Наранявания (травми) на ларинкса и трахеята - лечение

Вероятността от персистиращи структурни промени и функционални нарушения при травма на врата се намалява с правилна и навременна помощ. Методите на лечение, използвани при травми на ларинкса и трахеята, зависят от времето, естеството на нараняването и травматичния агент, степента на увреждане на органите и меките тъкани на врата, както и тежестта на състоянието на пациента.

Тактиките на лечение при открити и затворени наранявания на ларинкса и трахеята са различни. Отворените рани и обширните наранявания на ларинкса с развитие на вътрешен хематом са най-опасни от гледна точка на развитието на дихателни нарушения и в повечето случаи изискват хирургично лечение.

Цели на лечението на травми на ларинкса и трахеята

Всички лечебни мерки се провеждат с цел възстановяване на анатомичната цялост и функциите на увредените органи.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти с травма на ларинкса и трахеята трябва да бъдат приети в отделение за уши, нос, гърло или интензивно отделение за подробен преглед и проследяване.

Нелекарствено лечение

На първо място е необходимо да се създаде покой за увредения орган чрез обездвижване на врата, предписване на гладуване, почивка на легло (положение с повдигнат край на главата) и гласова почивка. Необходимо е да се осигури подаване на овлажнен кислород и интензивно наблюдение в продължение на 48 часа. Първата помощ при дихателна недостатъчност включва маска за вентилация, поставяне на интравенозен катетър от страната, противоположна на нараняването. Почти всички пациенти се нуждаят от въвеждане на назогастрална тръба, с изключение на изолирани наранявания на ларинкса и трахеята с лек ход. В случай на несъответствие на дефекти на хранопровода и трахеята и малкия им размер с проникващо нараняване, консервативно лечение е възможно на фона на използването на назогастрална тръба. Последната служи като протеза, изолираща два увредени отвора. Интубацията, ако е необходимо, се извършва с участието на ендоскопист.

Лечебни бисквитки

Консервативното лечение включва антибактериална, деконгестантна, аналгетична, противовъзпалителна и кислородна терапия: на всички пациенти се предписват антиациди и инхалации. Съпътстващата патология се коригира. Ако състоянието на пациента е тежко при постъпване, първо се лекуват общи соматични заболявания, като по възможност се отлага хирургичната интервенция с няколко часа.

Лечението на химическите изгаряния зависи от степента на увреждане. При първа степен на тежест пациентът се наблюдава две седмици, прилага се противовъзпалителна и антирефлуксна терапия. При втора степен се предписват глюкокортикоиди, широкоспектърни антибиотици, антирефлуксно лечение за приблизително 2 седмици. В зависимост от състоянието на хранопровода се взема решение за целесъобразността на въвеждането на назогастрална сонда. При кръгово увреждане на меките тъкани пациентът трябва да се наблюдава 4-5 месеца или една година. При трета степен на изгаряния не трябва да се използват глюкокортикоиди поради високия риск от перфорация. Предписват се широкоспектърни антибиотици, антирефлуксна терапия, поставя се назогастрална сонда и след това пациентът се наблюдава една година.

Инхалационната терапия с глюкокортикоиди, антибиотици и основи средно по 10 минути три пъти дневно дава добър клиничен ефект при пациенти с травми на кухите органи на врата. Алкални инхалации могат да се предписват няколко пъти дневно за овлажняване на лигавицата.

Кръвоизливите и хематомите на ларинкса по-често се лизират самостоятелно. Физиотерапията и лечението, насочени към резорбция на кръвни съсиреци, заедно с противовъзпалителна терапия, осигуряват добър клиничен ефект.

На пациенти с контузии и травми на ларинкса, които не са съпроводени с фрактури на хрущяла или с такива фрактури без признаци на изместване, се прилага консервативно лечение (противовъзпалително, антибактериално, детоксикиращо, общоукрепващо и физиотерапевтично, хипербарна оксигенация).

Хирургично лечение

Показания за хирургично лечение:

• промени в ларингиалния скелет;
• фрактури на разместен хрущял;
• Ларингеална парализа със стеноза:
• тежък или нарастващ емфизем;
• стеноза на ларинкса и трахеята;
• кървене;
• обширно увреждане на ларинкса и трахеята.

Резултатите от хирургичното лечение зависят от времето, изминало от травмата. Навременната или отложена интервенция за 2-3 дни позволява да се възстанови структурната рамка на ларинкса и да се рехабилитира напълно пациентът. Физиологичното протезиране е задължителен компонент от лечението на пациент с травма на ларинкса.

В случай на нараняване от чуждо тяло, първо е необходимо неговото отстраняване. В случай на значителни вторични промени, които затрудняват откриването му, се прилага противовъзпалителна и антибактериална терапия в продължение на два дни. Чуждите тела се отстраняват, ако е възможно, с помощта на ендоскопски техники или ларингеални форцепс по време на индиректна микроларингоскопия под местна анестезия. В други ситуации отстраняването се извършва с помощта на ларингофлексура, особено в случай на вградени чужди тела.

Ларингеалният гранулом се отстранява след предварително лечение, включващо антирефлуксна, противовъзпалителна локална терапия, фононедито за изключване на напрегнатата фонация. Операцията се извършва, когато основата на гранулома е редуцирана и перифокалното възпаление е намалено. Изключение правят големите грануломи, които причиняват стеноза на лумена.

В някои случаи, когато се е образувал хематом на гласната гънка, се използва микрохирургична интервенция. По време на директна микроларингоскопия се прави разрез на лигавицата над хематома и той се отстранява с евакуатор, както и разширеният възел на гласната гънка.

За да се осигури дишането при обструкция на горните дихателни пътища и невъзможност за интубация, се извършва трахеостомия или коникотомия. Трахеостомията е за предпочитане, тъй като коникотомията може да бъде неефективна, ако не е уточнено нивото на увреждане. Затворените ларингеални травми, съпроводени със запушване на дихателните пътища поради оток или нарастващ хематом, изискват незабавна трахеостомия. Когато хематомът отшуми, трахеотомичната канюла се отстранява и стомата впоследствие се затваря самостоятелно. При вътрешен кръвоизлив, нарастващ подкожен, междумускулен или медиастинален емфизем, затворената рана трябва да се превърне в отворена, като се оголи мястото на разкъсване на органа, извърши се трахеотомия, ако е възможно, 1,5-2 см под него, и след това дефектът се зашие слой по слой с репозиция на хрущяла, като се щадят максимално околните тъкани.

При наранявания се извършва първична обработка на раната и послойно зашиване. Трахеостомия се извършва по показания. При увреждане на орофаринкса и хранопровода се поставя назогастрална тръба. Порезните рани се зашиват плътно с въвеждане на малки дренажи през първите 1-2 дни. При прободни, точкови рани на шийната трахея, които се откриват по време на фибробронхоскопия, се извършва интубация с въвеждане на тръба под мястото на нараняване, с продължителност 48 часа, за да се създадат условия за спонтанно затваряне на раната. Ако е необходимо лечение на трахеалната рана, се използват стандартни подходи. Дефектът се зашива през всички слоеве с атравматичен резорбируем шевен материал, като се прилага трахеостомия под мястото на нараняване за срок до 7-10 дни.

В случай на ларинготрахеална травма, трахеостомията може да се извърши или от достъпа, направен за ревизия и лечение на самата рана на врата, или от допълнителен такъв. Предпочита се допълнителен достъп, тъй като той помага за предотвратяване на вторична инфекция на раневата повърхност в следоперативния период.

Обширните затворени и външни наранявания на ларинкса с увреждане на кожата, хрущялната рамка и лигавицата изискват спешно хирургично лечение, което се състои в осигуряване на дишането и възстановяване на структурите на ларингеално-трахеалния комплекс, увредени от травмата. В този случай се извършва репозициониране на хрущялни фрагменти, като се отстраняват нежизнеспособни фрагменти от хрущял и лигавица. Задължително е протезирането на образуваната рамка върху подвижна ендопротеза (термопластични тръби с обтуратори, Т-образни тръби). Ранната операция позволява адекватно репозициониране и фиксиране на фрагментите, задоволително възстановяване на функцията на органа.

За ревизия на ларинкса и трахеята се използват стандартни хирургични подходи по Разумовски-Розанов или напречен подход от типа на Кохер. Ако след репозиция на фрактури се установи обширно увреждане на хрущялния скелет на ларинкса, зашиването се извършва с атравматичен шевен материал. Ако не е възможно да се постигне херметичност на шева, краищата на раната се приближават, ако е възможно, и дефектът на раната се покрива с кожно-мускулен капак върху педикул. В случай на значително увреждане на ларинкса се извършва ларингофисура от надлъжен достъп по средната линия и се извършва ревизия на вътрешните стени на ларинкса. Прегледът позволява да се определи степента на увреждане на лигавицата и да се очертае план за нейната реконструкция. За предотвратяване на хондрит и предотвратяване на развитието на белези, краищата на хрущялната рана се резектират икономично, а скелетът на ларинкса се репозиционира внимателно, след което се извършва пластична хирургия на лигавицата чрез преместване на непроменените ѝ области.

В случай на открито увреждане на трахеалната стена с дължина над 1 см, пациентът се подлага на спешна трахеостомия с ревизия на увредената област и пластична хирургия на трахеалния дефект с последващо протезиране с подвижни ларингеално-трахеални протези. В този случай краищата на трахеята могат да бъдат съединени на дължина от 6 см. В следоперативния период е необходимо да се поддържа определено положение на главата (брадичката е доведена до гръдната кост) в продължение на една седмица.

Най-тежките наранявания са съпроводени с подкожни разкъсвания на кухите органи на шията. Такива наранявания са съпроводени с разкъсвания на предната група шийни мускули с образуване на фистули. Краищата на разкъсаните органи могат да се разминават встрани, което впоследствие може да доведе до образуване на стеноза, до пълно заличаване на лумена. В тези случаи, в ранните етапи след травмата, е показано възстановяване на целостта на органа чрез прилагане на анастомоза и пексия - окачване на дисталния участък на конци. При фрактури на хиоидната кост, съпроводени с разкъсване на ларинкса, се извършва ларингохиоидопексия (зашиване на ларинкса към долните рога на хиоидната кост) или трахеоларингопексия (зашиване на трахеята към долните рога на щитовидния хрущял), когато ларинксът е откъснат от трахеята.

Усложненията от хирургичното лечение включват изместване на протезата, рестеноза поради образуване на белези и гранулации и парализа на ларинкса.

По-нататъшно управление

Прегледът се повтаря след 1 и 3 месеца.

В случай на увреждане на хранопровода, езофагогастроскопията се извършва 1 месец след травмата, след което на всеки 3 месеца в продължение на една година. Времето за повторни хирургични интервенции, насочени към деканулация и възстановяване на анатомичната цялост и лумена на ларинкса и трахеята, се определя индивидуално в зависимост от общото състояние на пациента и клиничното и функционалното състояние на кухите органи на шията.

При изгаряния, прегледите на хранопровода, ларинкса и трахеята трябва да се повтарят след 1 и 3 месеца, при тежки случаи - на всеки 3 месеца в продължение на една година.

Информация за пациента. При наранявания на врата, включително вътрешни увреждания на кухи органи, първата помощ се състои във възстановяване на проходимостта на дихателните пътища - отстраняване на зъбни фрагменти, чужди тела от устната кухина, премахване на прибирането на езика; при химически изгаряния - отстраняване на остатъци от веществото и изплакване с вода. Не трябва да се прилагат неутрализиращи вещества, тъй като получената химическа реакция може да бъде екзотермична. Необходимо е обездвижване на шийния отдел на гръбначния стълб. По-добре е пациентът да се транспортира в полуседнало положение, тъй като това улеснява дишането. Правилното оказване на спешна помощ помага за предотвратяване на развитието на асфиксия, кървене и увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб.

Прогноза

В случаите на първична пластична хирургия и протезиране на лумена на кух орган, деформация на органа с грубо нарушение на неговата функция, като правило, не се наблюдава.

Предотвратяване на увреждания (травми) на ларинкса и трахеята

Превантивните мерки за вторични наранявания на ларинкса и трахеята са насочени към предотвратяване на усложнения и последици от увреждането. Спешната хоспитализация и щателното клинично и лабораторно изследване, динамичното наблюдение на пациента, навременната хирургична интервенция, пълната терапия и последващото дългосрочно лечение ще помогнат да се избегнат тежки последици от нараняването - образуване на белези, фистули, парализа, водещи до сериозни анатомични и функционални промени в кухите органи на шията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]