Възпалителни миопатии - диагноза

Диагностика на възпалителни миопатии

СУЕ може да бъде повишена при дерматомиозит и полимиозит (но не и при миозит с включени телца). СУЕ обаче остава нормална при почти 50% от пациентите с дерматомиозит и полимиозит. Като цяло, СУЕ не корелира с тежестта на мускулната слабост и не може да се използва като индикатор за ефективност на лечението. Нивата на креатин фосфокиназа (CPK) са чувствителен индикатор за мускулно увреждане при дерматомиозит и полимиозит. Специфичната за скелетните мускули (SM) CPK обикновено е повишена. Нивата на специфичните за ЦНС (CB) изоензими обаче също могат да бъдат повишени, което е свързано с протичащия процес на мускулна регенерация. Други ензими, като алдолаза и лактат дехидрогеназа, също са повишени при дерматомиозит и полимиозит, но CPK е по-чувствителен маркер за мускулна дегенерация и увреждане на мускулната мембрана и следователно е по-надежден индикатор за прогресията на заболяването и отговора на лечението. Серумният миоглобин също е повишен при дерматомиозит и полимиозит и може да се използва за измерване на прогресията на заболяването и насочване на лечението. Когато нивата на серумните ензими не корелират с клиничното състояние, особено след имуносупресивна терапия и плазмафереза, клиничните характеристики като мускулна сила са по-надеждни показатели за прогресия на заболяването и отговор на лечението. При миозит с включени телца, серумната креатинфосфорна киназа (CPK) обикновено е в нормални граници и следователно не е добър индикатор за отговор на лечението. При 20% от пациентите с полимиозит в серума се откриват антитела срещу ctRNA синтетаза, предимно срещу хистидил-тРНК синтетаза (Jo-1 антитела). Те се откриват особено често в комбинация с полимиозит и възпалителен артрит и в по-малка степен с феномена на Рейно. Други антитела, като Mi2 антитела (срещу ядрена хеликаза) или SRP (сигнално разпознаваща частица - антитела, насочени срещу един от компонентите на цитоплазмата), могат да корелират със скоростта на прогресия на заболяването, но тяхното патогенетично значение остава неясно.

ЕМГ находките при възпалителни миопатии са важни, но не винаги специфични. При полимиозит и дерматомиозит, потенциалите на двигателните единици са намалени по амплитуда и продължителност и обикновено са налице краткосрочни полифазни потенциали на двигателните единици, особено в проксималните мускули. Освен това, тези заболявания могат да проявяват повишена реакция при вкарване на иглата, фибрилационни потенциали и положителни остри вълни. Подобни промени под формата на краткосрочни полифазни потенциали на двигателните единици, фибрилационни потенциали, положителни остри вълни и повишена електрическа възбудимост се наблюдават и при миозит с включени телца както в проксималните, така и в дисталните мускули, като тези признаци често са асиметрични. Смесен модел на промени, характеризиращ се с комбинация от краткосрочни нискоамплитудни потенциали на двигателните единици, характерни за миопатията, и продължителни високоамплитудни потенциали на двигателните единици, характерни за неврогенни заболявания, е характерен за миозит с включени телца. В някои мускули ЕМГ може да разкрие признаци, характерни за миопатията, докато в други - признаци, характерни за неврогенно увреждане. Самите ЕМГ промени обаче не позволяват надеждно разграничаване на миозита с включени телца от полимиозит и дерматомиозит.

Мускулната биопсия е от голямо диагностично значение и позволява да се изясни естеството и степента на възпалителния процес. И при трите заболявания се разкриват характерни за миопатията признаци като вариации в диаметъра на мускулните влакна, наличие на некротични и регенериращи влакна и пролиферация на съединителната тъкан. При дерматомиозит периваскуларното възпаление с дифузно разпръснати възпалителни клетки в перимизиума е особено изразено, докато възпалителните промени в ендомизиума са по-слабо изразени. Концентрацията на възпалителни лимфоцити (В- и CD4+-лимфоцити) е най-висока в периваскуларните зони и минимална в ендомизиума. Една от характерните особености на дерматомиозита е, че в ендотелните клетки на интрамускулните съдове се разкриват признаци на дегенерация и регенерация, а при ултраструктурно изследване се разкриват характерни микротубулни включвания. При дерматомиозит, но не и при полимиозит и миозит с включени телца, често се открива перифасцикуларна атрофия на влакната тип 1 и 2.

При полимиозит възпалителните клетки са локализирани и периваскуларно, в перимизиума и ендомизиума, но ендомизиумът е по-значително ангажиран. Макрофагите и CD8+ лимфоцитите преобладават в инфилтрата, а само малък брой В лимфоцити обграждат ненекротичните мускулни влакна. По този начин, при полимиозит, в перимизиума и ендомизиума има по-малко В лимфоцити и Т-хелпери, отколкото при дерматомиозит, и няма изразени признаци на васкулопатия, увреждане на ендотелните клетки или перифасцикуларна атрофия. При полимиозит пациентите често не реагират на имуносупресивна терапия, а повторната мускулна биопсия често разкрива хистологични признаци на миозит с включвания.

Миозитът с включени телца може да покаже ъглови влакна и вариации в диаметъра на мускулните влакна, а степента на възпалителни промени също може да бъде променлива. Инфилтратите в ендомизиума наподобяват тези, наблюдавани при полимиозит с активирани CD8+ лимфоцити и макрофаги, но без В лимфоцити. Промените в мускулните влакна при миозит с включени телца обаче са различни от тези, наблюдавани при полимиозит. Миозитът с включени телца показва цитоплазмени вакуоли, заобиколени от базофилен материал във влакната. Интересна характеристика на мускулната патология при миозит с включени телца е поразителното ѝ сходство с промените в мозъка при болестта на Алцхаймер. Еозинофилни включвания често се откриват близо до вакуолите. Това са конгофилни включвания, които реагират с антитела към бета-амилоид, бета-амилоиден прекурсорен протеин, убиквитин и аполипопротеин Е. Откриват се и сдвоени извити филаменти, които реагират с антитела към хиперфосфорилиран тау протеин, както в мозъка при болестта на Алцхаймер. Мускулните биопсии от пациенти с наследствен миозит с включени телца също обикновено показват вакуоли с ръб и конгофилия, въпреки че наследственият миозит с включени телца се различава от спорадичните случаи по имунореактивност към фосфорилиран тау протеин.

Важно е да се отбележи, че засягането на мускулите при миозит с включени телца не е специфично. Хроничните дистрофии, като окулофарингеална дистрофия, също показват цитоплазмени включвания, които се оцветяват за амилоид и убиквитин, а вакуоли с ръб се откриват при дисталната мускулна дистрофия на Веландер. Наличието на вакуоли с ръб, възпалителни промени и типични цитоплазмени и ядрени нишковидни включвания може да се наблюдава и при пациенти с миозит с включени телца, които имат атипични клинични прояви. Описани са четирима пациенти, един със скапулоперонеален синдром, един със синдром, подобен на постполиомиелит, и двама със съпътстващи имуномедиирани заболявания. Двама от тях са реагирали на високи дози кортикостероиди. Тези доклади показват, че остава много да се научи за клиничния спектър на миозита с включени телца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]