Хепатит на Yersinia

Йеризиниозата е често срещана и е регистрирана във всички страни по света. Например в Беларус честотата на заболеваемост варира между 3,6 и 4,2 случая на 100 000 души население.

В Русия, според статистиката, се наблюдават много монотонни темпове на заболеваемост от йерсиниоза. Така, псевдотуберкулозата е регистрирана през 2006 г. с честота от 3,14 случая, а през 2008 г. - 2,63 случая на 100 хиляди от населението, докато заболеваемостта при децата е много висока, възлизаща на 11,49 през 2006 г. и 12,55 случая на 100 хиляди от детското население на Русия през 2008 г.

Според данни от изследвания, честотата на чревната йерсиниоза в края на 20-ти век в Русия е била малко по-ниска от псевдотуберкулозата, а честотата на чревната йерсиниоза варира значително в различните региони на страната - от 1,5 до 15,5%.

Постоянно ниското ниво на официално регистрирана заболеваемост от йерсиниоза не отразява истинското състояние на заболяването.

Йерсиниозата се среща както спорадично, така и под формата на епидемични огнища.

Във всички страни по света псевдотуберкулозата засяга главно деца; чревната йерсиниоза засяга както деца, така и възрастни.

Как се развива йерсиниозният хепатит?

Увреждането на черния дроб най-вероятно възниква не толкова поради проникването на йерсинии в чернодробния паренхим, колкото поради ефекта на токсините върху клетките на пелените. Имунологични механизми, насочени към елиминиране на хепатоцити, съдържащи токсини, не могат да бъдат изключени. В момента са проведени голям брой изследвания, показващи участието на Т- и В-системите на имунитета при йерсиниозната инфекция. Според Л. И. Васякина (2001), в острата фаза на йерсиниозния хепатит настъпва потискане и на двете звена на имунния отговор, докато Th1- и Th2-вариантите на имунологичния отговор са слабо изразени.

Морфология

Морфологичните промени в черния дроб и при двете йерсиниози са сходни. Откриват се дискомплексация на чернодробните лъчи, лимфоцитна инфилтрация с голям брой плазматични клетки, с наличие на еозинофили, дистрофични промени в хепатоцитите, фокална некроза на чернодробните клетки на фона на умерена гранулоцитна реакция, възможни са малки абсцеси. Фибробластите се натрупват от външната страна на грануломите и се образува съединителнотъканна капсула. Наблюдава се деструкция и възпалителна инфилтрация на жлъчните пътища.

Симптоми на йерсиниоза (хепатит)

Йерсиниозният хепатит се характеризира с остро начало на заболяването с повишаване на телесната температура, предимно до 38-39°C, симптоми на интоксикация под формата на летаргия, слабост, загуба на апетит, коремна болка. Появата на жълтеница се отбелязва на 4-6-ия ден от заболяването, по-рядко - на 2-рата седмица от началото на заболяването, на фона на персистираща треска. Палпацията на корема разкрива болка в десния хипохондриум и епигастричната област. При всички пациенти, според наши наблюдения и според други автори, черният дроб се увеличава по размер, като се палпира 1,5-4 см под ребрения ръб, чувствителен и дори болезнен, с уплътнена консистенция. Съпътстващо уголемяване на слезката се наблюдава в 20-50% от случаите.

При някои пациенти с йерсиниозен хепатит [според данни от изследвания, при 6 от 15 и според наблюдения на Д. И. Шахгилдяп и др. (1995) - при по-голямата част] едновременно се регистрира обрив по кожата, подобен на скарлатина, с последващо лющене.

Почти всички пациенти имат палпирани лимфни възли, предимно предни и задни шийни, подчелюстни, аксиларни, ингвинални; тези лимфни възли са с диаметър 5-10 мм, безболезнени, подвижни. Промените в орофаринкса са оскъдни. Всички пациенти имат лека или умерена хиперемия на сливиците и дъгите. Сливиците са умерено хипертрофирани и чисти. Езикът е покрит с белезникав налеп, папиларен език се наблюдава рядко. Жълтеницата при йерсиниозен хепатит варира от лека до умерена, а в някои случаи е интензивна.

Промените в биохимичния кръвен тест са типични и се изразяват в повишаване на нивото на общия билирубин с преобладаване на конюгираната фракция на пигмента, повишаване на активността на аминотрансферазите, понякога GTP и ALP, в случаи с ясни признаци на холестаза.

Според данни от изследвания, има много широк диапазон на нивата на билирубина - от 30 до 205 μmol/l, като нивото на конюгираната фракция задължително надвишава нивото на свободния билирубин.

Хиперферментемията се колебае в диапазона на 3-10-кратно повишаване на ALT и AST, но при някои пациенти повишаването на трансаминазната активност надвишава нормата с 40-50 пъти.

Клиничният кръвен тест не показва съществени промени, освен в отделни случаи. Така, според данни от изследването, при 13 от 15 деца с йерсиниозен хепатит нивото на левкоцитите е било нормално, без промени в неутрофилната формула. Само при 2 пациенти нивото на левкоцитите е било повишено до 10,0x109 ^с умерено изместване на лявата лента; при тях СУЕ е била повишена до 20-24 mm/h.

Опции за поток

Йерсиниозният хепатит се характеризира с доброкачествено протичане. Не се наблюдава образуване на хроничен процес. В същото време йерсиниозата се характеризира с протичане с обостряния и рецидиви на заболяването. Отбелязва се, че при групова йерсиниоза честотата на вълнообразния и рецидивиращ ход на заболяването е по-висока, отколкото при спорадични случаи, докато при спорадична псевдотуберкулоза тя е 19,3%, а при чревна йерсиниоза - 16,4%.

Диагностика на йерсиниозния хепатит

Диагнозата на йерсиниозата, особено на предболничния етап, винаги е трудна, както при възрастни, така и при деца. Според Н. П. Куприна и др. (2002), само при 1/3 от болните деца диагнозата йерсиниоза е поставена в началото на заболяването. При възрастни пациенти диагнозата йерсиниоза, поставена на предболничния етап, съвпада с окончателната диагноза само в 26,4% от случаите.

Трудностите при диагностицирането на йерсиниозата възникват поради клиничното разнообразие на картината на заболяването. В случаите на хепатитен синдром като водещ, диагнозата йерсиниоза се поставя изключително рядко.

Лабораторната диагностика под формата на бактериологични и серологични изследвания е от голямо значение за диагностицирането на йерсиниоза. Бактериологичното изследване на изпражнения, урина, кръв и други биологични субстрати в момента не е достатъчно информативно.

Според Г.Я. Ценсва и др. (1997), ефективността на бактериологичните изследвания при случаи на огнища на 5-ия ден от началото на заболяването не надвишава 67%, на 10-ия ден - 36,7, на 15-ия ден - 45, а при спорадични случаи - 3-25%.

Серологичните методи се разделят на две групи: методи, базирани на определянето на антитела срещу патогена в кръвния серум, и методи за директно откриване на бактериални антигени в различни биологични субстрати (кръв, урина, копрофилтрат, слюнка).

За определяне на антитела срещу Yersinia се извършват аглутинационна реакция и RIGA с търговски еритроцитни диагностични средства.

При псевдотуберкулоза специфичните аглутинини се появяват през първата седмица на заболяването, но се увеличават до периода на възстановяване. Например, през първата седмица на заболяването антителата се откриват само при 30% от пациентите в титри 1:100, а през 2-ра, 3-та, 4-та и 5-та седмица се откриват съответно при 65,7; 65,9; 70 и 69,8%, с увеличение на титрите 2 или повече пъти в сравнение с началните.

Според Н. П. Куприна и др. (2000), ясно изразено повишаване на титрите на специфични антитела при йерсиниоза се наблюдава през 3-4-та седмица от заболяването, като титрите на антителата достигат 1:800-1:1200. Въпреки това, при 30% от пациентите диагнозата йерсиниоза е поставена само въз основа на клинични и епидемиологични данни, тъй като резултатите от серологичните изследвания са отрицателни и.

Сред 5-те наблюдавани от нас пациенти с йерсиниозен хепатит, специфични антитела са открити при 10 в титри от 1:100 до 1:800, обикновено на 3-та-5-та седмица от заболяването.

При възрастни пациенти с чревна йерсиниоза при генерализирани форми на заболяването се откриват специфични антитела във високи титри - до 1:6400.

Откриването на йерсинийни антигени е най-ефективно в копрофилтрати през първата седмица на заболяването. Например, йерсинийни антигени се откриват в този период в копрофилтрати в 40-80% от случаите, а при чревна йерсиниоза честотата на откриване на антигена на патогена е 31-51,6%.

Йерсиниозите, поради клиничния си полиморфизъм, трябва да се диференцират от много инфекциозни заболявания. Например, диференциалната диагноза се провежда с остри респираторни вирусни инфекции, остри чревни инфекции, инфекциозна мононуклеоза, скарлатина, рубеола, цитомегаловирус, септични и тифоподобни инфекции. Когато се проявява предимно хепатитен синдром, е необходимо да се изключи вирусен хепатит. Отрицателните резултати от серологичен анализ за маркери на хепатитния вирус са от решаващо значение.

Същевременно е известно, че йерсиниозата може да се появи в комбинация, като смесена инфекция, с вирусен хепатит A, B, C, включително хроничен вирусен хепатит. При диференцирането на йерсиниозния хепатит и вирусния хепатит в клинично отношение са важни следните фактори: дълъг период на субфебрилна и фебрилна температура при йерсиниоза, наличие на катарални явления в орофаринкса, увеличение на няколко групи лимфни възли, поява при някои пациенти на дребноточков или макулопапулозен обрив по кожата с последващо лющене, което не се наблюдава при вирусен хепатит. От определено значение е епидемиологичната анамнеза относно консумацията на сурови зеленчуци, мляко и други млечни продукти, особено в случаите на групово заболяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечение на йерсиниоза (хепатит)

В етиотропната терапия на йерсиниозата се използват метронидазол (Трихопол), рифампицин, хлорамфеникол (левомицетин), с ограничения при малки деца. При възрастни широко се използват тетрациклинови лекарства, предимно доксициклин. При възрастни пациенти с йерсиниоза се предписват флуорохинолони от трето поколение (ципрофлоксацин). Ако е необходимо парентерално приложение, се предписват цефалоспорини от трето поколение, както и аминогликозиди (амикацин, сизомицин), хлорамфеникол (левомицетин сукцинат).

Антибиотиците се дават в продължение на 10 дни, при тежки форми на заболяването - 2-3 седмици.

Един от важните критерии за прекратяване на антибактериалната терапия е нормализирането на телесната температура; регресията на патологичните клинични прояви също се взема предвид.

Превенция на йерсиниозния хепатит

За да се предотврати инфекция с йерсиния, е необходимо да се спазват санитарно-хигиенните стандарти за съхранение, преработка и продажба на хранителни продукти, особено зеленчуци. Специфична превенция не е разработена.