Съвременно лечение на остеопорозата

В момента Превенцията и лечението на остеопорозата се основават на използването на две основни групи лекарства: стимулиране на образуването на кост и инхибиране на костната резорбция (антирезорбенти).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Групи лекарства, използвани при лечението на GCS-индуцирана остеопороза

Лекарства, които стимулират образуването на кости

• Фтомид (пробиотична течност, монофлуорофосфат)
• Анаболни стероиди
• Осеин-хидроксиапатитен комплекс
• Пептид (1-34) РТН
• Простагландин Е₂
• Соматотропен хормон

Лекарства, които инхибират костната резорбция (антирезорбенти) \ t

• калций
• Витамин D и неговите активни метаболити
• Тиазидни диуретици
• Осеин-хидроксиапатитен комплекс
• калцитонин
• Бисфосфонати (етидронова киселина, клодроник, памидронова, алендронова, тилудронова)
• Анаболни стероиди (нандролон, станозолол, оксандролон и др.)
• ХЗТ (естрогени, прогестогени, комбинирани лекарства и др.)

[10], [11], [12], [13]

Комбинирано лечение на остеопороза

Експериментални лекарства (интегринови антагонисти, инхибитори на протонната помпа, амилин).

"Идеал" може да се счита за лекарство, което отговаря на следните изисквания:

• увеличава BMD на различни части на скелета, независимо от възрастта на пациентите (мъже и жени);
• намалява риска от развитие и честотата на фрактурите на скелетните кости (предимно на бедрената шийка и компресионните фрактури на тялото на гръбначния стълб);
• не нарушава нормалната структура на костите;
• не причинява сериозни странични ефекти;
• добре понасяни;
• има удобен метод за използване и дозиране;
• рентабилни;
• добре се комбинира с други лекарства;
• положителен ефект върху съпътстващите заболявания (атеросклероза и др.).

Стандартна оценка на ефективността на всяко антиостеопоротично лекарство при пациент с ревматологичен профил (на фона на комплексна терапия с НСПВС, основни агенти, GCS и др.) Трябва да включва:

• ефективността на лекарството при елиминиране на болковия синдром (характеризираща се с динамика на болковия синдром, изразена чрез индекса на болката);
• ефективността на лекарството за възстановяване на функционалния статус на пациентите (динамиката на ставния индекс, здравния въпросник на Станфорд, индексите на карпалната сила, скоростта на преминаване от 15 m);
• вероятността от нови фрактури (изразени в%);
• вероятността от странични ефекти с анализ на тяхното въздействие върху органите и системите, индикации за спиране на лечението (%), както и отрицателен ефект върху стандартните схеми за лечение на ревматични ставни заболявания.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Възстановяване на нарушения в калциевия баланс

Универсален подход за превенция на остеопорозата е възстановяването на нарушения в калциевия баланс в посока на повишаване на чревната абсорбция и намаляване на екскрецията от тялото. Диета с високо съдържание на калций е необходим компонент на комплексното лечение. Източници на калций са млечни продукти (особено твърдо сирене, съдържащо от 600 до 1000 мг калций на 100 г продукт, както и топено сирене, в по-малка степен извара, мляко, заквасена сметана), бадеми, лешници, орехи и др.

Заедно с диета, ако има рискови фактори за остеопороза, е необходима допълнителна доза калциеви добавки, които могат да компенсират неговия дефицит. При пациенти с диагностицирана остеопороза дневният прием на калций, приет в допълнение към храната, трябва да бъде 1500-2000 mg; за профилактика на остеопения при пациенти, приемащи GCS - 1000-1500 mg, а дозите могат да варират в зависимост от редица фактори.

Най-често се използват следните калциеви добавки.

Съдържанието на елементарен калций в някои негови соли

Калциева сол	Съдържание на елементарен калций, mg / 1000 mg сол
Глицерофосфат	191
Гпюконат	90
Карбонат	400
Лактат	130
Хлорид	270
Цитрат	211

Ефективността на калциевите препарати зависи от тяхната бионаличност (най-ниска - при хлорид и калциев глюконат, по-висока - в карбонат и фосфат, най-висок - лактат и калциев цитрат).

Тъй като през нощта се ускорява загубата на минерални компоненти от костите (циркадно ускорение на резорбционните процеси в костите), препоръчително е да се приемат калциеви добавки вечер, което ще предотврати този процес през втората половина на нощта.

Ежедневни дози калций, препоръчва се за пациенти, които са получили GCS, с опасност от развитие на остеоления

възраст	Дози mg
деца:
1 година - 10 години на възраст 11-18 години	600-800 1200-1500
Възрастни:
Мъже жени, получаващи естрогени, получаващи витамин D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Трябва да се помни, че при повишен прием на калций има известен риск от развитие на уролитиаза, което е свързано с увеличаване на дозата на лекарството (особено когато се използват дози по-високи от 2000 mg / ден). Практикуващите трябва да препоръчат на такива пациенти да увеличат приема на течности (1,2-1,5 л / ден).

Абсорбцията на калций се подпомага от лактоза, лимонена киселина, протеинова диета, фосфор, магнезий. Прекомерни количества мазнини, липса на протеини, глад, строг вегетарианство, липса на магнезий, фосфор и витамин D, храни с високо съдържание на оксалова киселина (шавел, ревен, спанак, цвекло, шоколад), заболявания на храносмилателните органи (гастрит, ентерит, колит), пептична язва), болести на панкреаса (захарен диабет, панкреатит), жлъчния мехур и жлъчните пътища, щитовидната жлеза (гуша, тиреотоксикоза, тиреоидит), гинекологични заболявания, особено тези, свързани с ендокринна патология, лекарства, по-специално GKS (преднизон, бетаметазон, дексаметазон), левотироксин и др.

Важна роля в оптимизирането на лечението на пациенти с остеоартрит с опасност от развитие или вече развит остеопеничен синдром се играят от витамини.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Витамини при лечение на остеоартрит и остеопеничен синдром

1. Аскорбинова киселина: \ t

• подобрява синтеза на GCS в организма;
• намалява съдовата пропускливост;
• участва в образуването на основното вещество на съединителната тъкан;
• повишава активността на антихиалуронидаза.

2. Биофлавоноиди:

• кондензира и намалява пропускливостта на стените на кръвоносните съдове, по-специално капилярите.

3. Витамин В ₅ :

• участва в клетъчните редокс реакции;
• подобрява капилярния кръвен поток;
• нормализира секреторната функция на стомаха.

4. Токоферол (витамин Е):

• предотвратява окислението на ненаситени мастни киселини в липиди;
• влияе на биосинтеза на ензими;
• подобрява функциите на съдовата и нервната системи.

5. Витамин D и неговите активни метаболити

Една от областите на медицинско лечение на вторичната остеопороза е използването на хормонална заместителна терапия (естрогени, гестагени или комбинирани лекарства и андрогени.

Сред естрогените естрадиолът най-често се използва или под формата на естерифицирани форми (естрадиол валерат 20 mg, естрадиол сулфат) или конюгирани форми, съдържащи естрон, който се превръща в естрадиол и естриол в организма (ефектът продължава още 1-2 месеца). При монотерапия се използват и трансдермални форми, например, естрадиол под формата на 0,1% гел, чиято единична доза е 0,05 или 0,1, което съответства на 1 mg естрадиол (дневна доза), който работи добре, подобно на други трансдермални естрогени, при жени с хиперкоагулируем синдром, често възникващи на фона на ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и други ревматични заболявания.

В допълнение, ХЗТ с естроген намалява риска от коронарна болест на сърцето и рецидив на миокарден инфаркт (50-80%), менопаузални нарушения (90-95% от жените), подобрява състоянието на мускулния тонус, кожата, намалява вероятността от хиперпластични процеси в матката и млечните жлези, урогенитални нарушения и др.

При назначаването на хормонален хормон естроген е необходимо да се помни за противопоказанията: индикации за анамнеза за рак на гърдата, рак на ендометриума, остро заболяване на черния дроб, порфирия, естроген-зависими тумори. Трябва да се помни, че повишаването на нивото на триглицеридите в кръвта е противопоказание за перорално приложение на лекарства за ХЗТ, дори на фона на нормалните нива на холестерола; докато за трансдермално - не е така. ZGT-неутралните състояния включват: разширени вени, флебит, епилепсия, бронхиална астма, системни заболявания на съединителната тъкан, системна атеросклероза.

Експертите смятат, че всички жени в постменопауза, приемащи GCS, трябва да получават ХЗТ при липса на противопоказания, а курсът (за профилактика и лечение на остеопороза) е 5-7 години.

Мъжете с гонадален дефицит (и в някои случаи жени) могат да бъдат препоръчани чрез хормонална заместителна терапия с андрогени - тестостеронов пропионат 100–200 mg интрамускулно 1 път в рамките на 2–4 седмици, тестостеронов енантат и др.

Препаратите на гестаген включват: Циклопрогин (1-2 mg естрадиол валерат + 0,5 mg норгестрел), Климонорм (2 mg естрадиол валерат + 0,15 mg левоноргестрел), производни на 17-ОН прогестерон - Климен (2 mg естрадиол валерат + 1 mg) ципротерон ацетат), Divin (1-2 mg естрадиол ацетат + 10 mg медроксипрогестерон), имплантирани лекарствени форми и др. Противопоказание за предписването на лекарства в тази група е менингиомата.

Денситометричният мониторинг по време на ХЗТ е необходим на всеки 3 месеца.

Копиконът (ендогенен полипептид, съдържащ 32 аминокиселинни остатъка) също има способността да предотвратява загубата на костна тъкан, а във високи дози увеличава минералното съдържание в скелета. Антирезорбтивният ефект на лекарството се дължи на специфичното свързване с калцитониновите рецептори, експресирани в остеокластите. Въпреки това, естеството на ефекта на калцитонин върху трабекуларната и кортикалната кост, както и неговата ефективност при остеопенични състояния при пациенти с PAD (особено докато получават GCS) в местната и чуждестранна литература, доскоро бяха малко проучени.

В момента в клиничната практика се използват четири вида калцитонин: естествен свински калцитонин, синтетичен човешки калцитонин, змиорка и сьомга. Последното е намерило широко приложение в Украйна в различни области на медицината, включително ревматологията.

Доста висока ефективност при лечението на остеопороза на калцитонин сьомга (търговското наименование на лекарството, регистрирано в Украйна е Miakalcik®) в комбинация с калциеви добавки, витамини от група D и диета при пациенти с RZS и остеопороза се потвърждава от резултатите от проучвания, проведени на базата на Института по кардиология. ND Стражеско, УРЗ.

Напоследък концепцията, че в основата на действието на антиостеопоротичните лекарства е способността им да влияят положително не само на "количеството", но и на "качеството" на костната тъкан. Тази концепция се оказа особено важна за обяснението на механизмите на действие и високата клинична ефикасност на синтетичния сьомгов калцитонин, който е един от най-ефективните лекарства, чиято антиостеопоретична активност е свързана с потискането на костната резорбция. Освен това, заедно с високата антиостеопорозна активност, сьомгата калцитонин има широк спектър от системни ефекти, което прави използването му особено подходящо за остеопороза, която се развива срещу други заболявания, включително остеоартрит.

От особен интерес е изследването на аналгетичните ефекти на калцитонин. Имунореактивен калцитонин е идентифициран в мозъка, гръбначно-мозъчната течност, и други хипофизата. Белязаната ¹²⁵ 1 калцитонин необратимо се свързва със специфични рецептори, локализирани в различни мозъчни структури, по-специално в областите на хипоталамуса, които са включени в възприемането на предаване и болка. Трябва да се отбележи, че централните аналгетични ефекти на калцитонина приличат на тези на опиоидните аналгетици. Аналгетичният потенциал на калцитонина може да бъде свързан със стимулирането на освобождаването на ендогенен опиоиден рецепторен агонист, бета-ендорфин. На фона на интраназален калцитонин се наблюдава повишаване на нивото на бета-ендорфин в плазмата. Аналгетичният ефект на калцитонин е демонстриран в клинични проучвания с болка синдром на различни етиологии, включително ревматични. Освен това, данните от последните експериментални изследвания са показали, че в експериментални остеоартрит кучета ин виво калцитонин ефективно потиска производството на Пир и D-Pier, забавя прогресията на морфологични промени в хрущяла и стимулира синтеза на протеогликан ин витро. Тези данни показват не само симптоматично, но и евентуално модифициращо действие на миакальта върху прогресията на остеоартрит. Така, калцитонинът е лекарството на избор за остеопороза, придружено от болка с различен произход, включително остеоартрит, както и комбинация от остеопороза и остеоартрит. Освен това, способността да инхибират стомашната секреция на калцитонин, важно свойство на лекарство за превенция и лечение "лекарства" язви (NSAID гастропатия) при пациенти с остеоартрит, НСПВС дълго.

Един от обещаващите класове анти-остеопорозни лекарства са бисфосфоста - аналози на неорганичен пирофосфат, ендогенен регулатор на костния метаболизъм. Препаратите от тази група са стабилни, не се метаболизират, но имат висок афинитет към калциевия фосфат и следователно за костите, което допринася за бързото им отстраняване от кръвта и прави възможно включването му в калциевите тъкани. Тяхното разпределение в костта е нехомогенно: те се отлагат главно в местата на образуване на новата кост.

При фармакотерапията на остеопорозата, свързана с възпаление, бифосфонатите играят важна роля като лекарства със специфични противовъзпалителни свойства, които потискат развитието на ставно възпаление и разрушаване на ставите в различни експериментални модели на артрит. За някои бифосфонати е показано, че те са способни да намалят синтеза на TNF-a, IL-1, IL-6.

Доказана ефикасност и безопасност на тези лекарства за поддържане на скелетната костна маса и предотвратяване на фрактури. Въпреки това, различната структура на лекарствата от този клас причинява техните различни антирезорбтивни способности и съотношението на ефикасност и токсичност. Установено е, че те притежават инхибиращо свойство срещу костна резорбция, опосредствана от остеокласти. Въпреки това, силното и продължително инхибиране на резорбцията, постигнато чрез продължителна употреба на бифосфонати, може да доведе до нарушена костна формация и следователно до увеличаване на нейната чупливост, повишаване на риска от фрактури (както е доказано за етидронат и др.). По-мощните бифосфонати със значителна терапевтична разлика между дозите, които инхибират костната резорбция и тези, които потенциално нарушават минерализацията, включват алендронова и тилудронова киселина - бифосфонати от ново поколение, които имат силна инхибиторна активност върху костната резорбция и имат положителен ефект върху образуването на кости.

Най-честите нежелани реакции на бифосфонатите са леки дисфункции на храносмилателния тракт, които не изискват прекъсване на лекарствата. Освен това, когато се използват бифосфонати от първото поколение, могат да се появят явления на дефекти на минерализация и остеомалация, т.е. Нарушено качество на костите.

По отношение на взаимодействието на антиостеопоротични лекарства с най-често използваните при лечението на НСПВС, е доказано, че няма взаимодействие с фармакокинетиката на бифосфонатите и НСПВС, с изключение на индометацин. Много важно е оптималният избор на НСПВС. На базата на URC е проведено сравнително изследване на ефикасността и безопасността на използването на НСПВС - Meloxicam (Movalis), диклофенак натрий и флурбипрофен - в комплексната терапия на пациенти с RZS (остеоартроза и ревматоиден артрит), които включват изследване на пациенти с метода EFA в началото на лечението и след 12 месеца.

При пациенти, лекувани с мелоксикам или диклофенак, степента на загуба на костна тъкан на минералния компонент (както в гъбести, така и в компактни вещества) е по-ниска, отколкото при тези, лекувани с флурбипрофен, което корелира с по-изразена положителна динамика на лабораторните показатели за възпалителна активност.

Динамиката на BMD според OFA (A%) при пациенти с OCR

NPVP	Спонгиозна кост	Компактна костна тъкан
Мелоксикам (15 mg / ден)	-6.2%	-2.5%
Диклофенак (150 mg / ден)	-4.7%	-2.7%
Флурбипрофен (200 mg / ден)	-8.0%	-5.1%

Така, защитният ефект на НСПВС върху костната тъкан в OCR може да се обясни с тяхната намалена възпалителна активност, придружена от автоимунен компонент, т.е., техните противовъзпалителни свойства могат допълнително да осигурят защитен ефект върху деминерализацията на костите, особено при използване на GCS.

В заключение формулираме някои принципи на превантивни и лечебни мерки при вторична остеопороза при пациенти с остеоартрит:

1. Намаляване на негативното въздействие на такива фактори от развитието на остеопороза като тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, заседнал начин на живот, дългосрочно гладуване и др.
2. Своевременно лечение на съпътстващи заболявания, засягащи костния метаболизъм - хипертиреоидизъм, хиперпаратироидизъм и др.
3. Поддържане и поддържане на положителен калциев баланс (диета, добавки с калциеви добавки в комбинация с витамин D или неговите активни метаболити).
4. При липса на противопоказания, назначаването на жени след менопауза с лекарства за ХЗТ; в пременопаузалния период с нарушения на яйчнико-менструалния цикъл - контрол на 17бета-естрадиол и, ако е необходимо, ХЗТ (включително андрогени, като се вземе предвид хормоналния профил).
5. При мъжете нивата на тестостерон се контролират; ако е необходимо - HRT андрогени.
6. Провеждане на контролен денситометричен преглед на пациенти с остеоартрит в риск.
7. Годишен денситометричен мониторинг на параметрите на OLS и MP K при пациенти с остеоартроза и остеопороза.

Мониторинг на остеопорозната терапия за остеопороза

R. Civitelly и др. (1988) отбелязват значително увеличение на гръбначния BMD след терапия с калцитонин за 1 година, докато при индивиди с нисък костен метаболизъм подобна терапия не води до увеличаване на костната маса. Авторите предполагат, че пациентите с повишен костен метаболизъм, характеризиращи се с повишени нива на остеокалцин и хидроксипролин, имат по-благоприятна прогноза по отношение на лечението с калцитонин. Високата ефикасност на други антирезорбтивни средства (естроген-заместителна терапия, бисфосфонати) при лечението на остеопороза при пациенти с повишен костен метаболизъм остава недоказана.

Антирезорбтивни средства, като заместителна естрогенна терапия и бифосфонати, предизвикват значително, но обратимо намаление на маркерите на резорбция и образуване на кости. Въз основа на точно измерване на костната маса по денситометричен метод и очакваното ниво на промяна на костната маса, предизвикано от антирезорптивна терапия, само след 2 години може да се определи дали лечението е ефективно при конкретен пациент, т.е. Костната маса се увеличава значително. Много проучвания показват значителна корелация между ранните промени (след 3-6 месеца) на показателите за маркери на костна формация и / или резорбция и забавени (повече от 1 година до 2 години) промени в костната маса според денситометрични изследвания (в радиалната кост, гръбначния стълб или през цялото време). При пациенти, лекувани с антирезорбтивни средства като естроген или бифосфонати. Коефициентите на корелация в тези проучвания са около -0.5. Това позволи на авторите да предположат, че на индивидуално ниво маркерите на костния метаболизъм може да не са в състояние да предскажат точно забавените промени в костната маса. Въпреки това, чрез въвеждане на ограничаващ праг на значително намаляване на костните маркери след 6 месеца (30-60% или повече в зависимост от точността на измерването), повечето пациенти, които ще реагират с увеличаване на костната маса след 2 години с много ниска честота на неверни положителни резултати, могат да бъдат идентифицирани веднага след началото на лечението. Фалшиви отрицателни резултати.

По този начин многократните измервания на чувствителни и специфични маркери (образуване или резорбция) 3-6 месеца след началото на антиостеопорозната терапия вероятно ще бъдат подходящи за наблюдение на ревматологични пациенти с остеопороза, особено след като ефектите от такова лечение могат да бъдат открити дори преди появата на промени в BMD.

Горепосочените литературни данни, както и резултатите от нашите изследвания, потвърждават спешността на проблема с остеопеничния синдром при остеоартрит. Комбинираното развитие на остеопороза и остеоартроза значително намалява качеството на живот и, вероятно, продължителността на живота на пациентите, особено възрастните и сенилните.

Подчертаваме значението на провеждането на денситометричен и биохимичен мониторинг на състоянието на костната кухина за оценка на динамиката, както и ефективността на използваните лекарства, предимно на НСПВС.

[27], [28], [29]