Венозни аневризми

Аневризма се дефинира като уголемяване или издуване на определена част от съд, като най-често такъв съд е артерия: аорта, коронарни и церебрални артерии и т.н. По-рядко, но все пак се среща и аневризма на вените. Патологията е предимно вродена, но може да бъде следствие от травма, инфекциозни или атеросклеротични процеси. Най-честото усложнение на такова заболяване е дълбоката венозна тромбоза и тромбоемболия. Лечението е оперативно - по показания.

Епидемиология

Венозната аневризма е сравнително слабо проучено заболяване, описано от съдовите хирурзи. Разпространението на това заболяване е ниско, известни са само изолирани клинични случаи, засягащи предимно дълбоките венозни съдове на долните крайници. Най-често патологията се усложнява от тромбоемболия.

Описани са единични случаи на аневризми, засягащи повърхностните сафенозни вени. Точните етиологични и патогенетични механизми за развитие на такова заболяване не са изяснени досега.

В момента в света има само двеста случая на аневризми на сафенозната вена. Заболяването засяга както жените, така и мъжете, по-често в напреднала възраст (над 65 години).

Първото описание на венозна аневризма датира от 1968 г. Повечето от тези патологии са асимптоматични и стават случайна находка по време на рутинно изследване на пациенти с венозна тромбоза или артериална тромбоемболия. Има описания на компресия на перонеалния нерв от венозни аневризми, които се проявяват с двигателни и сетивни нарушения. Размерът на патологичното разширение на вената варира и понякога достига 80 mm.

Причини на венозни аневризми

Венозната аневризма се счита за вродена съдова патология и представлява зона на издуване на съдовата стена с постепенно изтъняване. Опасността от такава зона се увеличава с времето, тъй като рискът от разкъсване се увеличава. Ако вената, увредена от аневризма, се намира в мозъка, тогава е възможно да се развие хеморагичен инсулт - мозъчен кръвоизлив. Проблемът може да се прояви и под формата на постоянно главоболие и гърчове.

Венозната аневризма се развива в резултат на вътрематочна локална неизправност, която влияе отрицателно върху образуването на венозна мрежа. Причините най-често са неблагоприятни ефекти върху плода по време на бременност поради:

• чрез излагане на радиация;
• вътрематочна инфекция;
• патологии, съпътстващи бременността (хронична бъбречна недостатъчност, астматичен бронхит, захарен диабет и др.);
• интоксикация, включително наркотици, никотин, алкохол, лекарства.

Роля играе и наследственият фактор.

Рискови фактори

Следните фактори значително увеличават вероятността от образуване на венозна аневризма:

• Наследственост:
  • Всеки близък член на семейството е имал подобна съдова патология;
  • предишни бременности са родили деца с венозни аневризми.
• Неблагоприятни ефекти върху плода (експозицията през първия триместър на бременността е особено важна):
  • Алкохолна, никотинова, наркотична интоксикация;
  • инфекциозни патологии, включително грип, COVID-19, остри респираторни инфекции;
  • контакт с болни от рубеола;
  • нежелана експозиция на лекарства (включително антибиотична терапия).
• Други фактори:
  • Излагане на радиация (както по време на бременност, така и преди нея);
  • професионални вредни ефекти, химическа интоксикация;
  • хронични патологии на майката (хормонални и метаболитни нарушения, системни заболявания на съединителната тъкан, хипертония, захарен диабет, хронични инфекциозни и възпалителни процеси).

Що се отнася до инфекциозните патологии, рисковият фактор често е асимптоматичното носителство от тялото на жената на определен патоген - например цитомегаловирусна инфекция, коксаки вирус, както и хламидия, уреаплазма, херпесвирус. В процеса на носене на бебето инфекциозният агент има отрицателно въздействие върху развитието на плода и може да причини ненормално образуване на някои органи и съдова мрежа, включително венозни аневризми.

Патогенеза

Венозната аневризма е ограничена патология на венозната мрежа, а именно съдовете, които транспортират кръвта към сърцето. Най-честата е аневризма на вена сафена, която транспортира кръв от колянната става през областта на бедрото. Много по-рядко се засягат гръдните и коремните вени, както и венозната мрежа на главата и шията.

Венозната аневризма не се диагностицира толкова често, колкото артериалната аневризма и в по-голямата част от случаите тя е скрита или се „крие“ зад други болезнени състояния.

Аневризма на голямата сафенозна вена на шията е рядка и се проявява като вродена патология. Установява се малка подутина в областта на съда, без изразени симптоми. В същото време аневризмата на югуларната вена се счита за по-честа: тази патология е сравнително доброкачествена и практически не представлява значителна заплаха за човешкия живот. Ако лекарят предпише хирургическа интервенция на югуларната вена, това се дължи само на козметичния фактор.[1]

Аневризма на коремната вена може да възникне в почти всяка част на венозен съд в корема, като по-честата е аневризма на порталната вена, която транспортира кръв към черния дроб, преминавайки по пътя на стомаха, червата, далака и панкреаса. Аневризмата на порталната вена на черния дроб е най-опасната сред всички видове венозни издутини, тъй като може да бъде усложнена от стомашно-чревно кървене. Други имена на патологията са аневризма на далачната вена или аневризма на порталната вена. [2],[3]

Аневризма на долната празна вена е патология на голям съд, който се отваря в дясното предсърдие и събира венозна кръв от долната половина на торса. Долната празна вена се образува от кръстовището на лявата и дясната илиачна вена. [4],[5]

Аневризмата на горната куха вена засяга къс съд, който се влива в дясното предсърдие и събира кръв от горната половина на торса, включително главата, шията, ръцете, както и белите дробове и бронхите. Горната празна вена се образува от връзката на левия и десния брахиален съд, локализирана в областта на горния медиастинум.[6]

Аневризма на вътрешната югуларна вена е лезия на най-големия съд, транспортиращ кръв от черепната кухина. Тази вена продължава от сигмоидния синус на твърдата мозъчна обвивка, произхожда от краниалния югуларен отвор и се спуска към стерноклавикуларния възел, защитен от стерноклавикуларно-папиларния мускул. Отвъд стерноклавикуларното съединение югуларната вена се свързва с подключичната вена, за да образува брахиалния венозен съд. [7],[8]

Аневризмата на сафенозната вена (малка или голяма) е патология на венозната система на краката. Най-често се намира в областта на голямата вена сафена, която изхожда от вътрешната маргинална вена на стъпалото, издига се до пищяла, обвива вътрешния кондил на бедрената кост и преминава към овалния отвор на слабините, където се влива в феморалната вена. Също толкова често се развива и аневризма на бедрената вена, което е особено опасно поради високата честота на такова усложнение като белодробна емболия. Рисковете се увеличават, ако патологично разширеният фрагмент е локализиран проксимално на субартикуларната вена. [9],[10]

Аневризма на коронарната вена може да се прояви като лезия на голямата вена на сърцето, средната вена на сърцето, предните вени и малките вени. Тази патология, за щастие, е изключително рядка. [11],[12]

Аневризма на вената на Гален при фетуси и новородени е изключително вродена патология, при която кръвта навлиза във вените на мозъка под прекомерно налягане, заобикаляйки капилярната мрежа. Такова нарушение често става причина за мозъчен кръвоизлив, конвулсивни припадъци и други сериозни неврологични проблеми. Прогнозата на патологията е неблагоприятна: повече от 90% от бебетата с тази диагноза умират или стават инвалиди.[13]

Друга рядка патология е аневризмата на пъпната вена, която се среща в около 1 случай на 2000 плаценти. Това нарушение е придружено от локално разширение на пъпната вена, което изисква определяне на специална тактика за водене на бременност и метод на раждане. Препоръчва се цезарово сечение. [14],[15]

Симптоми на венозни аневризми

Пациентите гласово се оплакват от дискомфорт в областта на аневризмата на вената. Най-честата локализация на патологията е областта на подколянното сухожилие и задната повърхност на подбедрицата - проявява се чрез подуване на крайниците след продължително стоене или следобед.

В някои случаи има латентен курс, венозната аневризма се открива случайно - например при преглед на пациент с разширени вени или след развитие на усложнения под формата на тромбоза и тромбоемболия.

При външен преглед понякога се установява характерна венозна изпъкналост, но това не винаги е възможно. Големите венозни аневризми могат да достигнат размери до 80 mm, което се проявява палпаторно чрез откриване на мек тумор-подобен елемент.

При по-голямата част от пациентите проблемът протича безсимптомно.

Усложнения и последствия

Възможно най-ранните диагностични мерки и навременното хирургично лечение са единственият начин да се предотврати развитието на тромбоза на венозна аневризма и белодробна емболия, както и невропатология и компресионен синдром. Не трябва да се мисли, че липсата на описание на такова усложнение като руптура на аневризма на вената напълно изключва неговото развитие. Ето защо, ако има индикации за хирургично лечение, е необходимо то да се извърши възможно най-рано.

В около два от три случая кръвни съсиреци могат да бъдат открити вътре в аневризмата на вената (особено по време на ултразвук). Транспортирането на тромба с кръв към системата на белодробната вена причинява развитие на белодробна емболия, животозастрашаващо състояние. В някои случаи отделянето на тромба води до развитие на дълбока венозна тромбоза и хронична венозна недостатъчност, а при притискане на нервните влакна се появяват двигателни и сетивни нарушения като невропатии.

Други възможни усложнения, в зависимост от локализацията на аневризмата на вената, включват:

• Цереброваскуларни нарушения, включително мигрена, преходни исхемични атаки и инсулти;
• мозъчни абсцеси, ендокардит;
• церебрални, белодробни кръвоизливи, хемоторакс.

Диагностика на венозни аневризми

Инструменталната диагностика се използва за диагностициране на венозни аневризми:

• ултразвуково съдово ангиосканиране;
• КТ с контраст;
• контрастна флебография;
• ЯМР.

По време на физическия преглед трябва да се обърне внимание на симетрията на крайниците, наличието на трофични нарушения, запазването на пулсацията на главните артерии. Симптомите на Moses (болка при предно-задна компресия на долния крак и липса на болка при странична компресия), Homans (болка в мускулите на прасеца в положение на пациента по гръб, със свити коленни стави и дорзална флексия на стъпалата в глезенните стави) трябва да се проверят.

За оценка на дължината на аневризмата на вената се извършват асцендентна и ретроградна флебография.

Тестовете са от второстепенно значение, тъй като инструменталните методи се считат за най-информативни при венозни аневризми.

Въпреки това, лекуващият лекар може да предпише:

• обща кръвна картина с хемоглобин, брой левкоцити, COE;
• общ анализ на урината (индекс на плътност, наличие на утайка);
• Коагулограма (качество на кръвосъсирването);
• Биохимичен кръвен анализ (оценка на функционалния капацитет на бъбреците, черния дроб, както и кръвната захар и общия протеин);
• ХИВ, сифилис, вирусен хепатит;
• определяне на D-димер, активирано парциално тромбопластиново време, разтворими фибрин-мономерни комплекси.

Основният акцент е върху оценката на качеството на кръвосъсирването.

Диференциална диагноза

Венозната аневризма се диференцира от хроничните венозни патологии, които включват всяка функционална или морфологична аномалия на венозната мрежа, включително разширени вени, посттромботична болест и флебодисплазия (ангиодисплазия).

• Разширените вени се характеризират с първични варикозни промени в повърхностните венозни съдове.
• Разширените вени са придружени от загуба на еластичност на съдовите стени, което води до тяхното патологично разтягане, образуване на нодуларни разширения и изпъкналости, клапна дисфункция и инхибиране на венозната циркулация.
• Посттромботичният синдром е патологично състояние, свързано с органично увреждане на дълбоките вени след тромбоза.
• Ангиодисплазия - е вроден дефект на кръвоносните съдове.
• Хроничната венозна недостатъчност е свързана с нарушение на изтичането на кръв през вените, което се проявява чрез подуване, появата на кожни проблеми и по-специално трофични язви.
• Флебопатиите са придружени от появата на картина на хронична венозна недостатъчност или появата на субективни признаци (синдром на болка, чувство на тежест и умора) при пациенти, които нямат органични патологии на венозната мрежа.

Лечение на венозни аневризми

Терапевтичните тактики за аневризми на вените могат да бъдат различни. Например, когато става въпрос за малки съдови аневризми, в повечето случаи те се ограничават до динамично наблюдение и консервативна симптоматична терапия.

Ако има голяма вероятност от тромбоза и/или тромбоемболия, пациентът се насочва за операция. Интервенцията обикновено се планира и извършва в болница. Индикациите за операция са аневризми с изразени патологични симптоми или асимптоматични венозни аневризми с дилатация на лумена до 20 mm или повече.

Могат да се използват хирургични техники като тангенциална ексцизия, резекция с автоимплантация или анастомоза и резекция с аневризма.[16]

Медикаментозно лечение

Ако се открие венозна аневризма на каквато и да е локализация, не трябва да се самолекувате. Необходимо е предварително да се консултирате с лекар, който, ако е необходимо, ще предпише лекарства, както външна, така и вътрешна употреба.

• Актовегин е лекарство, което активира метаболитните процеси в тъканите, подобрява трофичността, стимулира възстановителните процеси. Приема се по 1-2 таблетки три пъти дневно в продължение на 4-6 седмици. Може да има реакции на свръхчувствителност, диспепсия. Не са докладвани случаи на предозиране.
• Цераксон е перорален разтвор на базата на цитиколин. Възстановява увредените клетъчни мембрани, предотвратява смъртта на клетъчните структури. Ефективен е при лечение на двигателни и сензорни неврологични нарушения от съдов произход. Приема се по 1-4 таблетки дневно по преценка на лекаря. Лекарството обикновено се възприема добре от тялото, страничните ефекти се отбелязват само в отделни случаи (болка в главата, промени в кръвното налягане, гадене).
• Cereton е ноотропно лекарство, холиномиметик с централно действие, подобряващ процесите на метаболизъм и кръвообращението в централната нервна система. Използва се при аневризма на мозъчните вени. Приемайте по 2 капсули сутрин и 1 капсула следобед, дългосрочно, след хранене. Лекарството е противопоказано при инсулт, свързан с кръвоизлив, както и жени по време на бременност.
• Mexidol е антиоксидант на базата на етил-метил-хидроксипиридин сукцинат, характеризиращ се с изразен анксиолитичен, антиконвулсивен и ноотропен ефект. Подобрява адаптацията на организма към исхемия, хипоксия, а също така намалява холестерола в кръвта. Дозировката се определя индивидуално, от 250 до 800 mg на ден (в 2-3 приема). По време на лечението могат да се появят колебания в кръвното налягане, сънливост, главоболие, гадене.
• Detralex - лекарство с венотонизираща и ангиопротективна способност, намалява разтегливостта на вените и веностазата, подобрява микроциркулацията, подобрява лимфния дренаж. Стандартно се приема по 1 таблетка сутрин и вечер, с храна. Продължителността на приема се договаря с лекар. Възможни нежелани реакции: диария, храносмилателни разстройства, коремна болка. Употребата на лекарството при деца не е проучена.

Хирургично лечение

Според информация от практикуващи лекари, тангенциалната резекция с латерална венография е най-честият подход за венозни аневризми: това е оптималният метод в повечето случаи. Въпреки това са описани рецидиви на венозни аневризми след такава операция.

Някои пациенти се подлагат на резекция на патологично разширена област с образуване на крайна анастомоза или резекция на аневризма на вената с автовенозно имплантиране на вена сафена със сегмент от голямата вена сафена. Директна индикация за интервенция е наличието на симптоматично активна аневризма или скрита аневризма с размери на венозния лумен над 20 mm.

Дълбоката тромбоза става индикация за задължителна хоспитализация. Назначава се хепарин, последвано от антикоагулантно лечение. Ако се забележат интензивни нарушения на кръвообращението, се прибягва до тромбектомия. Пациентите с белодробна емболия извършват реанимационни процедури, извършват тромболитични мерки. Масивният тромбоемболизъм е индикация за тромбоемболектомия или емболична фрагментация на катетъра.

Предотвратяване

Първичната профилактика е насочена предимно към предотвратяване на вътрематочни патологии, за да се осигури нормалното развитие на плода. Трябва да се обърне внимание на следните препоръки:

• Жените, които планират бременност и тези, които вече са бременни, трябва да приемат витамин _В9 (фолиева киселина), за да предотвратят образуването на такива патологии като аномалии на невралната тръба, мозъчни хернии, хидроцефалия, венозни и артериални аневризми. В същото време на мъжете, които планират да станат бащи, се препоръчва да приемат допълнително аскорбинова киселина, цинк и токоферол за същите цели.
• Бъдещите родители трябва да се въздържат от алкохол, наркотици и тютюнопушене (включително пасивно). Доказана е връзката между алкохолно-никотиновата и лекарствената интоксикация и честотата на съдовите нарушения при новородени.
• Дори преди да планира да забременее, жената трябва да бъде имунизирана срещу най-опасните инфекции - по-специално рубеола, коронавирусна инфекция, грип.

За двойки, които планират скоро да станат родители, е важно предварително да посетят лекар - акушер-гинеколог, генетик. Пълноценният предварителен преглед ще бъде ключът към успешната бременност и раждане и в крайна сметка бебето ще се роди здраво.

Прогноза

В много случаи аневризмите на вените се откриват случайно, докато пациентът дори не подозира за тяхното присъствие. В някои ситуации, когато става въпрос за начален стадий на заболяването, проблемът се поставя под контрола на кардиолог: на човек се препоръчва да коригира диетата и физическата активност, да предпише определени лекарства. Това позволява да се подобри прогнозата, да се предотврати развитието на усложнения и да се подобри качеството на живот на пациента без използването на радикална хирургия.

Основната опасност от венозни аневризми е образуването на неблагоприятни последици под формата на тромбофлебит (възпаление на вътрешните венозни стени) и тромбоза, при които се образуват съсиреци във вените. Тяхното отделяне води до развитие на белодробна тромбоемболия с блокиране на кръвотока в белодробната артерия.