Тропически микози: причини, симптоми, диагноза, лечение

Микотичните кожни лезии са много важен практически проблем, както поради изключителната им разпространеност, така и поради известната им заразност. Това важи още повече за тропическите дерматомикози, които, както цялата тропическа патология, могат да бъдат разделени на собствено тропически дерматомикози, срещащи се изключително в горещ климат, и космополитни дерматомикози, които придобиват своите отличителни, понякога много изразени клинични и епидемиологични характеристики в тропически условия.

Като пример, сред такива много често срещани космополитни микози, трябва да споменем повърхностните гъбични кожни лезии или кератомикоза, ярък представител на които са различни варианти на лишей или pityriasis versicolor.

Какво причинява тропическа дерматомикоза?

Днес окончателно е установено, че липофилните гъби от рода Malassezia, при определени предразполагащи фактори, са основният етиологичен фактор за pityriasis versicolor. Между другото, трябва да се каже, че Malassezia spp. могат да играят етиопатогенетична роля в много широк спектър от патологични процеси както при деца, така и при възрастни, здрави индивиди, и при имунодефицитни състояния - фоликулит, себореен дерматит, неонатална пустулоза, онихомикоза (често регистрирана в Южна Америка), външен и среден отит, конфлуентна папиломатоза и евентуално псориазис на скалпа.

Тропически жълт лишей

Ярък пример за pityriasis versicolor в горещ климат е тропическият жълт лишей, причинен главно от Malassezia furfur, който е свързан с кератомикоза и се характеризира с появата, главно по кожата в областта на лицето, шията, по-рядко - в други области, на малки жълтеникаво-оранжеви петнисти обриви. Самостоятелността на тази кератомикоза не се признава от всички и затова е по-удобно да се класифицира като една от разновидностите на pityriasis versicolor.

Жълтият лишей се среща най-често в тропическите и субтропичните страни на Югоизточна Азия, Южна Америка и Куба, а по-рядко на африканския континент. Заболяването е с подчертан сезонен характер и обикновено се проявява през сезона на максимална влажност. Засегнати са не само възрастни, но и деца, сред които могат да се наблюдават групови заболявания.

Симптомите на тропически жълт лишей се характеризират с появата по кожата на лицето и шията на първоначално малки и неправилно оформени жълтеникави петна с лек оранжев оттенък. С периферния си растеж те се сливат, образувайки големи петна с повече или по-малко циклични очертания, на повърхността на които има леко лющене. Субективните усещания отсъстват.

Тропически черен лишей

Тропическият черен лишей (tinea nigra) се счита за вариант на тропическа кератомикоза, с петна със съответния цвят, които също имат предпочитана локализация по кожата на лицето. Освен това, класическите варианти на лишей от разноцветен лишей с типична локализация и склонност към обширни лезии също са много разпространени в тропическите условия.

Пиедра

Пиедрата може да се класифицира като група гъбични лезии на косата или типични представители на тропическите микози. Тази трихомикоза се характеризира с развитието на малки множествени или единични плътни нодуларни образувания по косата, които представляват колонии от гъбичките, с форма на маншет, обграждащи косата. Пиедрата се среща главно в страните от Централна и Южна Америка, по-често в Колумбия, Аржентина, Бразилия, Парагвай и Уругвай. Отделни случаи са регистрирани в Югоизточна Азия, Япония и някои други страни. Причинителите на пиедрата са представители на рода Trichosporon, по-специално при бялата пиедра - Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. ovale и други.

Причини за Пиедра

Патогенетични фактори, които допринасят за развитието на заболяването, са високата температура и влажност на околната среда, определени социални и битови условия. Например, някои национални обичаи имат определено значение, по-специално омазняването на косата с растителни масла и ферментирали млечни продукти при стилизирането ѝ. Условията, създадени за дълго време с този метод на стилизиране на косата (при висока околна температура и влажност), са близки до термостатичните условия за развитие на гъбичките. Също така е закономерност, че пиедрата се среща главно при хора с права дълга коса и по-рядко - с къса и къдрава коса. Очевидно затова пиедрата практически не се среща на африканския континент. Хора от двата пола могат да се разболеят, въпреки че е малко по-често срещана при млади жени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на Пиедра

Симптомите на пиедра се характеризират с наличието на множество, до 20-30 или повече малки и много твърди възли по косата в областта на скалпа, които са особено добре видими през лупа. Те изглеждат като неправилни, овални или вретеновидни образувания, които обгръщат косата под формата на почти пълен пръстен. В някои случаи, в резултат на сливането на близко разположени възли, косата изглежда обградена от плътна маншета. Съществуват две основни разновидности на пиедра: черна и бяла.

Тропическата, или черна, пиедра се характеризира с кафеникав или наситено кафяв цвят на нодулите, които лесно се определят чрез палпация при прекарване на косата между пръстите. Понякога в напреднали случаи, силно издърпаната коса, поради залепването на нодулите, плътно прилепва една към друга и образува цели снопове от засегната коса, което често се нарича колумбийско сплитане. Въпреки това, дори в такива тежки случаи, самата коса практически не е засегната, тъй като спорите са само върху косата, не проникват вътре и по този начин не засягат кутикулата, следователно, косата, засегната от пиедра, никога не се чупи.

Бялата пиедра изглежда малко по-различно и освен в южноамериканските страни се среща и в азиатски и европейски страни. Бялата пиедра може да се наблюдава при мъжете в областта на растежа на брадата и мустаците, при жените - по скалпа, по пубиса и подмишниците. Нодулите при бялата пиедра имат светли тонове със сиво-жълти и млечно-матови нюанси, не са толкова каменисти, колкото при черната пиедра. Размерът на муфите при бялата пиедра понякога достига 7-10 мм.

Диагноза на Пиедра

Диагнозата на пиедрата обикновено не е трудна и се основава на типични клинични прояви.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на Пиедра

Най-радикалният начин за лечение на пиедра е подстригването на косата, засегната от гъбичките. Възможно е също да се използват специални лечебни шампоани, съдържащи антимикотици в необходимата концентрация, главно от азолната група.

Внесена трихомикоза

Отделен проблем в контекста на тропическата дерматомикоза може да бъде евентуалният риск от внос на тропическа инфекция в страни с умерен климат. Пример за такава вносна гъбична инфекция от групата на трихомикозите могат да бъдат някои варианти на повърхностна трихофитоза на скалпа, която е общоизвестна като една от най-заразните форми на трихомикоза. Изолираните патогени в такива вносни случаи най-често се класифицират като Trichophyton soudanense и обикновено са „внесени“ от страни на африканския континент. Клиничната картина на такава трихомикоза практически не се различава от тази на обикновения „трихофития“. Необходимата бдителност на дерматолога става още по-важна в случай на поставяне на тази диагноза при пациент, пристигнал от тропически страни.

Хронична кандидоза на кожата и лигавиците

Гъбичките от род Candida са много често срещана инфекция, която може да придобие особено значение в тропически климат, където се формират най-благоприятните условия за техния растеж и размножаване. Кожните и лигавичните лезии, причинени от Candida spp., често придобиват хроничен, широко разпространен характер при тези състояния. Пример за това е хроничната кандидоза на кожата и лигавиците, съчетаваща едновременни лезии на тези структури. Кожата става еритематозно-инфилтрирана, покрита с корички и вегетации. Съседните участъци на лигавиците са ярко хиперемирани, покрити с бяло покритие, често с грануломатоза.

Както е известно, кандидозата на кожата и лигавиците няма особена склонност към ендемичност и се среща навсякъде. Въпреки това, освен високата температура и влажност в тропическите условия, разпространението на тази микоза може да бъде значително улеснено от хиповитаминоза, която е толкова характерна за редица страни в този пояс.

За често срещаните дерматомикози, при които Tr. rubrum често се разпознава като причинител, в тропически условия характерна черта е бързо развиващото се разпространение на лезиите върху големи участъци от кожата с участието на кожата на лицето в процеса.

Освен това, през последните години в европейските страни е регистрирано забележимо увеличение на броя на внесените гъбични инфекции с обща клинична картина, но с патогени, нетипични за умерения климат. Съществува мнение, че това е свързано не само с миграционни процеси, но може да се случи и чрез просто физическо пренасяне на патогена по транспортни пътища. По-специално, повърхностна дерматомикоза, причинена от Scytalidium dimidiatum, е диагностицирана през последните години в Европа при хора, пристигащи от Югоизточна Азия и Океания. Клиничните симптоми на тази гъбична инфекция са много подобни на симптомите на хиперкератотична микоза на краката, но много от нейните детайли все още не са проучени, включително механизмът на предаване. Тъй като много случаи на микотична инфекция са асимптоматични в началните етапи на развитие или могат да наподобяват други заболявания, е необходимо специално внимание за подобряване на диагностичните възможности на такава гъбична инфекция.

От гледна точка на тропическата дерматология особен интерес представляват дълбоките микози, за които е известно, че са доста често срещани в горещите страни. Най-яркият пример за тази група е мадуромикозата.

[ 9 ]

Мадуромикоза

Болест на Мадура или стъпало на Мадура (мицетом) е един от класическите представители на тежки и дългосрочни дълбоки микози на тропическите страни с преобладаващо засягане на стъпалата и пищялите.

Болестта е известна отдавна - първото ѝ описание датира от началото на 17 век. Мадуромикозата се среща в много страни по света с тропически или субтропичен климат: това са почти всички страни от Югоизточна Азия, много страни от Африка и Южна Америка. Спорадични случаи могат да се открият и в някои европейски страни с умерен климат. Много дерматолози са склонни да считат мадуромикозата за полиетиологично заболяване, тъй като гъбичките, които причиняват заболяването, идентифицирани в различни случаи, принадлежат към голямо разнообразие от семейства, родове и видове: Actinomyces, Nocardia, Aspergillus и др.

Причини за болестта на Мадура

Като цяло, причинителите на мадуромикоза могат да бъдат класифицирани като опортюнистични организми. Те са широко разпространени в природата, особено в тропически климат. Основният път на инфекция е екзогенен, а проникването на патогена се улеснява от наранявания, например от тръни или остри краища на растенията или просто ходене бос по замърсена почва.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на болестта на Мадура

Най-често процесът започва в областта на стъпалата, малко по-рядко - в областта на пищяла. На мястото на проникване на патогена се появява единичен възел с размерите на грахово зърно, плътен и донякъде болезнен при палпация. С увеличаването и разпространението на възлите, след няколко месеца, централната им част започва да омеква, появява се флуктуация. В крайна сметка абсцесът се отваря с образуване на фистули, от които се отделя гноен секрет с неприятна миризма, съдържащ 2-3 мм друзи на гъбата, видими с просто око, като зрънца, наподобяващи хайвер. Цветът на тези друзи може да бъде различен - бял, жълт, черен, понякога червен, което зависи от пигмента, отделян от гъбичките на различните етапи от тяхното развитие.

В течение на 3-4 години процесът бавно се разпространява както в здрави области, така и в по-дълбоките слоеве на кожата, подкожната тъкан и дори до увреждане на костите. Стъпалото се уголемява, става бучковидно и рязко деформирано, понякога придобивайки вид на безформена маса. Сводът на стъпалото се изглажда, пръстите сякаш се обръщат нагоре, а пищялът, напротив, изглежда забележимо по-тънък.

Диагноза на болестта на Мадура

В типичните случаи диагнозата мадуромикоза не е трудна и се основава на типични клинични прояви. В някои случаи е необходимо провеждане на диференциална диагноза с актиномикоза.

[ 15 ], [ 16 ]

Лечение на болестта на Мадура

По отношение на прогнозата, мадуромикозата не принадлежи към заболяванията с тежка прогноза; дори са известни случаи на самолечение. Въпреки това, развитието на деформация на стъпалото и костни лезии може да изисква хирургическа интервенция, включително ампутация на стъпалото.

Споротрихоза

Друга тропическа микоза - споротрихоза - е хронично заболяване от групата на дълбоките микози с лимфогенни лезии предимно на кожата, подкожната тъкан и по-рядко на други органи и системи. Споротрихозата се среща най-често в южноамериканските страни, предимно в Мексико, и малко по-рядко в африканските и югоизточноазиатските страни.

Какво причинява споротрихоза?

Споротрихозата се причинява от различни видове гъби от родаSporotrichon. Като сапрофити, те са широко разпространени в природата, в почвата, по растенията, зеленчуците, цветята и др. Високите температури и влажност допринасят за тяхното съществуване и разпространение в природата. Според повечето изследователи, човешката инфекция става екзогенно, най-често след нараняване на кожата и по-рядко на лигавиците. Хора от всякаква възраст и пол могат да се разболеят. Локализацията на обрива е свързана с открити участъци от тялото, които често се нараняват: ръце, крака, предмишници и понякога лице. Обикновено се разграничават две клинични форми на споротрихоза: локализирана и дисеминирана. Локализираната форма понякога се нарича лимфатична и е по-често срещана от дисеминираната форма.

Симптоми на споротрихоза

Първоначално на мястото на проникване на патогена се развива малко акнеподобно образувание, което след това се превръща в типична язва. Понякога всичко може да започне с венецоподобен възел. Възелът или възелът, първоначално с размерите на грахово зърно, плътен и безболезнен, започва постепенно да се увеличава по размер и приема формата на полусферичен тумор. Образованието се слива с подкожната мазнина, кожата над него се възпалява, придобивайки мръсно-синкав оттенък и, некротизирайки, се превръща в язва. Целият този процес отнема доста време. Понякога този първичен ефект на споротрихозата се нарича споротрихозен шанкър. Обикновено е единичен, но е възможно да има три или пет огнища едновременно.

Постепенно в процеса се въвличат регионални лимфни съдове и по кожата се появяват линейни ивици. Те се палпират като нишки с мънистовидни удебелявания. Характерен белег е пълната липса на болка дори при палпация. По-късно понякога могат да се появят линейни вторични възли по протежение на засегнатия лимфен съд, някои от които претърпяват същия цикъл на развитие като първичния афект.

Локализираната форма на споротрихоза се характеризира с доброкачествено протичане. Споротрихозата протича в задоволително състояние без изразени промени в кръвта. Някои автори описват акнеподобни прояви на споротрихоза, които първоначално могат да симулират акне вулгарис, особено неговите конглобатни разновидности.

Диагностика на споротрихоза

В типични случаи локализираната споротрихоза не е трудна за диагностициране. В съмнителни ситуации обаче диагнозата може да бъде потвърдена чрез културелен метод.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дълбоки микози на тропическите региони

Южноамериканската бластомикоза, или бразилската бластомикоза, също е често срещана дълбока микоза в тропическите региони.

Този представител на дълбоките микози се среща главно на южноамериканския континент и се характеризира с торпиден ход с развитие на улцерозно-грануломатозни лезии не само на кожата, но и на лигавиците, понякога със засягане на вътрешни органи, стомашно-чревния тракт и лимфните възли. Причинителят на заболяването понастоящем е разпознат като Blastomyces braziliensis, близък до бластомицетите на северноамериканската бластомикоза. Предполага се, че патогенът навлиза в човешкото тяло екзогенно. Не се изключва обаче и ролята на ендогенния път на инфекцията.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Южноамериканска бластомикоза

Южноамериканската бластомикоза се среща изключително в климатичните условия на горещи страни. Бразилия се счита за основен ендемичен регион. Среща се и в други страни от Централна и Южна Америка. Обикновено боледуват млади и хора на средна възраст, мъжете са малко по-често. Обикновено се описват локализирани и по-рядко генерализирани форми. Сред локализираните форми се разграничават кожна, мукокутанна и висцерална.

На мястото на проникване на патогена първоначално се появяват групирани папулозни обриви. Понякога заболяването започва веднага с клинична картина на ангина или улцерозен стоматит. Постепенно, в течение на няколко месеца, се образува доста обширен плътен инфилтрат, който постепенно омеква и претърпява централна некроза с повърхностна улцерация. Повърхността на язвите е покрита с гранулации, но растежът продължава както в дълбочина, така и по периферията, обхващайки значителни участъци от лигавицата на устната кухина, фаринкса, назофаринкса с преход към по-отдалечени области на лигавиците и кожата. Едновременно с това се развива реакция от страна на регионалните лимфни възли: те се уголемяват, стават болезнени и се сливат помежду си и с подлежащите тъкани. По-късно, без лечение, в резултат на генерализация на процеса, заболяването става все по-системно.

Диагнозата на южноамериканската бластомикоза се основава на типични клинични прояви и лабораторни данни, включително културални изследвания. Прогнозата при липса на лечение не винаги е благоприятна и заболяването може да бъде фатално.

Лечение на тропическа дерматомикоза

Лечението на тропическите дерматомикози, както и на техните аналози от умерения климат, обикновено се провежда с външни антимикотици, предимно от азолната група или тербинафин. В случай на обширно увреждане на кожата при кератомикоза е показано системно приложение на антимикотици.

Лечение на тропически микози на кожата

Като цяло, лечението на тропически кожни микози със съвременни мощни противогъбични средства със системно и външно действие в повечето случаи се оказва доста успешно. Изборът на специфичен противогъбичен агент ще зависи както от клиничната картина на гъбичната кожна лезия и индивидуалните характеристики на пациента, така и от възможностите на местния фармацевтичен пазар.