Вагинална дисбиоза по време на менопаузата

В ежедневния език „вагинална дисбиоза“ често се използва като общо обяснение за сърбеж, сухота, парене и необичайно течение при жени в пери- и постменопауза. В съвременната медицина обаче този термин не е самостоятелна диагноза. По-често той се отнася или до свързани с възрастта, хормонозависими промени във вагиналната лигавица, или до специфични възпалителни състояния, които се диагностицират и лекуват съгласно различни насоки. Правилната терминология е важна за избора на правилния подход и избягването на ненужни предписания на антибиотици. [1]

При значителна част от пациентите оплакванията са причинени от комплекс от хормонозависими промени в гениталиите и долните пикочни пътища, дължащи се на намалени нива на половите хормони. Този комплекс се нарича генитоуринарен синдром на менопаузата. Той включва сухота и парене, болка по време на полов акт и урологични прояви. Разбирането на механизма позволява поетапен план за грижа и лечение, започващ с прости нехормонални мерки и, ако е необходимо, преминаващ към локални хормонални средства. [2]

Важно е да се разграничават свързаните с възрастта хормонални промени от инфекциозния вагинит. Най-честите инфекциозни причини са бактериална вагиноза, кандидозен вагинит и трихомониаза. Аеробният вагинит и десквамативният възпалителен вагинит, които често се бъркат с „дисбиоза“, също са често срещани. Всяка от тези диагнози има свои собствени критерии, лабораторни находки и схеми на лечение. [3]

В обобщение: при жени над 45-55 години „дисбиозата“ най-често прикрива или хормонозависими промени в лигавицата, свързани с менопаузата, или специфичен вид вагинит. Няма универсално лечение със „супозитории“; стратегията зависи от установената причина и тежестта на симптомите. [4]

Таблица 1. Какво обикновено се разбира под „дисбиоза“ и кой е правилният термин за нея?

Често срещано „ежедневно“ име	Правилният медицински термин	Какво потвърждава това?	Основни тактики
Дисбиоза по време на менопауза	Генитоуринарен синдром на менопаузата	Оплаквания от сухота, парене, болка по време на полов акт, повишена киселинност, изтъняване на епитела	Овлажнители, след това локални естрогени или алтернативи
Млечница след 50 години	Кандидозен вагинит	Сърбеж и сиренест секрет, потвърждение с микроскопия или култура	Локални азоли или флуконазол, както е показано
Рибена миризма	Бактериална вагиноза	Критерии на Амсел или резултати от оцветяване по Грам, повишена киселинност	Метронидазол или клиндамицин според режима на лечение
Алергия към превръзки	Контактен дерматит на вулвата	Контакт с дразнители, дерматологичен преглед	Елиминиране на дразнители, кратък курс на локални стероиди
"Силно парене, зачервяване"	Аеробен вагинит или десквамативен възпалителен вагинит	Хиперацидитет, възпалителни клетки, парабазални клетки	Локално приложение на клиндамицин или хидрокортизон, както е предписано от Вашия лекар.

Въз основа на клинични прегледи и насоки относно симптомите на менопауза и вагинита. [5]

Как се променя вагиналната микробиота и киселинността по време на менопаузата

Намалените нива на естроген водят до изтъняване и намалена влажност във вагиналния епител, намалено съдържание на гликоген и промени в локалната микробиота. Защитните лактобацили стават по-малко доминиращи, а киселинността се повишава, което улеснява колонизацията на опортюнистични бактерии. Тези промени обясняват увеличаването на сухотата, паренето и дискомфорта при много пациенти в постменопауза. [6]

Последните прегледи подробно описват връзката между свързаните с възрастта хормонозависими промени и състава на микробиотата. Документирана е промяна от богати на лактобацили общности към по-разнообразни, анаеробно-доминирани общности, което корелира с повишена киселинност и симптоми. Тежестта на симптомите обаче не винаги е пряко пропорционална на лабораторните параметри, което е важно да се вземе предвид при обсъждане с пациента. [7]

Локалната хормонална терапия води до възстановяване на епитела, намалена киселинност и увеличаване на лактобацилите. Тези ефекти са потвърдени както от интервенционни проучвания, така и от мета-аналитични проучвания. Намаляването на киселинността и преструктурирането на микробиотата обаче не винаги съвпадат точно по време и интензивност със субективното облекчение, тъй като както лубрикантните, така и противовъзпалителните ефекти на лекарствата влияят върху комфорта. [8]

Отделен въпрос е ролята на нехормоналните лечения, като например гелове, съдържащи млечна киселина и хиалуронова киселина. Те могат да намалят киселинността и да подобрят резултатите, но клиничното значение и устойчивостта на ефекта варират, а доказателствената база е противоречива. Поради това те се считат за допълнителна опция, особено за тези, за които хормоните са нежелани. [9]

Как се проявява и как се различава от инфекциозните причини: какво ще забележи пациентът

Типичните прояви на хормонални промени включват сухота, парене, сърбеж, болка по време на полов акт, чувство на стягане и понякога дискомфорт по време на уриниране. Симптомите често се влошават от употребата на ароматизирани гелове, ежедневни превръзки и тясно синтетично бельо. Прекратяването на тези дразнители често осигурява забележимо облекчение в рамките на 1-2 седмици. [10]

Инфекциозният вагинит добавя характерни симптоми. Бактериалната вагиноза се характеризира със сиво-бял, миризлив секрет и повишена киселинност. Кандидозният вагинит се характеризира със силен сърбеж и сиренест секрет с нормална или умерено повишена киселинност. Трихомониазата причинява пенлив секрет с по-висока от нормалната киселинност, а микроскопията може да открие подвижни трихомонади. [11]

Аеробният вагинит и десквамативният възпалителен вагинит се проявяват с интензивно парене, зачервяване, значително възпаление, повишена киселинност и силен дискомфорт. Микроскопията разкрива множество възпалителни клетки и парабазални клетки. Тези форми изискват целенасочена диагностика и лечение, различни от тези за типичната бактериална вагиноза. [12]

Червените флагове включват кърваво течение, гъсти белезникави плаки, пукнатини и бързо прогресиращи кожни промени. Тези признаци изискват преглед с целенасочена биопсия, за да се изключат вулварни дерматози и неоплазия, тъй като забавянето увеличава риска от образуване на белези и други усложнения. [13]

Таблица 2. Ключови разлики между често срещаните състояния

Щат	Изхвърляне	Киселинност	Микроскопия	Основно лечение
Свързани с възрастта хормонозависими промени	Оскъдни или липсващи	Повишено	Парабазални клетки без признаци на инфекция	Овлажнители, локални естрогени или алтернативи
Бактериална вагиноза	Сиво-бяла, мирис	Повишено	Ключови клетки, без левкоцитоза	Метронидазол или клиндамицин
Кандидозен вагинит	Кърди	Често нормално	Псевдомицелиум или спори	Локални азоли или флуконазол
Трихомониаза	Пяна, мирис	Повишено	Подвижни трихомонади	Метронидазол според режима, лекувайте двойка
Аеробен вагинит, десквамативен	Често оскъдни	Повишено	Възпалителни клетки, парабазални клетки	Клиндамицин или локални стероиди според указанията

Обобщено от ръководства и рецензии. [14]

Диагностика: От разпитване и преглед до прости тестове в офиса

Първата стъпка е подробен преглед на вулвата и вагината, като се оценява сухота, фисури, плака и болезнени области, както и се обсъждат хигиенни продукти, бельо и сексуална активност. На този етап често се идентифицират значителни дразнители и тяхното елиминиране може да намали симптомите. Препоръчва се и pH тест, тъй като този бърз тест помага за разграничаване на основните причини. [15]

След това се извършва микроскопско изследване на натривка във физиологичен разтвор и алкали. Това позволява да се визуализират „ключови клетки“ при бактериална вагиноза, псевдомицел при кандидоза и подвижни трихомонади. За бактериална вагиноза се използват критериите на Амсел и оцветяване по Грам; подходящи са и съвременни тестове за количествена оценка на микрофлората. [16]

При атипични прояви с изразено възпаление и повишена киселинност е важно да се има предвид аеробният вагинит и десквамативният възпалителен вагинит. Последният се характеризира с парабазални клетки и високо ниво на възпалителни клетки; терапията се основава на локални антибактериални или противовъзпалителни средства след изключване на инфекции. [17]

Ако са налице плътни белезникави плаки, пукнатини и контракции, вулварните дерматози трябва да бъдат изключени с целенасочена биопсия и дерматологична оценка. Ранната и точна диагноза предотвратява образуването на белези и намалява риска от дългосрочни онкологични усложнения. [18]

Таблица 3. Диагностичен алгоритъм за лекар от първа линия

Стъпка	Какво да направите	За какво
Оглед и инспекция	Оценете грижата си, бельото, козметиката и признаците на раздразнение	Премахнете провокиращите фактори
Измерване на киселинността	Бързо разделяне на причините	Високите стойности са типични за бактериална вагиноза и трихомониаза
Микроскопия на два препарата	Търсене на гъбички, ключови клетки и трихомонади	Позволява ви да започнете целенасочено лечение
Критерии на Амсел или резултати от оцветяване по Грам	Потвърждаване на бактериална вагиноза	Намаляване на риска от ненужни антибиотици
Биопсия за плаки и фисури	Изключване на дерматози и неоплазия	Влияние върху тактиката и прогнозата

Въз основа на клинични насоки и прегледи.[19]

Таблица 4. Указания за лабораторни изследвания

Индикатор	Норма за жени в репродуктивна възраст	Често по време на менопаузата	Подсказка за диагнозата
Киселинност	До 4,5	Често над 5.0	Високата киселинност без „ключови клетки“ води до хормонозависими промени
Ключови клетки	Няма	Присъства при бактериална вагиноза	Подпомага диагнозата бактериална вагиноза
Псевдомицелиум	Отсъстващ	Присъства при кандидоза	Необходима е азолотерапия
Подвижни трихомонади	Няма	Присъства при трихомониаза	Необходими са терапия с метронидазол и лечение на двойки.
Парабазални клетки и левкоцити	Ниско	Високо ниво на десквамативен възпалителен вагинит	Обмислете локално приложение на клиндамицин или хидрокортизон

Обобщено от ръководства. [20]

Нехормонални стратегии: какво да промените днес и какво да очаквате

Първата линия на защита е елиминирането на дразнители: избягвайте ароматизирани гелове и ежедневни превръзки, избирайте свободно памучно бельо и измивайте нежно с топла вода и почистващ препарат без аромат. Добавяйте дълготрайни овлажнители два до три пъти седмично и лубриканти, ако е необходимо. Дори на този етап много жени усещат намаляване на сухотата и паренето. [21]

Нехормоналните гелове на базата на хиалуронова киселина могат да намалят дискомфорта и да подобрят субективните резултати. Пилотни рандомизирани проучвания показват, че тези лечения са сравними по краткосрочно облекчение с ниските дози локални естрогени, въпреки че структурното възстановяване на епитела и трайността на ефекта обикновено са по-добри при хормонална терапия. Изборът зависи от противопоказанията и предпочитанията. [22]

Геловете с млечна киселина намаляват киселинността и могат да подобрят някои лабораторни параметри, но клиничното значение е смесено и доказателствената база включва проучвания с различно качество. Разумно е да се разглеждат като допълнение, особено при жени с хормонална непоносимост, като същевременно се избягват агресивни промивки и антисептици. [23]

Ключът към успеха е постоянството. Дори прости мерки за грижа изискват време за възстановяване на функцията на епителната бариера. Оценка на междинния ефект обикновено се извършва след 2-4 седмици, след което се взема решение за преминаване към локални хормонални средства, ако отговорът е недостатъчен. [24]

Таблица 5. Поетапна нехормонална подкрепа

Стъпка	Какво правим?	Очакван ефект
1	Елиминиране на дразнители, нежна хигиена	Намаляване на сърбежа и паренето в рамките на 1-2 седмици
2	Дълготрайни овлажнители 2-3 пъти седмично	Подобряване на влажността и комфорта
3	Лубриканти по време на полов акт	Намаляване на болката и микротравмите
4	Според показанията - гелове с хиалуронова или млечна киселина	Допълнително облекчение, ефект върху киселинността

Обобщено от клинични прегледи и пилотни проучвания. [25]

Локална хормонална терапия и нейното въздействие върху микробиотата

При умерени до тежки симптоми, ниските дози локални естрогени под формата на крем, таблетки или вагинални пръстени остават златният стандарт. Те възстановяват епитела, намаляват киселинността и увеличават дела на лактобацилите. Подобрението обикновено се забелязва в рамките на 2-4 седмици и се засилва до 8-12 седмици, което се подкрепя както от рандомизирани проучвания, така и от позициите на специализирани дружества. [26]

Мета- и вторичните анализи показват, че естрогенните лечения значително променят вагиналната микробиота и метаболити и постоянно намаляват киселинността. Освен това, субективното подобрение може да е сравнимо с това при овлажнителите в някои проучвания, което се обяснява с овлажняващия ефект на плацебо гела. Това не намалява структурния ефект на естрогените върху вагиналната лигавица, което е важно за дългосрочния контрол на симптомите. [27]

Вагиналният дехидроепиандростерон е алтернатива за някои пациенти. Той се превръща локално в естрогени и андрогени, подобрявайки епителното съзряване и намалявайки киселинността. Публикувани са данни, показващи увеличаване на дела на полезните бактерии, включително лактобацили и бифидобактерии, в присъствието на локални хормони, което потвърждава биологичната правдоподобност на този подход. [28]

При жени с анамнеза за естроген-зависим рак на гърдата, решението за локално приложение на ниски дози естрогени се взема индивидуално след консултация с онколог. Нехормоналните стратегии се препоръчват като лечение на първа линия за тези пациенти; въпреки това, в случаи на рефрактерни симптоми, може да се обмисли локално приложение на хормони, като се вземе предвид балансът между ползите и рисковете. [29]

Ако причината е вагинит: доказани схеми на лечение

Бактериалната вагиноза се лекува с метронидазол 500 милиграма два пъти дневно в продължение на 7 дни, метронидазолов гел или клиндамицин крем. Това са лечения от първа линия, подкрепени от национални и европейски насоки. В случай на рецидив се обмислят удължени и поддържащи режими, предимно с интравагинално приложение на метронидазол. [30]

Кандидозният вагинит изисква локално приложение на азолови лекарства или еднократна перорална доза от 150 милиграма флуконазол. В случаи на рецидивиращи инфекции се използва поддържащ режим в продължение на няколко месеца след индукционната фаза, което спомага за намаляване на честотата на обострянията. Решението се взема от лекаря, като се вземат предвид поносимостта и противопоказанията. [31]

Трихомониазата при жените се лекува с метронидазол, 500 милиграма два пъти дневно в продължение на 7 дни. Лечението на сексуалния партньор е задължително и се изисква въздържание от сексуален контакт до завършване на курса, тъй като това намалява риска от рецидив и повторна инфекция. [32]

Аеробният вагинит и десквамативният възпалителен вагинит изискват различни подходи. При аеробен вагинит се препоръчва крем с клиндамицин; в тежки случаи могат да се обмислят други антибактериални режими, а в случаи на тежка атрофия се добавят локални естрогени. При десквамативен възпалителен вагинит се използват локални клиндамицин или хидрокортизон, след като инфекцията е изключена. [33]

Таблица 6. Кратки схеми на лечение за чести вагинити

Диагноза	Първи ред	Алтернативи и бележки
Бактериална вагиноза	Метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни или локално метронидазол, клиндамицин	В случай на рецидиви се използват поддържащи режими, най-често интравагинален метронидазол
Кандидозен вагинит	Локални азоли или флуконазол 150 mg веднъж	В случай на рецидиви - поддържащ режим в продължение на няколко месеца
Трихомониаза при жените	Метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни, лечение на двойка	Лечението при двойки намалява рецидивите
Аеробен вагинит	Крем с клиндамицин; ако има атрофия, добавете локални естрогени.	По тежест - алтернативни схеми съгласно насоките
Десквамативен възпалителен вагинит	Локално приложение на клиндамицин или хидрокортизон	Диагностика на изключване, динамично наблюдение

Въз основа на насоките на CDC и европейските насоки.[34]

Пробиотици, киселинни гелове и „микробиотични тестове“

Публикации за вагинални и перорални пробиотици показват смесени резултати. Някои мета-анализи отбелязват намаляване на краткосрочните рецидиви на бактериална вагиноза, когато пробиотиците се използват в комбинация с антибиотици, но качеството на проучванията варира и дългосрочната ефикасност остава непоследователна. Европейските насоки подчертават, че схемите на базата на метронидазол остават стандартното лечение за рецидиви; пробиотиците могат да се разглеждат като допълнителна опция. [35]

Геловете с млечна киселина могат да намалят киселинността и да повлияят на някои лабораторни параметри, но способността им да предотвратяват инфекции или трайно да подобрят клиничното благосъстояние не е доказана във всички проучвания. Самото намаляване на киселинността не е равносилно на възстановяване на нормална лактобацилна общност и това ограничава ефективността на такива средства в случаи на тежки симптоми. [36]

Търговските тестове за вагинален микробиом са широко рекламирани, но понастоящем не са стандартен диагностичен инструмент. Клиничните решения все още се основават на симптоми, преглед, pH, микроскопия и, когато е необходимо, културални или амплификационни тестове. Не се препоръчва предписване на терапия единствено въз основа на „микробиомен паспорт“ без клинична картина. [37]

Ако пациентът има противопоказания за хормони или сериозни опасения, е разумно да се започне с нехормонални стратегии и да се обмисли локално приложение на хормони, ако отговорът е недостатъчен. Този поетапен подход е отразен в позициите на специализираните дружества и е подкрепен от натрупани клинични данни. [38]

Таблица 7. Какво наистина работи и какво остава спорно

Подход	Статус на доказателствата	Коментар
Локални естрогени	Високо	Те възстановяват епитела, намаляват киселинността и увеличават дела на лактобацилите.
Локален дехидроепиандростерон	Разрастваща се база	Алтернатива, ако естрогенът е нежелан
Овлажнители и лубриканти	Полезно при симптоми	Основата на грижите и първата линия
Пробиотици	Хетерогенен	Може да има полза при рецидивираща бактериална вагиноза, но качеството на доказателствата е смесено.
Гелове с млечна киселина	Ограничено	Намалява киселинността, клиничният ефект варира

Обобщение на прегледите и препоръките. [39]

Превенция и дългосрочно управление

Седмици 1-2: Премахнете дразнителите, преминете към нежна хигиена и добавете дълготрайни овлажнители и лубриканти, ако е необходимо. Ако има секрет, миризма, болка или съмнение за инфекция, извършете личен преглед, измерете pH и микроскопирайте два препарата, за да потвърдите причината. [40]

Седмици 3-4: Ако умерените до тежки симптоми продължават, добавете ниски дози локални естрогени, като използвате натоварващ режим, последван от поддържаща терапия. При потвърдени инфекции започнете причинно-следствена терапия съгласно диагнозата и насоките. Ако има съмнение за аеробен или десквамативен вагинит, прицелете терапията с клиндамицин или локални стероиди. [41]

Седмици 5-8: Оценка на отговора и преминаване към поддържаща стратегия. Ако хормоните са нежелани или недостатъчни, помислете за локално приложение на дехидроепиандростерон и допълнителни нехормонални средства. Ако бактериалната вагиноза е склонна към рецидив, обсъдете поддържащи режими съгласно европейските препоръки. [42]

След това, поддържайте избрания режим, като оценявате симптомите и грижите ежегодно. Ако се появят някакви предупредителни знаци или промени в секрета, е необходима повторна диагноза, за да се определи причината. Този подход позволява на повечето жени да контролират симптомите и да намалят риска от рецидив. [43]

Таблица 8. Ежедневни навици, които наистина помагат

Навик	Защо е важно?	До какво води това?
Продукти без аромати и оцветители	Намалете контакта с дразнители	По-малко сърбеж и парене
Свободно памучно бельо	Подобрява вентилацията	По-малко мацерация и дискомфорт
Обикновени овлажнители	Поддържане на лигавичната бариера	Последователно облекчаване на симптомите
Съзнателен избор на интимна козметика	Избягване на агресивни формулировки	Намаляване на риска от обостряния

Препоръчано от клинични прегледи за промени в менопаузата. [44]

Кратки отговори на често задавани въпроси

Възможно ли е да се оправим без хормони? При леки симптоми, да: грижа за кожата, овлажнители и лубриканти често са достатъчни. При умерени до тежки симптоми, локалните естрогени остават най-ефективният вариант, тъй като те се справят с основната причина - хормонален дефицит на лигавично ниво. [45]

Колко безопасни са локалните естрогени? Нискодозовите форми действат предимно локално и обикновено се понасят добре. В специални ситуации, като например след естроген-зависим рак на гърдата, решението се взема след консултация с онколог и гинеколог. [46]

Необходими ли са пробиотиците? Може да има полза за намаляване на краткосрочните рецидиви на бактериална вагиноза, но качеството на доказателствата е смесено; доказаните антибактериални режими остават стандарт. Пробиотиците са допълнителна опция, обсъдена с лекар. [47]

А какво ще кажете за „киселинните“ гелове? Те могат да намалят киселинността, но това не винаги означава трайно възстановяване на микробиотата и симптомите. Те се използват като допълнение към основното лечение. [48]