Ваксинация срещу ротавирусна инфекция

Човешкият ротавирус е член на семейството на РНК вирусите, които заразяват животните. Основните ротавирусни серотипове, циркулиращи в Европа, са G1P (50-75%), G4P (5-50%), G3P и G2P (1-25%); през последните години серотип G9P (9-39%) става все по-често срещан. В Африка най-често срещаните серотипове са P.

Ротавирусната инфекция е водещата причина за остър гастроентерит; до 5-годишна възраст почти всички деца са я прекарали, обикновено два пъти. Епидемии се появяват през зимата и пролетта. Тежката водниста диария, повръщане и треска водят до дехидратация, изискваща рехидратация, често интравенозна. Ротавирусът убива повече от 600 000 деца годишно по целия свят, предимно в развиващите се страни.

Смята се, че ротавирусът причинява 2,8 милиона случая (1:7 деца) на гастроентерит с 87 000 хоспитализации (1:54 деца) в ЕС всяка година. В САЩ ротавирусите причиняват 31-50% от всички диарии при деца под 5-годишна възраст, в Европа - 50-65%, а през зимата делът им се увеличава до 80%. Броят на посещенията при лекар за ротавирусен гастроентерит може да достигне 40-50 на 1000 деца под 5-годишна възраст, броят на посещенията в спешните отделения на болниците - 15-26 на 1000, хоспитализациите - 3-12 на 1000.

В Русия, дори при непълна регистрация, ротавирусната инфекция също е сериозен проблем; в региони, където диагностиката на ротавирусния гастроентерит е добре установена, честотата на деца под 2-годишна възраст надхвърля 2500 на 100 000, а по време на огнища достига 8000 - 9000. Сред хоспитализираните деца с диария, ротавирусните заболявания през сезона представляват 70-80%.

Сред всички причини за болнична диария, вирусите представляват 91-94%, като сред тях делът на ротавирусите, според различни източници, е 31-87%. В европейските страни 5-27% от всички хоспитализирани малки деца и особено кърмачета са заразени с ротавирусен гастроентерит. При висока заразност на ротавируса, значителна част от пациентите са хоспитализирани в общи отделения с висока температура, докато диарията започва по-късно. Асимптоматичните носители на вируса сред хоспитализираните деца могат да бъдат 5-7%. При тези условия дори много строги хигиенни мерки (миене на ръцете след контакт с пациент) не винаги са ефективни.

Ефикасността на ротавирусната ваксина

Rotarix причинява сероконверсия при >80% от ваксинираните лица, екскрецията на ваксиналния вирус с изпражненията е максимална на втората седмица и приключва бързо (до 30-ия ден само 10-20% от ваксинираните лица екскретират вируса). Защитният ефект е очевиден още след 1-вата доза (предимно типоспецифичен), след 2-рата доза - хетеротипен.

Ефикасността на Rotarix в продължение на 2 сезона срещу по-тежки форми на ротавирусна инфекция е била 83%, срещу всички форми - 60-70%; (88-92% срещу заболявания, причинени от серотипове G1, G3 и G9, 72% за серотип G2P). Честотата на тежкия гастроентерит от всякаква етиология е намаляла с 40%, което може да показва инхибиращ ефект на ваксиналния вирус върху репликацията на други чревни вируси. В Европа Rotarix е демонстрирал 96-100% ефикасност срещу случаи, изискващи хоспитализация през първата година и 83% през втората година.

Rotarix е съвместим с едновременно приложение с всички инактивирани ваксини, включително конюгирани ваксини.

RotaTeq причинява повече от 3-кратно увеличение на титрите на антителата при повече от 95% от ваксинираните, намалява риска от ротавирусен гастроентерит през първата година със 74%, а от тежък ротавирусен гастроентерит през първата година с 98%, през втората - с 88%. Рискът от хоспитализация намалява с 96%, посещенията в спешните отделения - с 94%, посещенията при лекар - с 86%, броят на дните на неработоспособност - с 87%. Ефектът на RotaTeq се проявява по отношение на серотипове G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) и G9 (100%). Ваксината RotaTeq е ефективна при недоносени бебета в стабилно състояние. Ваксинацията е възможна и за деца, в чиито семейства има пациенти с имунодефицит, включително СПИН.

Предварителните резултати от масовото приложение на тази ваксина в САЩ показват, че през 2007-2008 г. активността на ротавирусната инфекция е започнала 2-4 месеца по-късно, отколкото преди ваксинацията (ноември - края на февруари), а пикът на заболеваемостта (чрез изолиране на ротавирус) е настъпил през април, вместо през март, и е бил значително по-плосък (17,8% вместо 30,6-45,5% в годините преди ваксинацията). Изолирането на ротавирус при деца под 3-годишна възраст с диария е намаляло от 54 на 6%.

Ваксини срещу ротавирусна инфекция

Трудността при създаването на ваксина срещу ротавирусна инфекция, чиито причинители имат много серотипове, беше преодоляна от наблюдението, че две ротавирусни инфекции, прекарани от дете - обикновено в ранна възраст - го правят имунизирано срещу инфекция с ротавируси от всякакъв серотип. Следователно, две дози от ваксината, дори приготвена от един серотип ротавирус, ще имат имунизиращ ефект срещу всеки ротавирус.

Способността на ротавирусите да рекомбинират генетичен материал е използвана за създаване на ваксини. Първият опит с ваксина, създадена на базата на ротавируса на резус макаците, е неуспешен: в САЩ през 1998 г. е стартирана масова ваксинация на деца с такава ваксина - Rotashield. Употребата на тази ваксина обаче е съпроводена с поява на случаи на чревна инвагинация с честота около 1:10 000 дози (общо около 100 случая), което, естествено, налага употребата ѝ да бъде спряна. Този неуспешен опит показва важността на внимателното наблюдение на честотата на инвагинацията при използване на която и да е ротавирусна ваксина.

Две ваксини са в процес на регистрация в Русия.

Ваксината Rotarix, лицензирана в повече от 125 страни по света, включително САЩ, е тествана в Русия и се очаква да бъде регистрирана в Русия през 2009 г. Ваксината RotaTeq е въведена в календара в САЩ през февруари 2006 г., използва се в Европа от 2007 г. и е подадена за регистрация в Русия.

Ротавирусните ваксини са регистрирани в Русия

Ваксина	Съединение
Rotarix - перорална жива моновалентна ваксина - GlaxoSmithKline, Англия	Приготвен на базата на атенюиран човешки ротавирусен щам RIX4414 - серотип GlPal); предлага се като сух бял прах и разтворител (мътна течност с бяла утайка), 1 доза (1 ml) съдържа най-малко 10 6.0 CCID50 ротавирус. Прилага се двукратно. Съхранявайте при 2-8° в продължение на 2 години.
RotaTeq® - перорална жива 5-валентна реасортантна ваксина - Merck Sharp & Dohme, Нидерландия	Съдържа 5 реасортантни вируса, базирани на човешки и говежди (непатогенни за хората) щамове. 4 реасортанта носят върху външната си обвивка повърхностните протеини VP7 от серотипове G1, G2, G3, G4 на човешки ротавирусни щамове и VP4 от серотип P7 на говеждия щам, 5-ият реасортант - протеин P1A от човешкия и протеин G6 от говеждия родителски щам. Прилага се 3 пъти.

Въз основа на доказателства, група европейски експерти по инфекциозни болести и гастроентерология препоръчва:

1. Провеждане на масова ваксинация на здрави деца във всички европейски страни с помощта на съществуващите ваксини Rotarix и RotaTeq
2. И двете ваксини могат да бъдат включени в Националните имунизационни календари за приложение едновременно или по различно време с други ваксини.
3. Трябва да се въведе непрекъснато наблюдение след лицензиране за сериозни нежелани събития.
4. Ваксинацията на недоносени бебета, деца с недохранване и деца, заразени с ХИВ, може да се извършва по същия график, както за здрави деца, по преценка на лекуващия лекар.

Време, доза и начин на приложение на ротавирусната ваксина

Предвид повишената честота на инвагинация при деца над 6-месечна възраст и негативния опит с ваксината Rotashield, новите ваксини се прилагат от 6-седмична възраст на интервали от 4-6 седмици. Втората доза Rotarix е за предпочитане да се приложи преди 16-седмична възраст, но във всеки случай не по-късно от 24 седмици. Първата доза RotaTeq се прилага между 6 и 12 седмици, като ваксинацията се завършва до 32 седмици (ваксинацията на по-късни дати не е проучена и не се препоръчва).

Реактогенност и противопоказания за прилагането на ротавирусната ваксина

Реактогенността и на двете ваксини е ниска, честотата на температурна реакция, повръщане, раздразнителност, диария, загуба на апетит сред ваксинираните (както моно, така и заедно с други календарни ваксини) не се различава съществено от тази за плацебо групата. Честотата на сериозните нежелани реакции при деца, получаващи RotaTeq, е по-ниска, отколкото в плацебо групата.

Много е важно, че честотата на инвагинациите при ваксинираните хора не само не се увеличава, но дори намалява: OR за Rotarix е 0,5 след първата доза и 0,99 след втората, на 10 000 ваксинирани хора намалява с 0,32 случая. Същите резултати са получени и с ваксината RotaTeq: на 68 хиляди ваксинирани хора е имало 12 случая на инвагинация, а в плацебо група с подобен размер - 18 случая. Защитният ефект на ваксинацията срещу инвагинация може да е свързан с потискането от ваксината на репликацията на вируси, свързани с инвагинацията, по-специално аденовируси.

RotaTeq и Rotarix са противопоказани при деца със свръхчувствителност към компонентите на ваксината или такива, които са реагирали на предишна доза, деца със стомашно-чревни малформации, такива, които са имали инвагинация, и такива с имунодефицити. Ваксинацията се отлага при деца с тежко заболяване, чревни разстройства, повръщане; лекото заболяване не е противопоказание.