на бременност. Когато пластмасата е доставка на бременност е възможно само чрез цезарово сечение поради риска от разкъсване на шийката на матката с прехода към долната матката сегмент.

Необходимо е Подготовка за бременността на жените с повтарящи се аборти и на шийката на матката некомпетентност да се започне с лечение на хроничен ендометрит и нормализиране на вагиналната микрофлора. Поради факта, че затварящият цервикален функция е нарушена, става заразени матката опортюнистични флора и / или други микроорганизми (хламидия, Ureaplasma, микоплазма инфекция). Извършва индивидуален избор на антимикробни средства с последваща оценка на ефективността на лечение въз основа на резултатите от бактериологично изследване, PCR, микроскопия на вагинално течение.

Симптоми на исхемично-цервикална недостатъчност

Симптомите на истмико-цервикална недостатъчност са, както следва:

• усещане за натиск, raspiraniya, бод на болката във влагалището;
• дискомфорт в долната част на корема и долната част на гърба;
• лигавицата от влагалището може да бъде с кръвни вени; незначителни петна от влагалището.

Трябва да се помни, че исхемично-цервикалната недостатъчност може да бъде асимптомна.

Във външната литература описват ултразвук признаци цервикален некомпетентност получава при използване на трансвагинален сонда, включително тест натоварване (тест с натиск фундална хис-теротопия, тест кашлица, тест позиция с пациента повдигайки).

Измерването на дължината на маточната шийка по ултразвук може да идентифицира група с повишен риск от преждевременно раждане.

До 20 седмици на бременността, дължината на шийката на матката е много променлива и не може да служи като критерий за появата в бъдеще на преждевременно раждане. Въпреки това, изразената динамика на шийката на матката при определен пациент (съкращаване, отваряне на вътрешния фаринкс) показва исхемично-цервикална недостатъчност.

През 24-28 седмици средната дължина на шийката на матката е 45-35 мм, 32 седмици и повече - 35-30 мм. Скъсяването на шийката на матката до 25 mm или по-малко в период от 20-30 седмици е рисков фактор за преждевременно раждане.

Критерии за диагностика на исхемично-цервикална недостатъчност по време на бременност

• Анамнестични данни (злокачествено късно спонтанно абортиране) или бързо ранно раждане, с всяка следваща бременност в по-ранна гестационна възраст.
• Пролапса на пикочния мехур в цервикалния канал в резултат на предишната бременност.
• Данни от ултразвука - съкращаване на шийката на матката под 25-20 mm и отваряне на вътрешния фаринкс или цервикалния канал.
• Омекотяване и скъсяване на вагиналната част на шийката на матката, когато се изследва в огледала и вагинален преглед. Неотдавнашни проучвания показват, че поставянето на шийката на матката при жени с исхемично-цервикална недостатъчност намалява честотата на много ранни и ранни преждевременно раждане до 33-та гестационна седмица. Беше отбелязано обаче, че такива пациенти изискват използването на токолитични лекарства, хоспитализация, антибиотична терапия, за разлика от пациентите, на които е предписана само почивка в леглото.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Проследяване на състоянието на шийката на матката по време на бременност

При пациенти с висок риск (страда от повтарящи се аборти в II тримесечие) мониторинг на шийката на матката състояние трябва да се извършва от 12 седмици на бременността в случай на съмнение посттравматичен маточната некомпетентност, с 16 седмици - в съмнение за функционална маточната некомпетентност-малко веднъж на две седмици, ако е необходимо, седмично. Мониторинг включва проверка на шийката на матката в огледала, вагинален преглед и ако е необходимо, оценка на ултразвук на шийката на матката дължина и състоянието на вътрешната ос.

Лечение на исхемично-цервикална недостатъчност

Хирургическата корекция по време на бременност с развита истерико-цервикална недостатъчност в комбинация с почивка в леглото е по-ефективна от леглото.

Най-често срещаните методи за хирургическа корекция на исхемично-цервикална недостатъчност са налагането на шевове по Широдкар, Макдоналд в модификации, L-образният шев според Любимова.

За хирургическа корекция на исхемично-цервикална недостатъчност са необходими следните условия:

• жив плод без дефекти в развитието;
• срокът на бременността не е по-дълъг от 25 седмици;
• целият фетален пикочен мехур;
• нормален тон на матката;
• липса на признаци на хориоанионит;
• отсъствие на вулвовагинит;
• липса на кърваво изпускане от гениталния тракт.

Правейки постоперативна включва прилагане спазмолитици (дротаверин хидрохлорид в доза от 40 мг два пъти на ден / т), антибиотици (с повишен тонус на матката), ако е необходимо - токолитично терапия.

При осъществяването на бременност след зашиване на шийката на матката трябва да се извършва bacterioscopy вагинално течение и проверка на конците на шийката на матката на всеки 2 седмици, с появата на необичайни освобождаване от изпит генитален тракт се извършва по-често, като се има предвид доказателствата. Показания за отстраняване на шевовете от шийката на матката:

• срок на бременност - 37 седмици;
• при всеки период на бременност, когато изтичане или изтичане на амниотична течност, кърваво изпускане от маточната кухина, зашиване (образуване на фистула), началото на редовния труд.

При тежки случаи, когато вагиналната част от шийката на матката е толкова малка, че няма възможност за поправяне трансвагиналната маршрут (след ампутация на шийката на матката), производство на величествените трансабдоминален лапароскопските конци (описани в световната литература провеждане на около 30 такива операции по време на бременност).