Ултразвукови признаци на периферна артериална болест

Цветна дуплексна сонография в диагностиката на периферни артериални заболявания

Периферна артериална оклузивна болест (PAOD)

Периферната артериална оклузивна болест, причинена от атеросклероза, е най-често срещаното заболяване на артериите на крайниците (95%). Цветната дуплексна сонография може да се използва за скрининг на пациенти с клинично съмнение за периферна артериална оклузивна болест и за контрол след хирургично лечение. Около 10% от населението има нарушения на периферното кръвообращение, от които 10% са засегнати артериите на горния крайник, а 90% - на долния крайник (35% - таз, 55% - крак). Многостепенното и двустранното заболяване са често срещани. Най-ранният ултразвуков признак на клинично скрита атеросклероза е задебеляването на интимата и медията. Оклузивната болест се проявява също като промени в стената в B-режим (стесняване на лумена, меки или твърди плаки) и промени в турбулентността и кръвния поток в цветен режим. Основните инструменти за количествено определяне на стенозата са спектралният анализ и определянето на съотношението на пиковата систолична скорост.

Стадии на хронична оклузивна периферна артериална болест

• Стадий I: стеноза или оклузия без клинични симптоми
• Стадий IIa: интермитентна клаудикация, безболезнено разстояние над 200 м
• Стадий II b: интермитентна клаудикация, безболезнено разстояние на ходене по-малко от 200 m
• Етап III: болка в покой
• Стадий IVa: исхемия с трофични нарушения и некроза
• Стадий IV b: исхемия, гангрена

Синдром на Лерише

Специфична форма на периферна артериална оклузивна болест е синдромът на Leriche, който представлява хронична тромбоза.Аортна бифуркация с двустранна липса на пулсация на бедрената кост. Развива се обширна колатерална мрежа, която компенсира оклузията и обикновено се открива случайно при пациенти, изследвани за интермитентна клаудикация или еректилна дисфункция. Обърнете внимание, че намаляването на периферното съпротивление води до двуфазни вълни в долната епигастрична артерия, която служи като колатерална артерия.

Истински аневризми, псевдоаневризми, дисециращи аневризми

Ключови аспекти при установяване на диагнозата аневризма са определянето на степента на лезията, оценката на перфузирания лумен (тромбите са потенциални източници на емолит) и идентифицирането на дисекация на съдовата стена. Истинската аневризма е разширяване на всички слоеве на съдовата стена. Най-често се среща в подколенната артерия и може да бъде единична или множествена.

Фалшива аневризма или псевдоаневризма често възниква ятрогенно по време на артериална пункция, в този случай в дисталния сегмент на външната илиачна артерия. Тя може да се развие и на местата на шевове след съдова хирургия. Основните усложнения на псевдоаневризмите са руптури и компресия на съседни нерви. Аневризмалната формация съдържа периваскуларен хематом, комуникиращ с лумена на съда. Цветната дуплексна сонография обикновено разкрива равномерен двустранен кръвен поток в шийката на аневризмата. Като форма на лечение, специалист може да индуцира тромбоза на перфузирания хематом чрез компресия под контрола на цветната дуплексна сонография. Противопоказанията включват наличието на аневризми по протежение на пъпната връзка, аневризми с диаметър над 7 см и исхемия на крайниците. Подобни резултати могат да се получат при съдова компресия с помощта на пневматично оборудване (FempStop). Честотата на спонтанната тромбоза на псевдоаневризмите е приблизително 30-58%.

Артериовенозни малформации (АВМ)

АВМ могат да бъдат вродени или придобити, например в резултат на пункция (артериовенозна фистула) или травма на съда (0,7% от сърдечните катетеризации). АВМ е анормална връзка между артериалната система с високо налягане и венозната система с ниско налягане. Това води до характерни нарушения на кръвния поток и спектрални промени в артерията, както проксимално, така и дистално на фистулата, както и от венозната ѝ страна. С намаляване на периферното съпротивление поради шунтиране на кръвта, спектърът става двуфазен проксимално на фистулата и трифазен по-далеч. Артериалният приток във венозната част причинява турбулентност и артериална пулсация, които могат да се визуализират. Значителното шунтиране представлява потенциален риск от претоварване на сърдечния обем.

Синдроми на артериална компресия

Синдромите на артериална компресия са резултат от персистиращо или преходно (напр. при промени в позицията на тялото) стесняване на невроваскуларните структури поради много причини, което води до перфузионен дефицит на дисталното съдово легло. Компресията на съдов сегмент води до интимални лезии, предразполагащи към стеноза, тромбоза и емболия. Основните синдроми на артериална компресия на горния крайник са синдромите на входа и изхода на гръдния кош. Основната проява в долния крайник е синдромът на щракане на подколянната артерия. Контракцията на мускулите на прасеца нарушава връзката между подколянната артерия и средната глава на мускула гастрокнемиус, причинявайки компресия на артерията. Това е причината за около 40 % от случаите на интермитентна клаудикация, възникваща преди 30-годишна възраст. Цветната дуплексна сонография може да определи промените в кръвния поток по време на физическа активност и анатомичните взаимоотношения на съдовете и мускулите.

Контрол след байпас анастомоза

Цветната дуплексна сонография позволява да се оцени успехът на байпас анастомозата и да се открият възможни усложнения, като рестеноза и запушване на байпасния съд в ранен етап. Необходимо е да се оценят проксималните и дисталните анастомози на съда, за да се открият нарушения на кръвния поток. Пиковата скорост на кръвния поток трябва да се измери в три точки. Ехогенни стениСъдовата протеза или стент и акустичното засенчване, причинено от материала на стента, не трябва да се бъркат с плака или рестеноза.

Съединенията между съдове и стенти и линиите на анастомотичните шевове са области, предразположени към рестеноза.

Ако спектърът показва ниска амплитуда, изразена пулсация и остър компонент на обратния кръвен поток, е много вероятно да има оклузия. Оклузията на общата бедрена артерия се проявява с прекъсване на цветния кръвен поток и липса на спектрални сигнали от нея непосредствено преди байпасната анастомоза.

Проследяване след перкутанна ангиопластика

Последващо изследване след успешна перкутанна транслуминална ангиопластика показва значително увеличение на пиковата систолична скорост при нормален късен диастоличен поток. Запълването на спектралния прозорец се случва, защото изследването е извършено малко след операцията и все още не е минало достатъчно време за изглаждане на интимата, което води до персистиращ турбулентен поток.

Критерии за байпасна стеноза

• Пикова систолична скорост < 45 см/с
• Пикова систолична скорост > 250 cm/s
• Промени в съотношението на пиковата систолична скорост по-големи от 2,5 (най-надеждният параметър за стенози > 50%)

Причини за рестеноза

• Остра тромбоза
• Дисекция на съдове след ангиопластика поради руптури на интима-медия
• Недоразширен стент
• Неравномерност на връзката на байпасния съд или стента с основния
• Миоинтимална хиперплазия
• Прогресия на основното заболяване
• Инфекция

Оценка на фистули за хемодиализа

Високочестотни линейни преобразуватели (7,5 MHz) се използват за оценка на артериовенозни фистули за хемодиализен достъп. Поради трудността при съпоставянето на данните от цветната дуплексна сонография с анатомичните структури, изследването трябва да се извърши в сътрудничество с диализния лекар или хирург. Следният протокол не се препоръчва:

1. При изследване на аферентната артерия винаги започвайте с брахиалната артерия, която обикновено се визуализира в напречно сечение. Спектърът трябва да показва плосък, нискосъпротивителен модел с ясен диастоличен поток. Ако това не се случи, трябва да се подозира, че кръвта няма свободен достъп до фистулата и кръвният поток е намален поради стеноза.
2. В аферентната артерия трябва да се вземат няколко дуплексни обема (поне три, за предпочитане шест). Това се прави най-добре на брахиалната артерия на няколко сантиметра над лакътната става. Тези измервания са необходими както за мониторинг, така и за обща оценка. Обем на кръвния поток по-малък от 300 ml/min с фистула на Cimino или по-малък от 550 ml/min с катетър Gore-Tex показва недостатъчност. Съответно, по-ниските стойности за „нормални“ фистули са 600 и 800 ml/min.
3. Аферентната артерия се изследва по протежението ѝ за признаци на стеноза (повишен кръвен поток и турбуленция). Няма ограничения на скоростта, които могат да потвърдят стеноза. Стенозата се определя чрез измерване на намаляването на площта на напречното сечение на съда спрямо нормалните престенотични и постстенотични сегменти в B-режим. Това важи и за стенози на венозната част на фистулата. Вената трябва да се изследва с „плаващ“ трансдюсер с много леко налягане, тъй като всяка компресия причинява значителни артефакти. Достъпната вена се изследва, подобно на централните вени, за стеноза, аневризма, периваскуларен хематом или частична тромбоза. Както при дигиталната субтракционна ангиография, количествената оценка на стенозите е трудна поради липсата на информация за нормалното състояние на ширината на лумена на достъпната вена. Стенозата обикновено се локализира в следните области:
   • областта на анастомоза между артерия и дренираща вена
   • зоната, от която обикновено се осъществява достъпът
   • централни вени (напр. след поставяне на централен венозен катетър в подключичната или вътрешната югуларна вена)
   • при фистула на Gore-Tex: дистална анастомоза между фистулата и дрениращата вена.

Критична оценка

Клиничното значение на неинвазивната цветна дуплексна сонография и ЯМР се е увеличило поради липсата на йонизиращо лъчение, особено за чести последващи прегледи, и поради предимствата им при пациенти с контрастна алергия, бъбречна недостатъчност или тиреоидни аденоми.

Докато дигиталната субтракционна ангиография е инвазивна техника, използвана само за топографско картографиране, цветната дуплексна сонография може да предостави допълнителна диагностична информация за стенотични лезии, функционални параметри и реакцията на околните тъкани. Тя може също така да идентифицира тромби в аневризми. В ръцете на опитен специалист, цветната дуплексна сонография е висококачествена, неинвазивна техника за изследване на периферни съдове.

Недостатъците на цветната дуплексна сонография, като например ограничената визуализация на съдове, разположени на дълбочина или скрити от калцификати, са значително намалени с въвеждането на ултразвуковите контрастни вещества.

Панорамната образна техника SieScape в комбинация с енергиен доплер значително подобрява документирането на патологични промени, засягащи дълъг сегмент на съда. Комбинацията от тези техники може да осигури топографско изображение на съдови промени с дължина до 60 см.

Цветната дуплексна сонография често играе ограничена роля при изследването на съдовете на долните крайници, особено тези с малък калибър, с множество плаки и бавен кръвен поток поради многостепенни лезии. Дигиталната субтракционна ангиография в такива случаи остава метод на избор при диагностицирането на артериални заболявания под колянната става.

В допълнение към цветната дуплексна сонография, алтернативите на дигиталната субтракционна ангиография включват ЯМР с гадолиний и ЯМР с фазово-контраст на периферни съдове. КТ ангиографията не играе основна роля при изследването на периферни съдове поради артефакти от калцифицирани плаки, необходимостта от високи дози интравенозни контрастни вещества и високо радиационно натоварване по време на продължително изследване. Тя е по-подходяща за откриване на аневризми в централните съдове.

Оценка на фистули за хемодиализа

Цветната дуплексна сонография превъзхожда ангиографията по много начини. Поради способността си да измерва кръвния поток, цветната дуплексна сонография може да идентифицира етиологичната причина, като например стесняване на лумена поради компресия от хематом. Цветната дуплексна сонография позволява и последващи изследвания. Когато кръвният поток е известен, значимостта на стенозата може да се оцени по-лесно, отколкото с ангиография. Следователно, подходът „наблюдение и изчакване“ може да се използва при умерена до тежка стеноза, ако кръвният поток във фистулата се счита за задоволителен.

Първоначални проспективни и рандомизирани проучвания показват, че редовните CDS изследвания на 6-месечни интервали с профилактично разширение на стенози над 50% значително удължават полезността на хемодиализния достъп и намаляват разходите.