Тромботична микроангиопатия и бъбречно увреждане

Хемолитично-уремичният синдром (ХУС) и тромботичната тромбоцитопенична пурпура (ТТП) са заболявания със сходни клинични прояви, които се основават на тромботична микроангиопатия. Терминът „тромботична микроангиопатия“ определя клиничен и морфологичен синдром, проявяващ се с микроангиопатична хемолитична анемия и тромбоцитопения, който се развива в резултат на запушване на кръвоносните съдове на микроциркулаторното русло (артериоли, капиляри) на различни органи, включително бъбреците, от тромби, съдържащи агрегирани тромбоцити и фибрин.

Причини тромботична микроангиопатия

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура е описана за първи път през 1925 г. от Е. Мошовиц при 16-годишно момиче с треска, хемолитична анемия, петехиален обрив, хемипареза и бъбречно увреждане, причинено от „хиалинови тромби на терминални артериоли и капиляри“. През 1955 г. С. Гасер и др. публикуват своите наблюдения върху тромбоцитопения, Coombs-отрицателна хемолитична анемия и бъбречна недостатъчност при 5 деца, наричайки този симптомен комплекс „хемолитично-уремичен синдром“. Терминът тромботична микроангиопатия е въведен от У. С. Симерс през 1952 г., за да замени термина „тромботична тромбоцитопенична пурпура“. Днес обаче се използва не като наименование на заболяване, а за дефиниране на специален вид увреждане на микросъдове (главно артериоли и капиляри), представено от оток и/или отлепване на ендотелни клетки от базалната мембрана, разширяване на субендотелното пространство с натрупване на рохкав мембраноподобен материал в него, образуване на вътресъдови тромбоцитни тромби при липса на признаци на възпаление на съдовата стена.

Хемолитично-уремичният синдром и тромботичната тромбоцитопенична пурпура са най-често срещаните форми на тромботична микроангиопатия. Тяхното разграничение се основава на разликите в преобладаващата локализация на микроангиопатичния процес и възрастта на пациентите. Хемолитично-уремичният синдром се счита за инфекциозно заболяване при децата, проявяващо се главно с увреждане на бъбреците, тромботичната тромбоцитопенична пурпура е уникална системна форма на тромботична микроангиопатия, развиваща се при възрастни и протичаща с преобладаващо увреждане на централната нервна система.

Ясното разграничаване на тези заболявания обаче се усложнява от факта, че хемолитично-уремичен синдром може да се развие при възрастни пациенти (с неврологични прояви), а при пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура е описана тежка остра бъбречна недостатъчност. В случаите, когато е трудно да се разграничи хемолитично-уремичен синдром от тромботична тромбоцитопенична пурпура, може да се използва терминът HUS/THP.

Причините за тромботична микроангиопатия са разнообразни. Съществуват инфекциозни форми на хемолитично-уремичен синдром и такива, които не са свързани с инфекция, спорадични. Повечето случаи на инфекциозен хемолитично-уремичен синдром (90% при деца и около 50% при възрастни) имат чревен продром - типичен, свързан с диария или постдиаричен хемолитично-уремичен синдром. Най-честият патоген при тази форма на хемолитично-уремичен синдром е E. coli, която произвежда веротоксин (известен също като шига-подобен токсин поради структурното и функционалното му сходство с токсина на Shigella dysenteriae тип I, който също причинява хемолитично-уремичен синдром). Почти 90% от пациентите с диария + хемолитично-уремичен синдром в икономически развитите страни са инфектирани с E. coli серотип 0157:H, но са известни поне още 10 серотипа на този патоген, свързани с развитието на тромботична микроангиопатия. В развиващите се страни, наред с E. coli, патогенът често е Shigella dysenteriae тип I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми тромботична микроангиопатия

Типичният постдиаричен хемолитично-уремичен синдром се предшества от продром, който се проявява при повечето пациенти като кървава диария с продължителност от 1 до 14 дни (средно 7 дни). Към момента на постъпване в болница, 50% от пациентите вече са спрели да имат диария. Повечето деца изпитват повръщане, умерена температура и може да имат интензивна коремна болка, симулираща картината на „остър корем“. След диаричния продром може да настъпи асимптоматичен период с различна продължителност.

Хемолитично-уремичният синдром се проявява с тежка бледност, слабост, летаргия, олигоанурия, въпреки че в някои случаи диурезата не се променя. Може да се развие жълтеница или кожна пурпура.

Повечето пациенти развиват олигурична остра бъбречна недостатъчност, изискваща лечение за гломерулонефрит в 50% от случаите. Описани са обаче случаи с малко или никакво бъбречно увреждане.

Диагностика тромботична микроангиопатия

Хемолитичната анемия и тромбоцитопенията са основните лабораторни маркери на тромботична микроангиопатия.

Анемията се развива в рамките на 1 до 3 седмици от началото на заболяването, значително е изразена при повечето пациенти и изисква кръвопреливания в 75% от случаите. При пациенти с хемолитично-уремичен синдром средното ниво на хемоглобина е 70-90 g/l, въпреки че може бързо да намалее до 30 g/l. Тежестта на анемията не корелира със степента на остра бъбречна недостатъчност. Високата ретикулоцитоза, повишаването на нивото на неконюгиран билирубин и намаляването на хаптоглобина в кръвта показват наличие на хемолиза. Най-чувствителният маркер на хемолизата, пряко корелиращ с нейната тежест, е повишаването на нивото на LDH. При тромботична микроангиопатия обаче повишаването на активността на LDH се дължи не само на освобождаването на ензима от еритроцитите, но и на исхемично увреждане на органите. Микроангиопатичният характер на хемолизата при HUS/TTP се потвърждава от отрицателна реакция на Coombs и откриване на деформирани, променени еритроцити (шистоцити) в периферна кръвна натривка.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение тромботична микроангиопатия

Лечението на тромботичната микроангиопатия включва използването на прясно замразена плазма, чиято цел е да предотврати или ограничи образуването на вътресъдови тромби и увреждането на тъканите, и поддържаща терапия, насочена към елиминиране или ограничаване на тежестта на основните клинични прояви. Съотношението на тези видове лечение при хемолитично-уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура обаче е различно.

Основата на лечението на постдиарийния хемолитично-уремичен синдром е поддържащата терапия: коригиране на водно-електролитни нарушения, анемия, бъбречна недостатъчност. В случай на тежки прояви на хеморагичен колит при деца е необходимо парентерално хранене.

Прогноза

Рискът от развитие на типичен хемолитично-уремичен синдром след инфекция с E. coli се увеличава многократно при употреба на антидиарийни и антибактериални лекарства, кървава диария, треска, повръщане и висока левкоцитоза, особено при малки деца (под 2 години) и възрастни хора.

Постдиарийният хемолитично-уремичен синдром има благоприятна прогноза: пълно възстановяване настъпва в 90% от случаите. Смъртността по време на острия епизод е 3-5% (рязко намаляване на смъртността, която е била 50% през 60-те години на миналия век, се наблюдава в резултат на значителен напредък в лечението на остра бъбречна недостатъчност, анемия, артериална хипертония, електролитни нарушения, постигнат през последните 40 години). Почти 5% от пациентите, преживели острия стадий на заболяването, развиват хронична бъбречна недостатъчност или тежки екстраренални прояви, а 40% имат дългосрочно намаление на SCF.

Анурията с продължителност повече от 10 дни, необходимостта от хемодиализа по време на острия стадий на заболяването, протеинурията, персистираща една година след прекратяване на острия епизод, са свързани с риска от развитие на хронична бъбречна недостатъчност в бъдеще. Морфологични рискови фактори за неблагоприятна прогноза за бъбречната функция са фокална кортикална некроза, увреждане на повече от 50% от гломерулите и артериоларният тип увреждане.

Има 2 варианта на протичане на атипичния хемолитично-уремичен синдром.

Първият се характеризира с изразен гастроинтестинален продром, анурична остра бъбречна недостатъчност и злокачествена артериална хипертония. В острия период се наблюдава висока смъртност в резултат на тежко увреждане на стомашно-чревния тракт и централната нервна система. Възстановяването на бъбречната функция е възможно при по-малко от 50% от пациентите. Вторият вариант се характеризира с прогресивно влошаване на бъбречната функция и неврологични симптоми, наподобяващи тромботична тромбоцитопенична пурпура. Тази форма може да бъде наследствена, обикновено рецидивира, като постоянно води до хронична бъбречна недостатъчност или смърт.

Острата тромботична тромбоцитопенична пурпура в началото на 60-те години е била практически фатално заболяване със смъртност от 90%. Въпреки това, в момента, благодарение на ранната диагностика, разработването на нови терапевтични подходи (лечение с прясно замразена плазма) и съвременни методи за интензивно лечение, смъртността е намаляла до 15-30%.

Рецидивиращите епизоди на тромботична тромбоцитопенична пурпура се появяват на интервали от 4 седмици или повече след пълно възстановяване. Те трябва да се разграничават от продължаването на остър епизод след твърде бързо спиране на приема на прясно замразена плазма, което причинява нова вълна от тромбоцитопения и хемолиза. Честотата на рецидивиране вече се е увеличила до 30%, което е свързано с намаляване на смъртността по време на първия остър епизод в резултат на подобрено лечение. Рецидивите могат да се появят месеци или дори години след началото. Въпреки че обострянията реагират на лечението, както и първия епизод, дългосрочната прогноза за рецидивираща тромботична тромбоцитопенична пурпура като цяло е лоша.

При остра тромботична тромбоцитопенична пурпура, навременното лечение с прясно замразена плазма помага за предотвратяване на развитието на терминална бъбречна недостатъчност в бъдеще.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]