Видове мозъчни увреждания

Травматичното мозъчно увреждане може да причини структурни увреждания от различен тип. Структурните промени могат да бъдат макро- или микроскопични, в зависимост от механизма на нараняване и силата на удара.

Пациент с по-лека травматична мозъчна травма може да няма големи структурни увреждания. Симптомите на травматична мозъчна травма варират значително по тежест и последствия. Травмите обикновено се класифицират като отворени или затворени.

Патофизиология на травматично мозъчно увреждане

При директна травма (напр. удар, рана), мозъчната функция може да бъде нарушена незабавно. Скоро след първоначалната травма може да започне каскада от процеси, водещи до по-нататъшни увреждания.

Всяко травматично мозъчно увреждане може да причини оток на увредената тъкан. Обемът на черепа е фиксиран от костите му и е почти изцяло зает от несвиваема цереброспинална течност (CSF) и леко свиваема мозъчна тъкан; следователно, всяко увеличение на обема поради оток, кървене или хематом няма свободно място за него и неизбежно води до повишаване на вътречерепното налягане. Церебралният кръвен поток е пропорционален на нивото на мозъчното перфузионно налягане (CPP), което е разликата между средното артериално налягане (MAP) и средното вътречерепно налягане. По този начин, с повишаване на вътречерепното налягане (или MAP намалява), CPP намалява и когато падне под 50 mmHg, започва мозъчна исхемия. Този механизъм може да доведе до исхемия на локално ниво, когато налягането от локален оток или хематом нарушава мозъчния кръвоток в областта на нараняването. Исхемията и отокът могат да предизвикат освобождаването на възбуждащи невротрансмитери и свободни радикали, което допълнително увеличава отока и вътречерепното налягане. Системните усложнения от травмата (напр. хипотония, хипоксия) също могат да допринесат за развитието на мозъчна исхемия, която често се нарича вторичен мозъчен инсулт.

Прекомерното вътречерепно налягане първоначално води до глобално увреждане на мозъчната функция. Ако вътречерепното налягане не се намали, това може да доведе до херния на мозъчната тъкан във форамен магнум и под церебеларния тенториум с образуване на мозъчни хернии, което значително увеличава риска от усложнения и смърт. Освен това, ако вътречерепното налягане се сравни със систоличното кръвно налягане (СКП), МДД става нула, което води до пълна мозъчна исхемия, която бързо води до мозъчна смърт. Липсата на мозъчен кръвоток може да се използва като един от критериите за мозъчна смърт.

Открита черепно-мозъчна травма

Откритите травми на главата са наранявания, които проникват в скалпа и черепа (и обикновено в твърдата мозъчна обвивка и мозъчната тъкан). Откритите наранявания се наблюдават при огнестрелни рани или наранявания, причинени от остри предмети, но фрактурите на черепа, които засягат тъканите, покриващи черепа, в резултат на силен удар с тежък тъп предмет, също се считат за открити.

Затворена черепно-мозъчна травма

Затворените черепно-мозъчни травми обикновено възникват, когато главата се удари в предмет или е подложена на внезапно сътресение, което причинява мигновено ускорение и забавяне на мозъка в черепната кухина. Ускорението и забавянето могат да увредят мозъчната тъкан на мястото на директния удар или в областта срещу него (контраудар), както и дифузно. Най-често са засегнати фронталният и темпоралният лоб. Възможни са разкъсвания или разкъсвания на нервни влакна, кръвоносни съдове или и двете. Увредените съдове стават прекомерно пропускливи, което води до образуване на зони на контузия, интрацеребрални или субарахноидални кръвоизливи и хематоми (епидурални и субдурални).

[ 1 ]

Сътресение на мозъка

Сътресението се определя като посттравматична, временна и обратима промяна в нивото на съзнание (напр. загуба на съзнание или памет), продължаваща от няколко секунди до минути, до конвенционално дефиниран период от <6 часа. Няма големи структурни увреждания на мозъка или остатъчни неврологични промени, въпреки че временното функционално увреждане може да бъде значително.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дифузно аксонално увреждане

Дифузно аксонално увреждане (ДАУ) възниква, когато внезапното забавяне създава срязващи сили, които причиняват генерализирано, широко разпространено увреждане на аксоналните влакна и миелиновите обвивки (въпреки че ДАУ може да възникне и след лека травма). Няма значителни структурни увреждания, но малки петехиални кръвоизливи в бялото вещество на мозъка често се наблюдават на компютърна томография (и хистология). Клинично ДАУ понякога се определя като загуба на съзнание, продължаваща >6 часа, при липса на фокални неврологични дефицити. Травматичният оток често повишава вътречерепното налягане (ВЧН), което води до различни клинични прояви. ДАУ често е в основата на така наречения синдром на разклатено бебе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Контузия на мозъка

Контузия на мозъка е възможна както при открити (включително проникващи), така и при затворени наранявания. Патологичното състояние може да наруши широк спектър от мозъчни функции, в зависимост от размера и местоположението на лезията. Големите контузии могат да причинят обширен оток на мозъка и рязко повишаване на вътречерепното налягане.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Мозъчни хематоми

Хематоми (натрупвания на кръв в или около мозъчната тъкан) са възможни както при проникващи, така и при затворени наранявания; те могат да бъдат епидурални, субдурални и интрацеребрални. Субарахноидалният кръвоизлив (САК) е типичен за черепно-мозъчна травма.

Субдуралният хематом е събиране на кръв между твърдата мозъчна обвивка и паяжинистата мозъчна обвивка. Острите субдурални хематоми често се причиняват от разрушаване на вените на мозъка или неговата кора, или от разкъсване на комуникиращите вени между кората и синусите на твърдата мозъчна обвивка и най-често се появяват след падания и автомобилни катастрофи. В резултат на компресия на мозъчната тъкан от хематом може да се развие оток с повишено вътречерепно налягане, чиито прояви варират. Смъртността и усложненията след хематоми са значителни.

Симптомите на хроничен субдурален хематом могат да се появят постепенно, в рамките на няколко седмици след травмата. Те са по-чести при по-възрастни хора (особено тези, приемащи антитромбоцитни лекарства и антикоагуланти), които могат да сметнат травмата на главата за лека и дори да забравят, че се е случила. За разлика от острите субдурални хематоми, подуването и повишеното вътречерепно налягане не са типични за хроничните хематоми.

Епидуралните хематоми (натрупване на кръв между костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка) са по-рядко срещани от субдуралните хематоми. Епидуралните хематоми обикновено се причиняват от артериално кървене, класически поради руптура на средната менингеална артерия при фрактури на темпоралната кост. Без спешна намеса, пациент с голям или артериален епидурален хематом може бързо да се влоши и да умре. Малките, венозни епидурални хематоми са рядкост и имат ниска смъртност.

Интрацеребралните хематоми (натрупване на кръв в самата мозъчна тъкан) често са резултат от прогресия на контузия, така че клинично границата между контузия и вътречерепен хематом не е ясно определена. Впоследствие може да се развият повишено вътречерепно налягане, херния и функционална недостатъчност на мозъчния ствол, особено при хематоми в темпоралните лобове или малкия мозък.

[ 15 ]

Фрактури на черепните кости

Проникващите наранявания, по дефиниция, са съпроводени с фрактури. Въпреки това, дори при затворени травми на главата, са възможни фрактури на черепа, които се разделят на линейни, вдлъбнати и раздробени. Въпреки че са възможни тежки и дори фатални травми на главата без фрактури, тяхното наличие показва значителна сила на удара. Фрактурите при пациенти с дифузна травма на главата показват висок риск от вътречерепно увреждане. Фрактурите при локализирана травма на главата (напр. удар с малък предмет) не показват непременно висок риск от вътречерепно увреждане. Простата линейна фрактура също обикновено не е свързана с висок риск, освен ако не е съпроводена с неврологични симптоми или освен ако не се появи при кърмаче.

При вдлъбнати фрактури рискът от руптура на твърдата мозъчна обвивка и/или мозъчната тъкан е най-висок.

Ако фрактура на темпоралната кост пресече областта на средната менингеална артерия, е вероятно да се развие епидурален хематом. Фрактури, които пресичат някой от големите синуси на твърдата мозъчна обвивка, могат да причинят масивно кървене и образуване на венозен епидурален или субдурален хематом. Фрактури, които пресичат каротидния канал, могат да доведат до руптура на каротидната артерия.

Костите на тила и основата на черепа са много дебели и здрави, а фрактурите им показват високоинтензивно външно въздействие. Фрактурите на основата на черепа, които преминават през каменистата част на темпоралната кост, често увреждат структурите на външното и вътрешното ухо и могат да нарушат функцията на лицевия, вестибулокохлеарния и вестибуларния нерв.

При деца е възможно менингите да се заклещят в линейна фрактура на черепа, с последващо развитие на лептоменингеални кисти и увеличаване на първичната фрактура („разрастваща се“ фрактура).