Венозни аневризми

Аневризма се определя като уголемяване или издуване на определена част от съд и най-често такъв съд е артерия: аорта, коронарни и мозъчни артерии и т.н. По-рядко, но все още се появява и аневризма на вените. Патологията е най-вече вродена, но може да бъде следствие от травма, инфекциозни или атеросклеротични процеси. Най-честото усложнение на такова заболяване е тромбозата на дълбоката вена и тромбоемболизма. Лечението е хирургично - чрез индикация.

Епидемиология

Венозната аневризма е сравнително слабо проучено разстройство, описано от съдови хирурзи. Разпространението на това заболяване е ниско, известни са само изолирани клинични случаи, засягащи главно дълбоките венозни съдове на долните крайници. Най-често патологията се усложнява от тромбоемболизмите.

Описани са единични случаи на аневризми, засягащи повърхностни сафенистични вени. Точните етиологични и патогенетични механизми на развитието на такова разстройство не са изяснени до момента.

В момента има само двеста случая на съобщени аневризми на сафеновата вена в света. Заболяването засяга както жените, така и мъжете, по-често възрастни (над 65 години).

Първото описание на венозна аневризма датира от 1968 г. По-голямата част от такива патологии са безсимптомни и се превръщат в инцидентна находка по време на рутинно изследване на пациенти с венозна тромбоза или артериална тромбоемболия. Има описания на компресия на перонеалния нерв от венозни аневризми, които проявяват двигателни и сензорни нарушения. Размерът на дилатацията на патологичната вена варира и понякога достига 80 mm.

Причини на венозни аневризми

Венозната аневризма се счита за вродена съдова патология и представлява зона на издуване на стената на съда с постепенното му изтъняване. Опасността от такава зона се увеличава с течение на времето, тъй като рискът от разкъсване се увеличава. Ако вената, повредена от аневризмата, е разположена в мозъка, тогава е възможно да се развие хеморагичен инсулт - мозъчен кръвоизлив. Проблемът може да се прояви и под формата на постоянно главоболие и припадъци.

Венезната аневризма се развива в резултат на вътрематочна локална неизправност, която се отразява негативно на образуването на венозната мрежа. Причините са най-често неблагоприятни ефекти върху плода по време на бременност поради:

• Чрез излагане на радиация;
• Вътрематочна инфекция;
• Патологии, съпътстващи бременността (хронична бъбречна недостатъчност, астматичен бронхит, захарен диабет и др.);
• Интоксикация, включително лекарство, никотин, алкохол, лекарства.

Наследственият фактор също играе роля.

Рискови фактори

Следните фактори значително увеличават вероятността от образуване на аневризма на вените:

• Наследственост:
  • Всеки непосредствен член на семейството е имал подобна съдова патология;
  • Предишни бременности са произвели деца с венозни аневризми.
• Неблагоприятните ефекти върху плода (експозицията през първия триместър на бременността е особено важна):
  • Алкохол, никотин, интоксикация с наркотици;
  • Инфекциозни патологии, включително грип, Covid-19, Остри респираторни инфекции;
  • Контакт с пациенти с рубеола;
  • Нежелана експозиция на лекарства (включително антибиотична терапия).
• Други фактори:
  • Радиационна експозиция (както по време, така и преди бременност);
  • Професионални вредни ефекти, химическо опиянение;
  • Хронични патологии на майката (хормонални и метаболитни нарушения, системни заболявания на съединителната тъкан, хипертония, захарен диабет, хронични инфекциозни и възпалителни процеси).

Що се отнася до инфекциозните патологии, рисковият фактор често е безсимптомно превоз от тялото на жената от определен патоген - например цитомегаловирусна инфекция, вирус на Кокссаки, както и хламидия, уреаплазма, херпесвирус. В процеса на носене на бебето, инфекциозният агент оказва отрицателно влияние върху развитието на плода и може да причини анормално образуване на някои органи и съдовата мрежа, включително аневризмите на вените.

Патогенеза

Венозна аневризма е ограничена патология на венозната мрежа, а именно съдовете, които транспортират кръв към сърцето. Най-често срещаната е аневризма на сафеновата вена, която транспортира кръв от колянната става през зоната на бедрото. Торакалните и коремните вени, както и венозната мрежа на главата и шията, са много по-рядко засегнати.

Венозната аневризма не се диагностицира толкова често, колкото артериалните аневризми, а в по-голямата част от случаите е скрита или „се крие“ зад други болезнени условия.

Аневризмата на голямата сафена вена в шията е рядка и се среща като вродена патология. В района на съда се намира малка издутина, без изразени симптоми. В същото време аневризмата на югуларната вена се счита за по-често срещана: тази патология е сравнително доброкачествена и практически не представлява значителна заплаха за човешкия живот. Ако лекарят предпише хирургична интервенция на югуларната вена, това се дължи само на козметичния фактор. [1]

Аневризма на коремната вена може да се появи в почти всяка част от венозен съд в корема, като по-често срещаната е аневризма на портална вена, която транспортира кръв до черния дроб, преминавайки стомаха, червата, далака и панкреаса по неговия ход. Аневризма на порталната вена на черния дроб е най-опасната сред всички видове венозни издутини, тъй като може да бъде усложнена от стомашно-чревно кървене. Други имена на патологията са аневризма на сплината вена или аневризма на порталната вена. [2], [3]

Аневризма на долната кава на вената е патология на голям съд, който се отваря в дясното предсърдие и събира венозна кръв от долната половина на торса. Долната кава на вената се образува от кръстовището на лявата и дясната илиачна вени. [4], [5]

Аневризма на висшата кава на вената засяга къс съд, който се влива в дясното предсърдие и събира кръв от горната половина на торса, включително главата, шията, ръцете, както и белите дробове и бронхи. Превъзходната кава на вената се образува от връзката на левия и десния брахиален съд, локализиран в областта на горния медиастинум. [6]

Аневризма на вътрешната югуларна вена е лезия на най-големия съд, транспортираща кръв от черепната кухина. Тази вена продължава от сигмоидния синус на Dura Mater, произхожда от черепния югуларен форамен и се спуска към стерноклавикуларния възел, защитен от стерноклавикуларния-папиларен мускул. Отвъд стерноклавикуларния възел, югуларната вена се присъединява към подклавичната вена, за да образува брахиалния венозен съд. [7], [8]

Аневризма на сафеновата вена (малка или голяма) е патология на венозната система на краката. Най-често се намира в областта на Голямата сафена вена, която произхожда от вътрешната пределна вена на стъпалото, се издига до пищяла, обвива се около вътрешния бедрен кондил и се движи до овалния отвор в слабините, където се влива в бедрената вена. Също така често се развива и аневризма на бедрената вена, което е особено опасно поради високата честота на такова усложнение като белодробна емболия. Рисковете се увеличават, ако патологично разширеният фрагмент е локализиран в близост до субартикуларната вена. [9], [10]

Аневризма на коронарната вена може да се прояви като лезия на голямата вена на сърцето, средната вена на сърцето, предните вени и малките вени. Тази патология за щастие е изключително рядка. [11], [12]

Аневризма на вената на Гален в плода и новородените е изключително вродена патология, при която кръвта навлиза във вените на мозъка при прекомерно налягане, заобикаляйки капилярната мрежа. Подобно нарушение често се превръща в причина за мозъчен кръвоизлив, конвулсивни припадъци и други сериозни неврологични проблеми. Прогнозата на патологията е неблагоприятна: повече от 90% от бебетата с тази диагноза или умират, или стават инвалиди. [13]

Друга рядка патология е аневризма на пъпната вена, която се среща в около 1 случай на 2000 плаценти. Това разстройство е придружено от локално разширяване на пъпната вена, което изисква определяне на специална тактика за управление на бременността и метод на раждане. Препоръчва се цезарово сечение. [14], [15]

Симптоми на венозни аневризми

Пациентите изразяват оплаквания от дискомфорт в областта на аневризмата на вените. Най-често срещаната локализация на патологията е зоната на коляното и задната повърхност на долната част на краката - тя се разкрива чрез подуване на крайниците след продължително стоене или следобед.

В някои случаи има латентен курс, аневризма на вените се открива случайно - например по време на изследване на пациент с разширени вени или след развитието на усложнения под формата на тромбоза и тромбоемболия.

Външното изследване понякога разкрива характерна венозна издутина, но това не винаги е възможно. Големите венозни аневризми могат да достигнат размери до 80 mm, което се проявява палпатично чрез откриване на мек туморен елемент.

При по-голямата част от пациентите проблемът е асимптоматичен.

Усложнения и последствия

Най-ранните възможни диагностични мерки и навременното хирургично лечение са единственият начин за предотвратяване на развитието на венозна аневризма тромбоза и белодробна емболия, както и синдром на невропатология и компресия. Не трябва да се смята, че липсата на описание на такова усложнение като разкъсване на аневризма на вените напълно изключва развитието му. Следователно, ако има индикации за хирургично лечение, е необходимо да го извършите възможно най-рано.

В около два от три случая кръвните съсиреци могат да бъдат открити вътре в аневризма на вените (особено по време на ултразвук). Транспортирането на тромб с кръв до системата на белодробните вени причинява развитието на белодробна емболия, животозастрашаващо състояние. В някои случаи отрядът на тромб води до развитие на тромбоза на дълбоки вени и хронична венозна недостатъчност и когато нервните влакна са компресирани, се появяват двигателни и сензорни нарушения като невропатии.

Други възможни усложнения, в зависимост от локализацията на аневризма на вените, включват:

• Цереброваскуларни нарушения, включително мигрена, преходни исхемични атаки и инсулти;
• Мозъчни абсцеси, ендокардит;
• Церебрални, белодробни кървене, хемоторакс.

Диагностика на венозни аневризми

Инструменталната диагноза се използва за диагностициране на венозни аневризми:

• Ултразвуков съдов ангискан;
• CT сканиране с контраст;
• Контрастна флебография;
• ЯМР.

По време на физическия преглед трябва да се обърне внимание на симетрията на крайниците, наличието на трофични разстройства, запазването на пулсацията на основните артерии. Симптомите на Мойсей (болка при антеропостерна компресия на долната част на крака и отсъствие на болка при странична компресия), хомани (болка в мускулите на прасеца в положението на пациента на гърба, с огънати колянни стави и дорзална флексия на краката в глезените).

Възходяща и ретроградна флебография се извършват за оценка на дължината на аневризма на вените.

Тестовете са от второстепенно значение, тъй като инструменталните методи се считат за най-информативни при аневризмите на вените.

Въпреки това, лекуващият лекар може да предпише:

• Обща кръвна картина с хемоглобин, брой на левкоцитите, COE;
• Обща анализа на урината (индекс на плътността, присъствие на утайката);
• Коагулограма (качество на съсирването на кръвта);
• Биохимичен анализ на кръвта (оценка на функционалния капацитет на бъбреците, черния дроб, както и кръвната глюкоза и общия протеин);
• ХИВ, сифилис, вирусен хепатит;
• Определяне на D-димер, активирано частично време на тромбопластин, разтворими фибринови-мономери комплекси.

Основният акцент е върху оценката на качеството на коагулацията на кръвта.

Диференциална диагноза

Венозна аневризма е диференцирана от хронични венозни патологии, които включват всякаква функционална или морфологична аномалия на венозната мрежа, включително разширени вени, посттромботична болест и флебодисплазия (Angiodysplasia).

• Разширените вени се характеризират с първични промени в варикозата в повърхностните венозни съдове.
• Разширените вени са придружени от загуба на еластичност на съдовите стени, което води до тяхното патологично разтягане, образуването на нодуларни дилатации и издутини, дисфункция на клапана и инхибиране на венозна циркулация.
• Посттромботичният синдром е патологично състояние, свързано с органично увреждане на дълбоки вени след тромбоза.
• Angiodysplasia - е вроден дефект на кръвоносните съдове.
• Хроничната венозна недостатъчност е свързана с разстройство на оттока на кръвта през вените, което се проявява чрез подуване, появата на кожни проблеми и по-специално трофичните язви.
• Флебопатиите са придружени от появата на картина на хронична венозна недостатъчност или появата на субективни признаци (синдром на болка, усещане за тежест и умора) при пациенти, които нямат органични патологии на венозната мрежа.

Лечение на венозни аневризми

Терапевтичните тактики за аневризми на вени могат да варират. Например, когато става въпрос за малки съдови аневризми, в повечето случаи те са ограничени до динамично наблюдение и консервативна симптоматична терапия.

Ако има голяма вероятност от тромбоза и/или тромбоемболизъм, пациентът е насочен за операция. Интервенцията обикновено се планира и се извършва в болница. Показанията за операция са аневризми с подчертани патологични симптоми или асимптоматични венозни аневризми с луменна дилатация до 20 mm или повече.

Могат да се използват хирургични техники като тангенциално изрязване, резекция с автоимплантация или анастомоза и резекция с аневризмафия. [16]

Лечение с лекарства

Ако бъде открита аневризма на вена на каквато и да е локализация, не трябва да се самоуваляте. Необходимо е предварително да се консултирате с лекар, който, ако е необходимо, ще предпише лекарства, както външна, така и вътрешна употреба.

• Actovegin е лекарство, което активира метаболитни процеси в тъканите, подобрява трофичността, стимулира процесите на възстановяване. Приема се 1-2 таблетки три пъти на ден в продължение на 4-6 седмици. Възможно е да има реакции на свръхчувствителност, диспепсия. Не се съобщават за случаи на предозиране.
• Ceraxone е перорален разтвор, базиран на цитиколин. Възстановява увредените клетъчни мембрани, предотвратява смъртта на клетъчните структури. Той е ефективен при лечението на двигателни и сензорни неврологични разстройства на съдовия произход. Приема се 1-4 таблетки на ден, по преценка на лекаря. Лекарството обикновено се възприема добре от тялото, страничните ефекти се отбелязват само в изолирани случаи (болка в главата, промени в кръвното налягане, гадене).
• Cereton е ноотропно лекарство, холиномиметично на централното действие, засилвайки процесите на метаболизъм и кръвообращението в централната нервна система. Използва се в аневризма на церебрална вена. Вземете 2 капсули сутрин и 1 капсула следобед, дългосрочно, след хранене. Лекарството е противопоказано при инсулт, свързан с кръвоизлив, както и жени по време на бременност.
• Мексидол е антиоксидант, основан на етил-метил-хидроксипиридин сукцинат, характеризиращ се с изразени анксиолитични, антиконвулсантни и ноотропни ефекти. Подобрява адаптирането на тялото към исхемията, хипоксията и също така намалява холестерола на кръвта. Дозировката се определя индивидуално, от 250 до 800 mg на ден (в 2-3 дози). По време на лечението могат да възникнат колебания в кръвното налягане, сънливост, главоболие, гадене.
• DETRALEX - Лекарство с венонизираща и ангиопротективна способност, намалява раздуването на вените и веностазата, подобрява микроциркулацията, подобрява лимфния дренаж. Стандартно вземете 1 таблет сутрин и вечер, с храна. Продължителността на приема се договаря с лекар. Възможни странични ефекти: диария, храносмилателни разстройства, коремна болка. Употребата на лекарството при деца не е проучена.

Хирургично лечение

Според информация на практикуващите, тангенциалната резекция с странична венография е най-често срещаният подход за венозни аневризми: това е оптималният метод в повечето случаи. Описани са рецидиви на венозни аневризми след подобна операция.

Някои пациенти са подложени на резекция на патологично уголемената зона с образуването на анастомоза на край или резекция на аневризма на вените с автоволно имплантиране на сафеновата вена с сегмент от голямата сафена вена. Директна индикация за интервенция е наличието на симптоматично активна аневризма или скрита аневризма с размери на венозни лумена над 20 mm.

Дълбоката тромбоза се превръща в индикация за задължителна хоспитализация. Предписва се хепарин, последван от лечение с антикоагуланти. Ако се отбелязват интензивни кръвообращения, тромбектомията се прибягва до. Пациентите с белодробна емболия извършват процедури за реанимация, извършват тромболитични мерки. Масивната тромбоемболия е индикация за тромбоемболектомия или емболна фрагментация на катетър.

Предотвратяване

Първичната профилактика е насочена предимно към предотвратяване на вътрематочните патологии, за да се гарантира нормалното развитие на плода. Трябва да се обърне внимание на следните препоръки:

• Жените, които планират бременността и тези, които вече са бременни, трябва да приемат витамин _B9(фолиева киселина), за да предотвратят образуването на такива патологии като аномалии на невралната тръба, мозъчните хернии, хидроцефала, вените и артериалните аневризми. В същото време мъжете, които планират да станат бащи, се препоръчват да приемат аскорбинова киселина, цинк и токоферол в допълнение за същите цели.
• Очакващите родители трябва да се въздържат от алкохол, наркотици и тютюнопушене (включително пасивно тютюнопушене). Доказана е корелацията между алкохол-никотин и интоксикация с лекарства и честотата на съдовите нарушения при новородените.
• Дори преди да планира да замисли, една жена трябва да бъде имунизирана срещу най-опасните инфекции - по-специално, рубеола, коронавирусна инфекция, грип.

За двойките, които планират да станат родители скоро, е важно да посетите лекар - акушерски-гинеколог, генетик - предварително. Пълноправен предварителен преглед ще бъде ключът към успешната бременност и раждането, а бебето в крайна сметка ще се роди здраво.

Прогноза

В много случаи аневризмите на вените се откриват случайно, докато пациентът дори не подозира присъствието му. В някои ситуации, когато става въпрос за началния стадий на заболяването, проблемът се поставя под контрола на кардиолог: човек се препоръчва да коригира диетата и физическата активност, да предписва определени лекарства. Това позволява да се подобри прогнозата, да се предотврати развитието на усложнения и да се подобри качеството на живот на пациента без използването на радикална хирургия.

Основната опасност от венозните аневризми е образуването на неблагоприятни последици под формата на тромбофлебит (възпаление на вътрешните венозни стени) и тромбозата, при която се образуват съсиреци във вените. Откъсването им води до развитие на белодробна тромбоемболия с блокиране на притока на кръв в белодробната артерия.