Техника на ултразвукова доплерова съдова ултрасонография

Не се изисква специална подготовка за ултразвукова доплерография. Необходимо е пациентът да не получава лечение, засягащо състоянието на съдовете, или физиотерапия 2 часа преди изследването.

Ултразвуковата доплерография на кръвоносните съдове се извършва в легнало по гръб положение на пациента, за предпочитане без възглавница. Лекарят сяда до него и първо внимателно изследва областта на лицето и шията. Особено внимание се обръща на установяване на наличието, локализацията и тежестта на засилена пулсация в проекцията на каротидните артерии и югуларните вени. След това лекарят внимателно палпира всички достъпни сегменти на каротидните артерии: обща каротидна артерия, бифуркации, клонове на външните каротидни артерии - лицева в областта на ъгъла на долната челюст, повърхностна темпорална - на нивото на трагуса на предсърдията. Препоръчително е предварително да се аускултира проекцията на общата каротидна артерия, бифуркациите, подключичните артерии и орбиталните артерии при спуснати клепачи. В този случай е по-удобно да се използва конусовидна камбана на стетоскопа. Наличието на систоличен шум над проекцията на каротидната и/или подключичната артерия обикновено е характерно за стенотична стеноза. При изразено стесняване на сифона на вътрешната каротидна артерия понякога може да се чуе свистящ шум в орбита. След индикативна палпация и аускултация, сензорът се смазва с контактен гел, след което започва да се определя местоположението на екстракраниалните сегменти на каротидните артерии, маркирано чрез палпация. Най-важното условие за адекватността на диагностичната манипулация е алтернативно изследване на симетрични участъци от екстракраниалните съдове отдясно и отляво. В началото могат да възникнат трудности при определяне на силата на притискане на сензора към кожата. Важно е ръката на изследователя, държаща сондата, да не виси без опора - това положение е неудобно и пречи на получаването на стабилен сигнал за кръвен поток, тъй като няма равномерен и постоянен контакт на сензора с кожата. Предмишницата на лекаря трябва да лежи свободно върху гърдите на пациента. Това значително опростява движението на ръката при локализиране на съдовете и е особено важно за адекватно провеждане на компресионни тестове. След като е натрупал определен опит, лекарят определя оптималното положение и натиск на сензора върху кожата, което позволява, чрез малки промени в ъгъла на сензора (ъгъл от 45° се счита за оптимален), да се получи най-резонансният и ясен артериален или венозен сигнал.

Изследването на каротидната система започва с локализацията на общата каротидна артерия на вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул в долната му трета.

4 MHz сензорът е позициониран под ъгъл от 45° спрямо линията на кръвния поток в съда в краниална посока. Спектърът на общата каротидна артерия се проследява по цялата ѝ достъпна дължина до бифуркацията. Трябва да се отбележи, че преди бифуркацията - точно под горния ръб на щитовидния хрущял - обикновено се отбелязва леко намаляване на линейната скорост на кръвния поток с умерено разширяване на спектъра, което е свързано с леко увеличение на диаметъра на каротидната артерия - т.нар. булба на общата каротидна артерия. В някои наблюдения, приблизително в същата зона, но малко по-медиално, може да се локализира артериален сигнал със средна амплитуда с обратна посока. Това е кръвният поток, регистриран по протежение на горната щитовидна артерия - клон на хомолатералната външна каротидна артерия.

Над бифуркацията на общата каротидна артерия се намират изходните точки на вътрешната и външната каротидна артерия. Важно е да се подчертае, че мястото, където започва каротидната артерия, трябва да се нарича „изход“, а не „устата“ (установен, но неправилен термин). Тъй като говорим за поток от течност (в този случай кръв), използваните термини естествено предполагат аналогия с река. Но в този случай началният или проксималният сегмент на вътрешната каротидна артерия не може да се нарече уста - тя е източникът, а устата трябва да се нарича дисталната част на каротидната артерия, на мястото, където тя се разклонява в средната и предната мозъчна артерия.

При локализиране на пост-бифуркационната област трябва да се има предвид, че източникът на вътрешната каротидна артерия често е разположен зад и латерално на външната каротидна артерия. В зависимост от нивото на бифуркация, понякога е възможно допълнително локализиране на вътрешната каротидна артерия до ъгъла на долната челюст.

Вътрешната каротидна артерия се характеризира със значително по-висока диастолична скорост на кръвния поток поради ниското кръвоносно съпротивление на вътречерепните съдове и обикновено има характерен „пеещ“ звук.

Напротив, външната каротидна артерия като периферен съд с високо кръвообращение има систоличен пик, който ясно надвишава диастолата, и характерен рязък и по-висок тембър. В зависимост от ъгъла на отклонение на клона на общата каротидна артерия, сигналите от вътрешната и външната каротидна артерия могат да бъдат разположени както изолирано, така и да се наслагват един върху друг.

Локализацията на кръвния поток по клоновете на офталмологичните артерии (супратрохлеарна и супраорбитална) е най-важната част от ултразвуковата доплерография. Според някои изследователи именно този компонент на доплеровата локализация носи основната информация при разпознаването на хемодинамично значима каротидна стеноза. Сензорът с контактен гел се инсталира внимателно във вътрешния ъгъл на орбитата. Опитът показва, че по време на периорбитална инсонификация е по-удобно и безопасно за пациента да държи проводника в основата му, а не в тялото на сензора. Това позволява по-внимателно дозиране на степента на натиск на главата на сензора към орбитата и минимизиране на евентуалния (особено за начинаещ лекар) натиск върху клепача при извършване на компресия на общата каротидна артерия. Чрез лека промяна на степента на натиск и наклон постигаме максималната амплитуда на пулсиращия артериален сигнал - това е отражение на кръвния поток по супратрохлеарната артерия. След спектрографската оценка задължително се регистрира посоката на потока: от черепната кухина - антеградно (ортоградно, физиологично); в орбитата - ретроградно; или двупосочно.

След симетрична инсонация на противоположния супратрохлеарен клон, сондата се позиционира малко по-високо и латерално, за да се регистрира кръвотокът в супраорбиталната артерия.

Вертебралната артерия се намира в точка малко под и медиално от мастоидния израстък. Получаването на пулсиращ артериален сигнал в тази област обаче не гарантира местоположението на вертебралната артерия, тъй като тилната артерия (клон на външната каротидна артерия) се намира в същата област. Диференциацията на тези съдове се осъществява по два признака.

• Обикновено доплерограмата на вертебралната артерия има по-изразен диастоличен компонент. Стойностите на систолично-диастоличните ѝ компоненти са приблизително 2 пъти по-ниски от тези на вътрешната каротидна артерия, а моделът на пулсиращата крива напомня повече на трапецовидни комплекси поради по-ниското периферно съпротивление. Характерът на спектрограмата на тилната артерия е типичен за периферен съд - висока заострена систола и ниска диастола.
• Тест за компресия с 3-секундно натискане на хомолатералната обща каротидна артерия помага за разграничаване на вертебралната артерия от тилната артерия. Ако сигналът от сензора, разположен в проекцията на предполагаемата вертебрална артерия, спре да се регистрира, това означава, че е локализирана тилната артерия, а не вертебралната артерия. В този случай е необходимо малко изместване на сензора и при получаване на нов сигнал, натискането на общата каротидна артерия трябва да се повтори. Ако потокът от локализираната артерия продължава да се регистрира, това означава, че операторът е открил желания вертебрален съд.

За локализиране на подключичната артерия сензорът се позиционира на 0,5 см под ключицата. Чрез промяна на ъгъла на наклон и степента на налягане обикновено се получава пулсиращ артериален комплекс с характерен за периферен съд модел - изразена систола, ниска диастола и елемент на "обратен" поток под изолинията.

След първоначалния преглед на главните артерии на главата се провежда серия от уточняващи компресионни тестове, позволяващи индиректно определяне на функционирането на колатералната система на мозъка, които са от голямо значение както в патогенезата, така и в саногенезата на стенотичните и оклузивните лезии. Разграничават се няколко вида колатерали:

• екстра-интракраниални потоци:
  • анастомоза между тилната артерия (клон на външната каротидна артерия) и шийните артерии (мускулни клонове на вертебралната артерия);
  • връзка между горната щитовидна артерия (клон на външната каротидна артерия) и долната щитовидна артерия (клон на подключично-вертебралната артерия);
• екстра-интрацеребрални потоци - анастомоза между супратрохлеарната артерия (клон на темпоралната артерия, произхождащ от външната каротидна артерия) и офталмологичната артерия (клон на вътрешната каротидна артерия);
• интрацеребрални потоци - по свързващите артерии на кръга на Уилис.

В случаи на стенотични и оклузивни лезии на вътрешната каротидна артерия, повече от 70% от основните колатерали са най-често следните:

• хомолатерална външна каротидна артерия (външна каротидна артерия → темпорална артерия → супратрохлеарна артерия → офталмологична артерия);
• контралатерална вътрешна каротидна артерия → поток през предната комуникационна артерия в исхемичното полукълбо
• поток през задната комуникационна артерия от системата на вертебралните артерии.