Венозни аневризми

Аневризма се определя като уголемяване или издуване на определена част от съд, като най-често такъв съд е артерия: аорта, коронарни и мозъчни артерии и т.н. По-рядко, но все пак се среща и аневризма на вени. Патологията е предимно вродена, но може да бъде следствие от травма, инфекциозни или атеросклеротични процеси. Най-честото усложнение на такова заболяване е дълбока венозна тромбоза и тромбоемболизъм. Лечението е хирургично - по показания.

Епидемиология

Венозната аневризма е сравнително слабо проучено заболяване, описано от съдовите хирурзи. Разпространението на това заболяване е ниско, известни са само изолирани клинични случаи, засягащи предимно дълбоките венозни съдове на долните крайници. Най-често патологията се усложнява от тромбоемболизъм.

Описани са единични случаи на аневризми, засягащи повърхностни сафенозни вени. Точните етиологични и патогенетични механизми за развитието на подобно заболяване до момента не са изяснени.

В момента в света има само двеста регистрирани случая на аневризми на сафенозната вена. Заболяването засяга както жени, така и мъже, по-често възрастни хора (над 65 години).

Първото описание на венозна аневризма датира от 1968 г. По-голямата част от тези патологии са асимптоматични и се откриват случайно при рутинен преглед на пациенти с венозна тромбоза или артериална тромбоемболия. Има описания на компресия на перонеалния нерв от венозни аневризми, която се проявява с двигателни и сензорни нарушения. Размерът на патологичното разширение на вените варира и понякога достига 80 мм.

Причини венозни аневризми

Венозната аневризма се счита за вродена съдова патология и представлява зона на изпъкване на съдовата стена с постепенното ѝ изтъняване. Опасността от такава зона се увеличава с времето, тъй като се увеличава и рискът от разкъсване. Ако увредената от аневризмата вена се намира в мозъка, тогава е възможно да се развие хеморагичен инсулт - мозъчен кръвоизлив. Проблемът може да се прояви и под формата на постоянно главоболие и гърчове.

Венозната аневризма се развива в резултат на вътрематочна локална дисфункция, която влияе негативно върху формирането на венозната мрежа. Причините най-често са неблагоприятни ефекти върху плода по време на бременност, дължащи се на:

• Чрез излагане на радиация;
• Вътрематочна инфекция;
• Патологии, съпътстващи бременността (хронична бъбречна недостатъчност, астматичен бронхит, захарен диабет и др.);
• Интоксикация, включително наркотична, никотинова, алкохолна, медикаментозна.

Наследственият фактор също играе роля.

Рискови фактори

Следните фактори значително увеличават вероятността от образуване на аневризма на вените:

• Наследственост:
  • Всеки близък член на семейството е имал подобна съдова патология;
  • Предишни бременности са родили деца с венозни аневризми.
• Неблагоприятни ефекти върху плода (излагането през първия триместър на бременността е особено важно):
  • Алкохолна, никотинова, наркотична интоксикация;
  • Инфекциозни патологии, включително грип, COVID-19, остри респираторни инфекции;
  • Контакт с пациенти с рубеола;
  • Нежелана лекарствена терапия (включително антибиотична терапия).
• Други фактори:
  • Радиационно облъчване (както по време на бременност, така и преди нея);
  • Вредни професионални ефекти, химическа интоксикация;
  • Хронични патологии на майката (хормонални и метаболитни нарушения, системни заболявания на съединителната тъкан, хипертония, захарен диабет, хронични инфекциозни и възпалителни процеси).

Що се отнася до инфекциозните патологии, рисковият фактор често е асимптоматичното носителство от тялото на жената на определен патоген - например цитомегаловирусна инфекция, вирус Коксаки, както и хламидия, уреаплазма, херпесен вирус. В процеса на носене на бебето, инфекциозният агент има отрицателно въздействие върху развитието на плода и може да причини анормално образуване на някои органи и съдовата мрежа, включително венозни аневризми.

Патогенеза

Венозната аневризма е ограничена патология на венозната мрежа, а именно съдовете, които транспортират кръв към сърцето. Най-често срещаната е аневризма на сафенозната вена, която транспортира кръв от колянната става през областта на бедрото. Гръдните и коремните вени, както и венозната мрежа на главата и шията, са засегнати много по-рядко.

Венозната аневризма не се диагностицира толкова често, колкото артериалните аневризми, и в по-голямата част от случаите е скрита или се „крие“ зад други болезнени състояния.

Аневризма на голямата сафена вена на шията е рядка и се среща като вродена патология. В областта на съда се открива малка издутина, без изразени симптоми. В същото време аневризма на югуларната вена се счита за по-често срещана: тази патология е относително доброкачествена и на практика не представлява значителна заплаха за човешкия живот. Ако лекарят предпише хирургическа интервенция на югуларната вена, това се дължи само на козметичен фактор. [ 1 ]

Аневризма на коремната вена може да се появи в почти всяка част на венозен съд в корема, като по-често срещана е аневризма на порталната вена, която транспортира кръв до черния дроб, преминавайки през стомаха, червата, далака и панкреаса по своя ход. Аневризма на порталната вена на черния дроб е най-опасната сред всички видове венозни издутини, тъй като може да бъде усложнена от стомашно-чревно кървене. Други имена за патологията са аневризма на слезковата вена или аневризма на порталната вена. [ 2 ], [ 3 ]

Аневризма на долната куха вена е патология на голям съд, който се отваря в дясното предсърдие и събира венозна кръв от долната половина на торса. Долната куха вена се образува от съединението на лявата и дясната илиачна вена. [ 4 ], [ 5 ]

Аневризма на горната празна вена засяга къс съд, вливащ се в дясното предсърдие и събиращ кръв от горната половина на торса, включително главата, шията, ръцете, както и белите дробове и бронхите. Горната празна вена се образува от свързването на левия и десния брахиален съд, локализиран в областта на горния медиастинум. [ 6 ]

Аневризма на вътрешната югуларна вена е лезия на най-големия съд, транспортиращ кръв от черепната кухина. Тази вена продължава от сигмоидния синус на твърдата мозъчна обвивка, произхожда от черепния югуларен отвор и се спуска до стерноклавикуларния преход, защитен от стерноклавикуларно-папиларния мускул. Отвъд стерноклавикуларния преход, югуларната вена се свързва с подключичната вена, за да образува брахиален венозен съд. [ 7 ], [ 8 ]

Аневризма на сафенозната вена (малка или голяма) е патология на венозната система на крака. Най-често се среща в областта на голямата сафенозна вена, която произхожда от вътрешната маргинална вена на стъпалото, издига се до пищяла, увива се около вътрешния бедрен кондил и се стига до овалния отвор в слабините, където се влива във феморалната вена. Също толкова често се развива и аневризма на феморалната вена, която е особено опасна поради високата честота на такова усложнение като белодробна емболия. Рисковете се увеличават, ако патологично разширеният фрагмент е локализиран проксимално на субартикуларната вена. [ 9 ], [ 10 ]

Аневризма на коронарната вена може да се прояви като лезия на голямата вена на сърцето, средната вена на сърцето, предните вени и малките вени. За щастие, тази патология е изключително рядка. [ 11 ], [ 12 ]

Аневризма на вената на Гален при фетуси и новородени е изключително вродена патология, при която кръвта навлиза във вените на мозъка под прекомерно налягане, заобикаляйки капилярната мрежа. Такова нарушение често става причина за мозъчен кръвоизлив, конвулсивни припадъци и други сериозни неврологични проблеми. Прогнозата на патологията е неблагоприятна: повече от 90% от бебетата с тази диагноза или умират, или стават инвалиди. [ 13 ]

Друга рядка патология е аневризма на пъпната вена, която се среща в около 1 случай на 2000 плаценти. Това заболяване е съпроводено с локално разширяване на пъпната вена, което изисква определяне на специална тактика за водене на бременността и метод на раждане. Препоръчва се цезарово сечение. [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми венозни аневризми

Пациентите се оплакват от дискомфорт в областта на аневризмата на вената. Най-честата локализация на патологията е областта на задната част на бедрените мускули и задната повърхност на подбедрицата - тя се проявява чрез подуване на крайниците след продължително стоене или следобед.

В някои случаи има латентен ход, аневризма на вените се открива случайно - например по време на прегледа на пациент с разширени вени или след развитието на усложнения под формата на тромбоза и тромбоемболизъм.

Външният преглед понякога разкрива характерно венозно издуване, но това не винаги е възможно. Големите венозни аневризми могат да достигнат размери до 80 мм, което палпаторно се проявява с откриването на мек тумороподобен елемент.

При по-голямата част от пациентите проблемът е асимптоматичен.

Усложнения и последствия

Възможно най-ранните диагностични мерки и навременното хирургично лечение са единственият начин да се предотврати развитието на тромбоза на венозна аневризма и белодробна емболия, както и на невропатология и компресионен синдром. Не бива да се мисли, че липсата на описание на такова усложнение като руптура на венозна аневризма напълно изключва неговото развитие. Следователно, ако има индикации за хирургично лечение, е необходимо то да се извърши възможно най-рано.

В около два от три случая, кръвни съсиреци могат да бъдат открити във венозната аневризма (особено по време на ултразвуково изследване). Транспортирането на тромба с кръв към белодробната венозна система причинява развитие на белодробна емболия, животозастрашаващо състояние. В някои случаи, отлепването на тромба води до развитие на дълбока венозна тромбоза и хронична венозна недостатъчност, а когато нервните влакна са компресирани, възникват двигателни и сензорни нарушения като невропатии.

Други възможни усложнения, в зависимост от локализацията на венозната аневризма, включват:

• Цереброваскуларни нарушения, включително мигрена, преходни исхемични атаки и инсулти;
• Мозъчни абсцеси, ендокардит;
• Церебрални, белодробни кръвоизливи, хемоторакс.

Диагностика венозни аневризми

Инструменталната диагностика се използва за диагностициране на венозни аневризми:

• Ултразвукова съдова ангиосканация;
• Компютърна томография (КТ) с контраст;
• Контрастна флебография;
• ЯМР.

По време на физикалния преглед трябва да се обърне внимание на симетрията на крайниците, наличието на трофични нарушения, запазването на пулсацията на главните артерии. Трябва да се проверят симптомите на Моисей (болка при антеропостериорна компресия на подбедрицата и липса на болка при странична компресия), Хоманс (болка в мускулите на прасеца в положение на пациента по гръб, със свити коленни стави и дорзална флексия на стъпалата в глезенните стави).

За оценка на дължината на аневризмата на вената се извършват възходяща и ретроградна флебография.

Тестовете са от второстепенно значение, тъй като инструменталните методи се считат за най-информативни при венозни аневризми.

Въпреки това, лекуващият лекар може да предпише:

• Обща кръвна картина с хемоглобин, брой левкоцити, COE;
• Общ анализ на урината (индекс на плътност, наличие на утайка);
• Коагулограма (качество на съсирването на кръвта);
• Биохимичен кръвен анализ (оценка на функционалния капацитет на бъбреците, черния дроб, както и на кръвната захар и общия протеин);
• ХИВ, сифилис, вирусен хепатит;
• Определяне на D-димер, активирано парциално тромбопластиново време, разтворими фибрин-мономерни комплекси.

Основният фокус е върху оценката на качеството на кръвосъсирването.

Диференциална диагноза

Венозната аневризма се диференцира от хронични венозни патологии, които включват всяка функционална или морфологична аномалия на венозната мрежа, включително разширени вени, посттромботично заболяване и флебодисплазия (ангиодисплазия).

• Разширените вени се характеризират с първични варикозни промени в повърхностните венозни съдове.
• Разширените вени са съпроводени със загуба на еластичност на съдовите стени, което води до тяхното патологично разтягане, образуване на нодуларни разширения и издутини, клапна дисфункция и инхибиране на венозното кръвообращение.
• Посттромботичният синдром е патологично състояние, свързано с органично увреждане на дълбоките вени след тромбоза.
• Ангиодисплазия - вроден дефект на кръвоносните съдове.
• Хроничната венозна недостатъчност е свързана с нарушение на оттока на кръв през вените, което се проявява с подуване, поява на кожни проблеми и по-специално трофични язви.
• Флебопатиите са съпроводени с появата на картина на хронична венозна недостатъчност или появата на субективни признаци (синдром на болка, чувство на тежест и умора) при пациенти, които нямат органични патологии на венозната мрежа.

Лечение венозни аневризми

Терапевтичните тактики при аневризми на вените могат да варират. Например, когато става въпрос за малки съдови аневризми, в повечето случаи те се ограничават до динамично наблюдение и консервативна симптоматична терапия.

Ако има висока вероятност за тромбоза и/или тромбоемболия, пациентът се насочва за операция. Интервенцията обикновено се планира и извършва в болница. Показанията за операция са аневризми с изразени патологични симптоми или асимптоматични венозни аневризми с разширение на лумена до 20 mm или повече.

Могат да се използват хирургични техники като тангенциално изрязване, резекция с автоимплантация или анастомоза и резекция с аневризма. [ 16 ]

Лечение с наркотици

Ако се открие аневризма на вена с каквато и да е локализация, не трябва да се самолекувате. Необходимо е предварително да се консултирате с лекар, който, ако е необходимо, ще ви предпише лекарства, както за външна, така и за вътрешна употреба.

• Актовегин е лекарство, което активира метаболитните процеси в тъканите, подобрява трофиката, стимулира възстановителните процеси. Приема се по 1-2 таблетки три пъти дневно в продължение на 4-6 седмици. Възможни са реакции на свръхчувствителност, диспепсия. Не са съобщени случаи на предозиране.
• Цераксон е перорален разтвор на базата на цитиколин. Възстановява увредените клетъчни мембрани, предотвратява смъртта на клетъчните структури. Ефективен е при лечение на двигателни и сензорни неврологични нарушения от съдов произход. Приема се по 1-4 таблетки дневно, по преценка на лекаря. Лекарството обикновено се възприема добре от организма, странични ефекти се наблюдават само в изолирани случаи (главоболие, промени в кръвното налягане, гадене).
• Церетон е ноотропно лекарство, холиномиметик с централно действие, което засилва процесите на метаболизъм и кръвообращение в централната нервна система. Използва се при аневризма на мозъчни вени. Приемайте по 2 капсули сутрин и 1 капсула следобед, продължително, след хранене. Лекарството е противопоказано при инсулт, свързан с кръвоизлив, както и при жени по време на бременност.
• Мексидол е антиоксидант на базата на етил-метил-хидроксипиридин сукцинат, характеризиращ се с изразени анксиолитични, антиконвулсивни и ноотропни ефекти. Подобрява адаптацията на организма към исхемия, хипоксия, а също така намалява холестерола в кръвта. Дозировката се определя индивидуално, от 250 до 800 мг на ден (в 2-3 дози). По време на лечението могат да се появят колебания в кръвното налягане, сънливост, главоболие, гадене.
• Детралекс - лекарство с венотонизираща и ангиопротективна способност, намалява разтегливостта на вените и веностазата, подобрява микроциркулацията, подобрява лимфния дренаж. Стандартно се приема по 1 таблетка сутрин и вечер, с храна. Продължителността на приема се договаря с лекар. Възможни странични ефекти: диария, храносмилателни нарушения, коремна болка. Употребата на лекарството при деца не е проучена.

Хирургично лечение

Според информация от практикуващи лекари, тангенциалната резекция с латерална венография е най-често срещаният подход при венозни аневризми: това е оптималният метод в повечето случаи. Описани са обаче рецидиви на венозни аневризми след такава операция.

Някои пациенти се подлагат на резекция на патологично разширената област с образуване на крайна анастомоза или резекция на аневризмата на вената с автовенозна имплантация на сафенозната вена със сегмент от голямата сафенозна вена. Директна индикация за интервенция е наличието на симптоматично активна аневризма или скрита аневризма с размери на венозен лумен повече от 20 mm.

Дълбоката тромбоза става индикация за задължителна хоспитализация. Предписва се хепарин, последван от антикоагулантно лечение. Ако се наблюдават интензивни нарушения на кръвообращението, се прибягва до тромбектомия. Пациенти с белодробна емболия извършват реанимационни процедури, прилагат тромболитични мерки. Масивната тромбоемболия е индикация за тромбоемболектомия или катетърна емболична фрагментация.

Предотвратяване

Първичната превенция е насочена предимно към предотвратяване на вътрематочни патологии, за да се осигури нормалното развитие на плода. Трябва да се обърне внимание на следните препоръки:

• Жените, които планират бременност, и тези, които вече са бременни, трябва да приемат витамин _B9 (фолиева киселина), за да предотвратят образуването на патологии като аномалии на невралната тръба, мозъчни хернии, хидроцефалия, венозни и артериални аневризми. В същото време, на мъжете, които планират да станат бащи, се препоръчва допълнително да приемат аскорбинова киселина, цинк и токоферол за същите цели.
• Бъдещите родители трябва да се въздържат от алкохол, наркотици и тютюнопушене (включително пасивно пушене). Доказана е корелацията между алкохолно-никотиновата и наркотична интоксикация и честотата на съдовите нарушения при новородените.
• Още преди да планира зачеване, жената трябва да бъде имунизирана срещу най-опасните инфекции - по-специално рубеола, коронавирусна инфекция, грип.

За двойките, които планират скоро да станат родители, е важно предварително да посетят лекар - акушер-гинеколог, генетик. Пълноценният предварителен преглед ще бъде ключът към успешната бременност и раждане, а бебето в крайна сметка ще се роди здраво.

Прогноза

В много случаи венозните аневризми се откриват случайно, докато пациентът дори не подозира за тяхното наличие. В някои ситуации, когато става въпрос за начален стадий на заболяването, проблемът се поставя под контрола на кардиолог: на човек се препоръчва коригиране на диетата и физическата активност, предписват се определени лекарства. Това позволява да се подобри прогнозата, да се предотврати развитието на усложнения и да се подобри качеството на живот на пациента без използването на радикална хирургическа намеса.

Основната опасност от венозни аневризми е образуването на неблагоприятни последици под формата на тромбофлебит (възпаление на вътрешните венозни стени) и тромбоза, при която се образуват съсиреци във вените. Тяхното отделяне води до развитие на белодробна тромбоемболия с блокиране на кръвния поток в белодробната артерия.