Тромботична микроангиопатия и увреждане на бъбреците

Хемолитичен уремичен синдром (HUS) и тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР) - заболявания с подобна клинична картина, които се основават на тромботична микроангиопатия. Под термина "тромботична микроангиопатия" е дефиниран клинични и морфологични синдром проявява чрез микроангиопатична хемолитична анемия и тромбоцитопения, който се развива в резултат на запушване от тромб, съдържащ обобщени тромбоцити и фибрин малки кръвоносни съдове (артериоли, капиляри) на различни органи, включително на бъбреците.

Причини тромботична микроангиопатия

Тромботична тромбоцитопенична пурпура, е описана за първи път през 1925 от Е. Moschowitz в 16 - годишно момиче, с висока температура, хемолитична анемия, петехии обрив, хемипареза и увреждане на бъбреците, причинени от "хеалинови тромби терминални артериолите и капилярите." През 1955 г. S. Gasser et al. Публикувано тяхното спазване на тромбоцитопения, Coombs-негативна хемолитична анемия и бъбречна недостатъчност при 5 деца, наричайки симптома "хемолитична-уремичен синдром." Терминът тромботична микроангиопатия е въведена WS Symmers през 1952 г. Да замени терминът "тромботична тромбоцитопенична пурпура." Въпреки това, днес не се използва като името на болестта и да се определи специално вида на микроваскуларни (главно артериоли и капилярите) представено оток и / или откъсване на ендотелни клетки от разширение базалната мембрана субендотелната пространство с натрупването в него свободно мембрана-подобен материал образуващ интраваскуларна тромбоцитите образуването на тромби при липса на признаци на възпаление на съдовата стена.

Хемолитична-уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура - най-често срещаните форми на тромботична микроангиопатия. В основата на тяхната диференциация различия в преференциална локализация на микроангиопатична процес и пациенти на възраст. Хемолитичен уремичен синдром се счита за инфекциозен характер на заболяването на деца, проявява главно бъбречно заболяване, тромботична тромбоцитопенична пурпура - форма като вид на системен тромботична микроангиопатия, която се развива при възрастни и текат първичен CNS.

Въпреки това, ясно разграничаване на тези заболявания е затруднено от факта, че развитието на хемолитично-уремичен синдром при възрастни пациенти може (ако това може да бъде маркиран неврологични симптоми) и при пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура описано тежка остра бъбречна недостатъчност. Къде да се прави разлика хемолитично-уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура е трудно, е допустимо да се използва терминът HUS / ТНР.

Причината за тромботичната микроангиопатия е разнообразна. Разпределяне на инфекциозни форми на хемолитично-уремичен и не са свързани с инфекция, спорадична. Повечето случаи на инфекциозни хемолитично-уремичен синдром (90% при деца и 50% при възрастни) е чревен Продрому - типично свързани с диария или postdiareyny хемолитичен уремичен синдром. Най-честият причинител на тази форма на хемолитично-уремичен синдром е Е.коли, веротоксин производство (известен също като неподвижно и Shiga-подобен токсин за своите структурни и функционални прилики с Shigella dysenteriae I токсин тип също причинява хемолитичен уремичен синдром). Почти 90% от пациентите с диария + хемолитичен уремичен синдром в икономически развитите страни изолира Е.коли серотип 0157: Н, обаче, известни още най-малко 10 серотипа на патогена, свързани с развитието на тромботична микроангиопатия. В развиващите се страни, заедно с Е.коли патогена Е. Често Shigella dysenteriae I тип.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми тромботична микроангиопатия

Postdiareynomu типичен хемолитичен уремичен синдром се предхожда от предупредителните симптоми, което се проявява в по-голямата част от пациентите с кървава диария с продължителност от 1 до 14 дни (средно 7 дни). До момента на приемане в болница, 50% от пациентите вече са спрели диарията. Повечето деца имат повръщане, умерена треска, интензивна коремна болка, имитираща картина на "остра корема". След диаричен продром може да възникне асимптоматичен период с различна продължителност.

Хемолитично-уремичният синдром се проявява с остра бледност, слабост, инхибиране, олиганурия, въпреки че в някои случаи диурезата не се променя. Възможно развитие на  жълтеница  или дермална пурпура.

Повечето пациенти развиват олигурна остра бъбречна недостатъчност, в 50% от случаите, изискващи лечение с гломерулонефрит. Въпреки това са описани наблюдения с малка или никаква бъбречна дисфункция.

Диагностика тромботична микроангиопатия

Хемолитичната анемия и тромбоцитопенията са главните лабораторни маркери на тромботичната микроангиопатия.

Анемията се  развива в периода от 1 до 3 седмици от началото на заболяването, при повечето пациенти тя се експресира значително, а в 75% от случаите се изисква кръвопреливане. При пациенти с хемолитичен уремичен синдром средното ниво на хемоглобина е 70-90 g / l, въпреки че е възможно бързо да се намали до 30 g / l. Тежестта на анемията не е свързана със степента на остра бъбречна недостатъчност. Високата ретикулоцитоза, повишаването на нивото на неконюгиран билирубин, намаляването на хаптоглобина в кръвта показват наличие на хемолиза. Най-чувствителният маркер на хемолизата, пряко свързан със своята тежест, е повишаването на нивата на LDH. Въпреки това, при тромботична микроангиопатия, повишаването на LDH активността се дължи не само на освобождаването на ензима от еритроцитите, но и на исхемичните увреждания на органите. Nature микроангиопатична хемолиза на HUS / TTP потвърди отрицателна реакция Coombs и откриване в периферната кръв намазка деформира, модифицирани еритроцити (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лечение тромботична микроангиопатия

Лечение на тромботична микроангиопатия включва използването на прясно замразена плазма, която е предназначена да предотврати или ограничи интраваскуларна образуването на тромби и тъканно увреждане, и поддържаща терапия, насочена към премахване или ограничаване на тежестта на основните клинични прояви. Съотношението на тези лечения за хемолитично-уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура обаче е различно.

Основата на лечението на постдиреентен хемолитико-уремичен синдром е поддържаща терапия: корекция на водно-електролитни нарушения, анемия, бъбречна недостатъчност. Когато се изразяват прояви на хеморагичен колит при деца, се налага парентерално хранене.

Прогноза

Рискът от типичен хемолитично-уремичен синдром след като са преминали E.Coli инфекции е повишен многократно при използване на лекарства против диария и антимикробни средства, кървава диария, висока температура, повръщане и висока левкоцитоза, особено при малки деца (под 2 години) и възрастни хора.

Следдиарийският хемолитико-уремичен синдром има благоприятна прогноза: в 90% от случаите възниква пълно възстановяване. Смъртността по време на остри епизоди на 3-5% (рязък спад в смъртността се оценява на 60 години на миналия век, 50%, е резултат от значителен напредък в лечението на остра бъбречна недостатъчност, анемия, хипертония, електролитен дисбаланс е направено през последните 40 години ). Близо 5% от пациентите, които преживяват в острата фаза на болестта се развива хронична бъбречна недостатъчност или тежки extrarenal прояви, и 40% в дългосрочен план остава GFR спад.

Анурия с продължителност повече от 10 дни, нуждата от диализа по време на острата фаза на болестта, протеинурия, което се задържа една година след облекчаване на острите епизоди, свързани с риск от хронична бъбречна недостатъчност в бъдеще. Морфологични рискови фактори за лоша прогноза по отношение на бъбречната функция са фокусна кортикална некроза, загуба на повече от 50% гломерулна артериоларна и типа на лезията.

Има два варианта на курса на атипичен хемолитико-уремичен синдром

Първият се характеризира с изразен стомашно-чревен продром, анусова остра бъбречна недостатъчност и злокачествена хипертония. В острия период се наблюдава висока смъртност в резултат на тежки лезии на стомашно-чревния тракт и централната нервна система. Възстановяване на бъбречната функция е възможно при по-малко от 50% от пациентите. Вторият вариант се характеризира с прогресивно влошаване на бъбречната функция и неврологични симптоми, напомнящи за тромботична тромбоцитопенична пурпура. Тази форма може да бъде наследствена, обикновено рекурсивна, постоянно водеща до хронична бъбречна недостатъчност или смърт.

Острата тромботична тромбоцитопенична пурпура в началото на 60-те беше почти фатално заболяване със смъртност от 90%. Въпреки това, в момента, поради ранна диагноза, разработването на нови терапевтични подходи (лечение с прясно замразена плазма), съвременните методи на интензивна терапия, смъртността е намаляла до 15-30%.

Рецидивните епизоди на тромботична тромбоцитопенична пурпура се повтарят на интервали от 4 седмици или повече след пълно възстановяване. Те трябва да бъдат разграничени от продължаването на остър пристъп след прекалено бързото прекратяване на прясно замразена плазма, което предизвиква нова вълна от тромбоцитопения и хемолиза. Понастоящем степента на рецидив се е увеличила до 30%, което се свързва с намаляване на смъртността по време на първия остър епизод в резултат на подобрено лечение. Рецидивите са възможни след няколко месеца или дори години от началото на заболяването. Въпреки обостряне отговаря на лечението, както в първия епизод, дългосрочната прогноза при рецидивиращ тромботична тромбоцитопенична пурпура форма обикновено неблагоприятна.

При остра тромботична тромбоцитопенична пурпура, навременното лечение с прясно замразена плазма предотвратява развитието на терминална бъбречна недостатъчност в бъдеще.

[13], [14], [15], [16]