Остеоартрит и остеопороза

Изследването на връзката между остеопорозата и ревматичните ставни заболявания представлява голям интерес не само за ревматолозите, но и за специалистите в други области на медицината. Наред с възпалението и глюкокортикостероидната терапия, които са най-универсалните фактори, водещи до развитие на вторична остеопороза при ревматични ставни заболявания, съществуват много други фактори, влияещи върху формирането на остеопеничен синдром при тази група пациенти - обездвижване, съпътстваща патология, особено ендокринна и др.

Съществуват редица общи фактори, които предразполагат към развитието както на остеоартрит, така и на остеопороза - женски пол, напреднала възраст, генетична предразположеност (фамилна агрегация на гена за колаген тип I и др.), дефицит на естроген и витамин D и др. Остеопорозата се диагностицира при всяка 5-та жена на 75 години, а остеоартритът се наблюдава при 1 на 10 души над 50 години и при всеки втори човек над 75 години. И двете заболявания играят съществена роля за влошаването на общественото здраве, водещо до ранна инвалидност и намаляване на продължителността на живота.

Остеопорозата е системно скелетно заболяване, характеризиращо се с намалена костна маса и микроархитектурни промени в костната тъкан, водещи до повишена костна чупливост и риск от фрактури (Конференция по остеопороза, Копенхаген, 1990 г.).

Според експерти на СЗО, остеопорозата е на трето място сред основните медицински и социални проблеми на нашето време след сърдечно-съдовите заболявания и захарния диабет и според някои изследователи е най-често срещаното и сериозно метаболитно заболяване на човешкия скелет. На първо място, това се дължи на честото развитие и тежестта на нейните усложнения, сред които най-важни са патологичните костни фрактури, включително компресионни фрактури на телата на прешлените, фрактури на дисталните кости на предмишницата, шийката на бедрената кост и др. Тези усложнения водят до инвалидност и често до преждевременна смърт на пациенти от съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система. Например, рискът от фрактура на шийката на бедрената кост при жени на 50-годишна възраст е 15,6% и е по-висок от риска от рак на гърдата (9%). В същото време рискът от смърт е приблизително еднакъв (2,8%). Според СЗО почти 25% от жените под 65 години вече имат компресионни фрактури на прешлените, а 20% имат фрактури на костите на предмишницата. Освен това, пациентите с остеопороза имат повишен риск от нетравматични (спонтанни) фрактури на гръбначния стълб и лъчевата кост (съответно 32% и 15,6%). През последните десетилетия проблемът с остеопорозата придоби особено медицинско и социално значение поради значителното застаряване на населението на високоразвитите страни и съответното увеличение на броя на жените в климактеричния период.

Проблемът с остеопорозата е актуален и в Украйна поради значителното застаряване на населението - 13,2 милиона (25,6%) са хора на 55 и повече години, както и високия процент хора, живеещи в радиоактивно замърсени райони и с небалансирано хранене. Резултатите от проучвания, проведени в Института по геронтология на Академията на медицинските науки на Украйна, показват, че от 30 до 80 години минералната плътност на компактната костна тъкан (ККТ) намалява при жените с 27%, при мъжете - с 22%, а на гъбестата ККТ - съответно с 33 и 25%. Това води до значително увеличение на риска от фрактури и реално увеличение на техния брой. Като се вземат предвид данните от епидемиологичните и демографските проучвания в Украйна, може да се прогнозира, че риск от фрактури съществува при 4,4 милиона жени и 235 хиляди мъже; общо 4,7 милиона, или 10,7% от общото население.

В чужбина проблемът с остеопорозата се разработва активно от 60-те години на 20-ти век и е една от най-скъпите медицински програми: лечението на пациенти с остеопороза и нейните усложнения е дълъг процес, не винаги ефективен и изискващ значителни материални разходи. Ако през 1994 г. финансирането на подобна програма в Съединените щати е възлизало на 10 милиарда долара, то през 2020 г., според експерти, цената ѝ може да се увеличи до 62 милиарда. По този начин необходимостта от превенция и лечение на остеопорозата и нейните усложнения е без съмнение, а успехът на превенцията зависи от времето на диагностициране на остеопорозата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Нарушения в системата за ремоделиране на костната тъкан като причина за остеопороза

От гледна точка на съвременната остеология, костта се изучава като орган на опорно-двигателния апарат, чиято форма и структура се определят от функциите, за които е пригодена макроскопската и микроскопската структура. Костта се състои от кортикално (компактно) и гъбесто вещество (в скелета съответно съставляващо 80 и 20% от масата), чието съдържание зависи от формата на костите. Костната тъкан е подвижен резерв от минерални соли, като в метаболизма на костната тъкан делът на компактното вещество е около 20%, а на гъбесто - около 80%.

Клетъчните елементи на костната тъкан, които участват в постоянния обмен на минерални и органични компоненти между костната матрица и тъканната течност, като перицелуларната резорбция на костното вещество е съществен компонент на този обмен, са остеобластите (образуват костта), остеокластите (разрушават костта) и остеоцитите.

През целия живот на човек протича постоянно обновяване на костната тъкан, което се състои в резорбция на отделни участъци от скелета с почти едновременно образуване на нова костна тъкан (ремоделиране). Всяка година от 2 до 10% от скелетната маса се възстановява, като това вътрешно ремоделиране е локално и не променя геометрията или размера на костите. То е типично за възрастен организъм, докато растящата кост се характеризира с морфогенеза - растеж в дължина и ширина.

Ремоделирането протича в дискретно разположени костни области - т. нар. ремоделиращи единици, чийто брой достига 1 милион във всеки един момент. За резорбцията на 100 µm кост са необходими около 30 дни, заместването на тази костна маса с нова кост се случва в рамките на 90 дни, т.е. пълният цикъл на ремоделиране е 120 дни. На тъканно ниво метаболитните процеси в скелета се определят от общия брой активни ремоделиращи единици (обикновено около 1 милион) и баланса на ремоделиране - съотношението на количеството резорбирана и новообразувана кост във всяка единица. Процесът на ремоделиране на костната тъкан протича много по-активно в трабекуларните кости, отколкото в кортикалните кости.

При практически здрави млади хора скоростта на костно ремоделиране в ремоделиращите единици остава постоянна: количеството костна тъкан, резорбирано от остеокластите, практически съответства на количеството, образувано от остеобластите. Нарушаването на ремоделирането в посока преобладаване на процесите на резорбция над процесите на костообразуване води до намаляване на масата и нарушаване на структурата на костната тъкан. Инволюционната остеопороза се характеризира с намалено костно образуване, докато при редица заболявания, които причиняват вторична остеопения, се наблюдава повишена костна резорбция.

Следователно, остеопорозата се счита за резултат от нарушение в процесите на ремоделиране на костната тъкан и обикновено се проявява първо в метаболитно по-активната трабекуларна тъкан, където броят и дебелината на пластините намаляват, а кухините между тях се увеличават поради перфорация на трабекулите. Тези промени се дължат на нарушения в баланса между дълбочината на резорбираните кухини и дебелината на новообразуваните пластини.

Процесът на ремоделиране на костната тъкан се контролира от редица системни и локални фактори, които заедно представляват система от взаимодействие, която многократно се дублира на различни нива. Системните фактори влияят върху освобождаването и активирането на локални фактори, които от своя страна имат автокортексно или паракортексно действие върху костната тъкан.

Фактори, влияещи върху ремоделирането на костната тъкан

Системни фактори

Местни фактори

1. Хормони: Паратироиден хормон (ПТХ) Калцитонин Тироидни хормони Естрогени Андрогени Глюкокортикостероиди (GCS) Соматотропен хормон (хормон на растежа?) 2. Други фактори: Витамин D ???

Мнтерлевкинс TNF (-алфа, -бета) TFR (-алфа, -бета) По прибори (IFR) Тромбоцитни растежни фактори ФРФ А2-микроглобулин Макрофаги в цереброспиналната течност (CSF) Гранулоцитно-макрофагна цереброспинална течност (CSF) Свързано с паратироидни хормони Пептиди U-интерферон Простагландини Протеини на костната морфогенеза Вазоактивен чревен пептид Пептид, медииран от гена на калцитонина Голям костен матриксен протеин Други фактори?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Хранителни причини за остеопороза

Известно е, че много хранителни фактори причиняват остеопороза. Ето най-важните от тях.

Някои хранителни фактори, които увеличават риска от развитие на остеопороза, включват:

• Различни нарушения на диетата
• Недостатъчен прием на калций от храната
• Недостатъчен прием на витамин D
• Диета с високо съдържание на протеини или фосфати
• Кофеин
• Диета с високо съдържание на натрий
• Алкохол
• Нисък прием на флуорид
• Скорбут
• Дефицит на витамини _B6, B2 _, K
• Дефицит на микроелементи (бор, цинк и др.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Нарушения в калциевата хомеостаза или негов дефицит

Повечето учени сега признават, че остеопорозата е калций-зависимо заболяване. От 1-1,7 кг калций, съдържащи се в тялото на възрастен, 99% е част от скелета, а 1% циркулира в междуклетъчната течност. Дневната нужда от елементарен калций е най-малко 1100-1500 мг, което е необходимо за нормалното функциониране на органите и системите, участващи в метаболизма на костните минерали: храносмилателния тракт, черния дроб, бъбреците, кръвния серум и междуклетъчна течност.

Калциевият дефицит възниква поради неговата хранителна недостатъчност, нарушена чревна абсорбция или повишена екскреция. Важни фактори са намалената абсорбция на калций, ниските концентрации на калцитриол и резистентността на целевите тъкани към него. В резултат на това костната резорбция се увеличава, за да се изравни калциевият баланс. Разликите в приема на калций в различните региони на света обаче не могат да обяснят разликата в риска от фрактури между популациите. По този начин фрактурите на бедрената кост са много чести в страни с висок прием на калций, като Скандинавия и Холандия, и обратно, броят им е по-нисък в страни с нисък прием на калций. Този факт потвърждава сложната патогенеза на остеопорозата, която включва калций-зависим механизъм. Ускорена костна загуба може да възникне поради повишена чувствителност на костната тъкан към ПТХ и в някои случаи поради намалена чувствителност на бъбречната α-хидроксилаза към него. В резултат на ускореното костно ремоделиране, скелетният баланс става отрицателен; Освен това, поради недостатъчно образуване на 1,25-(OH) 2D3 _{,абсорбцията} на калций в червата е намалена.

Промените в чувствителността към ПТХ в целевите органи могат да се дължат на естрогенен дефицит, особено в постменопаузалния период.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Възрастови аспекти при остеоартрит

В момента повечето изследователи посочват значението на костната маса, натрупана през периода на активно формиране на скелета и постигането на т.нар. пикова костна маса - ПКМ (в чуждестранната литература - peak bone mass). Анализ на структурното и функционалното състояние на костната тъкан при деца и юноши в Украйна, базиран на данни от ултразвукова денситометрия и OFA, показа, че основното увеличение на костната маса се наблюдава при деца от двата пола на възраст от 10 до 14 години. ПКМ, която зависи от много фактори, е важен фактор, определящ структурното и функционалното състояние на скелетната система при възрастните хора, развитието на инволюционна остеопороза (постменопаузална и сенилна) и нейните усложнения. Според П. И. Менье и др. (1997), ниската начална костна маса причинява остеопороза в 57% от случаите. Тази теория се подкрепя от по-рядката поява на остеопороза в популации с висока костна маса, като например негроидната раса.

В чужбина, изследването на показателите за минерална наситеност и минерална плътност на костния мозък при индивиди от различни възрастови групи, с цел установяване на модели на образуване и резорбция на костна тъкан, се провежда от над 20 години. В Украйна подобни изследвания се провеждат в Института по геронтология на Академията на медицинските науки на Украйна, Украинския ревматологичен център (УРЦ) и Института по патология на гръбначния стълб и ставите на Академията на медицинските науки на Украйна. Данните са получени с помощта на еднофотонна абсорбциометрия (ЕФС) в УРЦ и Института по патология на гръбначния стълб и ставите на Академията на медицинските науки на Украйна (Харков).

Наличните днес литературни данни за връзката между остеопорозата и остеоартрозата са противоречиви. Според някои изследователи остеопорозата и остеоартрозата рядко се срещат при едни и същи пациенти.

Първична остеоартроза и остеопороза: прилики и разлики (според Насонов Е.Л., 2000)

Знак	Остеопороза	Остеоартрит
Определение	Метаболитно костно заболяване	Метаболитно (дегенеративно) заболяване на хрущяла
Основният патогенетичен механизъм	Нарушаване на ремоделирането (баланс на остеокластите-медиирана резорбция и остеобласт-медиирано образуване) на костната тъкан	Нарушаване на анаболизма и катаболизма (балансът между хондроцитно-медиирания синтез и разграждане) на хрущялната тъкан
Под	Жена	Жена
Честота в популацията	Около 30% (>50 години)	Около 10-30% (>65 години)
Усложнения	Фрактури	Дисфункция на ставите
Въздействие върху продължителността на живота	++ (фрактури на тазобедрената става); повишен риск от миокарден инфаркт и инсулт	+ (намаление с 8-10 години при жените, но не и при мъжете, тъй като броят на засегнатите стави се увеличава); заболявания на белите дробове и храносмилателния тракт
МПК	Намалено	Повишени или нормални
Резорбция на костната тъкан (BM) (Pir, D-Pir)	Повишено	Повишено
Риск от скелетни фрактури	Повишено	?

Забележка: Pyr е пиридинолин, D-Pyr е дезоксипиридинолин.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хормонални механизми на развитие на остеопороза

Повечето изследователи признават ролята на хормоните в контрола на метаболизма и хомеостазата на костната тъкан. Известно е, че хормоните с анаболно действие (естрогени, андрогени) стимулират образуването на костна тъкан, а антианаболните хормони (например, GCS) усилват костната резорбция. Според някои изследователи, хормони като PTH, калцитонин и витамин D участват повече в регулирането на калциевата хомеостаза, отколкото пряко влияят върху функционалната активност на остеобластите и остеокластите.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Влиянието на естрогените върху костната тъкан

• Подпомага усвояването на калций в червата, повишавайки чувствителността към витамин D;
• стимулират клетъчните и хуморалните звена на имунитета;
• имат антирезорбтивен ефект (повлияват процесите на активиране на остеокластите);
• стимулират ендохондралната осификация на хрущялната тъкан, като действат директно върху хондроцитните рецептори;
• стимулират освобождаването на остеокластично-потискащи фактори от остеобластите;
• намаляване на активността на ПТХ и чувствителността на клетките на костната тъкан към него;
• стимулират синтеза и секрецията на калцитонин;
• модулират активността и синтеза на цитокини (особено IL-6), стимулират синтеза на IGF и TGF-бета.

Откриването на специфични рецептори с висок афинитет върху остеобластоподобни клетки показва директен ефект на естрогените върху скелета. Секрецията на растежни фактори от остеобластите и регулирането на производството на IL-6 и калцитонин от естрогените показват възможността за паракринни ефекти на естрогените върху костната тъкан.

Косвените ефекти на естрогените, по-специално влиянието им върху хемостазата, също са важни. Така е известно, че високите дози на тези лекарства намаляват активността на антитромбин III, а ниските дози (особено трансдермалните форми) ускоряват стартирането на фибринолитичната система приблизително 8 пъти. Това е важно при редица рецидивиращи заболявания (РЗС), когато хемостазната система е склонна към хиперкоагулация. Освен това, естрогените намаляват риска от исхемична болест на сърцето и риска от рецидивиращ миокарден инфаркт (с 50-80%), климактеричните нарушения (при 90-95% от жените), подобряват мускулния тонус, състоянието на кожата, намаляват вероятността от хиперпластични процеси в матката и млечните жлези, урогенитални нарушения и др.

Доказателства за ефекта на естрогена върху костната тъкан

• По-значителна костна загуба при жени в постменопауза.
• Производството на анаболни стероиди при жени в постменопауза намалява с 80% (при мъжете - с 50%), докато производството на кортикостероиди - само с 10%.
• Сред пациентите с пресенилна остеопороза има 6-7 пъти повече жени, отколкото мъже.
• Жените с ранна (включително изкуствено предизвикана) менопауза губят костна маса по-бързо от жените на същата възраст с физиологична менопауза.
• Остеопорозата или хипостозата са често наблюдавани признаци на хипогонадизъм.
• Естроген-заместителната терапия е довела до намаляване на загубата на пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) в постменопауза и, като следствие, до намаляване на честотата на фрактури през последните 10 години.

Тъй като естрогенният дефицит води до локален дисбаланс в единиците за ремоделиране, метаболитните промени, които увеличават скоростта на костно ремоделиране, ще допринесат за ускоряване на костната загуба в бъдеще.

Като се има предвид, че един от основните патогенетични механизми за развитие на първична остеопороза е естрогенният дефицит, един от най-ефективните методи за превенция и лечение на заболяването е хормонозаместителната терапия (ХЗТ).

В началото на 20-те години Р. Сесил и Б. Арчър (1926) откриват, че през първите 2 години след менопаузата 25% от жените развиват симптоми на дегенеративен артрит. По-късно е установено, че ако остеоартрозата (като остеопорозата) се регистрира при мъжете и жените с приблизително еднаква честота преди 50-годишна възраст, то след 50-годишна възраст честотата на остеоартроза (т.нар. менопаузален артрит) се увеличава рязко при жените, но не и при мъжете. Освен това, според последните данни, хормонозаместителната терапия (ХЗТ) спомага за намаляване на честотата на коксартроза и гонартроза, а дългосрочната ХЗТ влияе върху прогресията на дегенеративните промени в ставите в по-голяма степен, отколкото краткият курс на ХЗТ. Всичко това показва, че естрогенният дефицит играе важна роля в развитието не само на остеопорозата, но и на остеоартрозата, като ХЗТ има благоприятен ефект върху прогресията и на двете заболявания.

Хормоните, които имат положителен ефект върху костната тъкан, включват андрогените, особено при жените веднага след менопаузата, когато има рязко (средно с 80%) намаление на производството на анаболни стероиди (при мъжете от същите възрастови групи средно с 50%). Те увеличават минералната маса на костта, действайки директно върху рецепторите на костните клетки, и стимулират биосинтеза на протеини в остеобластите, насърчават включването на калций и фосфор. Гестагените имат подобен ефект върху костната тъкан. Като се има предвид, че костната тъкан има рецептори само за естрадиол, ефектът на гестагените върху костната тъкан е по-мощен от този на естрогените.

Важно свойство на гореспоменатите хормони е техният ефект върху кортикостероидните рецептори в костната тъкан, който се конкурира с екзогенните кортикостероиди (виж по-долу). Те също така стимулират протеиновия синтез в остеобластите и интрамембранната осификация.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ефектът на глюкокортикостероидите върху костната тъкан

ГКС, в момента най-мощните от наличните противовъзпалителни лекарства, се използват за лечение на широк спектър от заболявания от над 40 години. При остеоартрит говорим предимно за локално (интраартикуларно или периартикуларно) приложение на тези хормони. Не бива обаче да се подценява системният ефект на ГКС върху организма, който се проявява дори при локалното им приложение, а в някои случаи е доста изразен.

Скелетът, като целеви орган за GCS, е засегнат най-често. Клинично, нарушението на калциевия метаболизъм, предизвикано от GCS, се проявява с остеопения, опухоль, асептична костна некроза, хиперпаратиреоидизъм, миопатия, тъканна калцификация и други нарушения.

Чрез разделяне на процесите на костно образуване и резорбция, кортикостероидите причиняват бърза костна загуба, директно инхибирайки костното образуване и по този начин намалявайки синтеза на основните компоненти на матрицата, включително колаген и протеогликани. Нарушенията в калциевата и фосфорната хомеостаза са сред най-честите последици от терапията с кортикостероиди. Индуцираното от последното нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм е свързано както с директното действие на лекарствата върху тъканите и органите, така и с нарушение на функциите на калций-регулиращите хормони. Водещото звено в този патологичен процес е инхибирането на абсорбцията на калций и фосфор в червата, свързано с нарушение на метаболизма или физиологичното действие на витамин D. Намаляването на абсорбцията на калций в червата в резултат на инхибиране на синтеза на калций-свързващ протеин, отговорен за активния транспорт на калций в чревната стена, води до увеличаване на екскрецията на калций с урината, отрицателен калциев баланс и увеличаване на костната резорбция.

Вторичният калциев дефицит допринася за развитието на хиперпаратиреоидизъм, който утежнява деминерализацията на скелета и води до промени в органичната матрица на КТ и повишени загуби на калций и фосфор с урината. Освен това, глюкокортикостероидите намаляват секрецията на полови хормони чрез инхибиране на секрецията на хипофизния гонадотропин, както и чрез директен отрицателен ефект върху производството на естрогени и тестостерон.

Според S. Benvenuti, ML Brandi (1999), ефектът на GCS върху процесите на диференциация на клетките на костната тъкан зависи от използваните дози, вида на GCS, продължителността на употреба (експозиция) на лекарството и специфичността. По този начин е доказано, че след вътреставно приложение на GCS се наблюдава намаляване на нивото на пиридинолин и дезоксипиридинолин.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Метаболизъм на витамин D

Метаболитите на витамин D се свързват специфично с рецептори с висок афинитет в рецепторните места и се появяват в ядрата на целевите тъканни клетки и органи (кости, черва, ендокринни жлези и др.). In vivo експерименти показват, че l,25-(OH) _2D и 25-(OH)2D се свързват с изолирани костни клетки и костни хомогенати. Проучвания, използващи радиомаркиран витамин D, показват, че последният е локализиран в остеобласти, остеоцити и хондроцити. Витамин D индуцира както минерализация, така и резорбция на костна тъкан, така че понастоящем се счита за системен стероиден хормон по отношение на ефекта си върху костите. Освен това е доказано, че витамин D влияе върху синтеза на колаген и протеогликани, което определя допълнителния му ефект върху процеса на образуване на кост. Механизмът на действие на витамин D е свързан и с повишен транспорт на калций и фосфор в червата, реабсорбция на калций в бъбреците, следователно хиповитаминозата D е съпроводена със значителна деминерализация на костната тъкан. В биопсии се откриват широки остеоидни слоеве поради недостатъчна калцификация. Хроничният дефицит на витамин D води до остеомалация, която може да усложни протичането на остеопорозата. Прогресивната хипоминерализация на костите влошава биомеханичните им свойства и увеличава риска от фрактури. Излишъкът от витамин D води до повишена костна резорбция. Известно е, че отравянето с витамин D е съпроводено с хиперкалцемия, хиперфосфатемия, хиперкалциурия и хиперфосфатурия.

Витамин D действа върху костната резорбция заедно с PTH, а експерименти с животни и клинични наблюдения разкриват съществуването на реципрочна връзка между тях: 1,25-(OH) _2D3 контролира секрецията и синтеза на PTH (стимулът за повишена секреция е намаляване на нивото на калций в кръвта), а PTH е основният хормонален фактор, регулиращ синтеза на бъбречна Ia-хидроксилаза. Появата на вторичен хиперпаратиреоидизъм _при наличие на дефицит на витамин D може да се обясни с това взаимодействие.

Синтезът и метаболизмът на витамин D в организма е подложен на инволюционно влияние поради следните фактори:

• Естрогенен дефицит (поради намаляване на нивото на калцитонин, който има способността индиректно да стимулира образуването на 1,25-(OH)D3 _, както и нивото на 1-α-хидроксилазна активност в бъбреците).
• Намаляване на способността на кожата да произвежда витамин D с възрастта (до 70-годишна възраст - повече от 2 пъти).
• Инволюционните промени в бъбреците (нефросклероза) водят до намаляване на активността на ензимните системи, участващи в метаболизма на витамин D.
• Свързано с възрастта намаляване на броя на калцитриоловите рецептори в червата.

Свързаното с възрастта намаляване на образуването на калцитриол по принципа на обратната връзка води до увеличаване на синтеза на ПТХ. От своя страна, излишъкът от последния увеличава костната резорбция и води до нейното разреждане.

По този начин, дефицитът на витамин D е един от водещите фактори за развитието на почти всички форми на остеопороза.

През последните години се появиха данни, че витамин D участва в метаболизма не само на костната, но и на хрущялната тъкан. Той стимулира синтеза на протеогликани от хондроцитите и модулира активността на металопротеиназите, участващи в разрушаването на хрущяла. Например, намалените нива на 24,25- и 1,25-витамин D са свързани с повишена активност на металопротеиназите, докато нормалните нива намаляват активността на тези ензими in vitro. По този начин, намалените нива на витамин D могат да увеличат производството на разрушителни ензими и да намалят синтеза на матрични протеогликани, което от своя страна води до загуба на хрущялна тъкан. Трябва също да се подчертае, че в ранен стадий на остеоартрит, витамин D-зависимото нарушение на метаболизма на хрущяла може да бъде съпроводено с ремоделиране и удебеляване на субхондралната костна тъкан. Това води до намаляване на амортизиращия капацитет на субхондралната кост и ускоряване на дегенеративните промени в хрущяла.

Последните проучвания показват, че при пациенти с гонартроза, намаленият прием на витамин D с храната и ниските серумни нива на 25-витамин D са свързани с 3 пъти повишен риск от прогресия на рентгенографските промени в коленните стави, 3 пъти повишен риск от остеоартрит и 2 пъти повишен риск от загуба на хрущял (измерена чрез стесняване на ставното пространство). Възрастните жени с ниски серумни нива на 25-витамин D имат 3 пъти по-висока честота на коксартроза (измерена чрез стесняване на ставното пространство, но не и на остеоартрит) в сравнение с жени с нормални нива на витамин D. Освен това, наскоро беше предложено, че костната загуба и дегенеративните промени в гръбначния стълб са патогенетично взаимосвързани процеси, които имат обща тенденция да прогресират с възрастта. Смята се, че дефицитът на калций и витамин D води до повишен синтез на PTH, което от своя страна причинява излишно отлагане на калций в ставния хрущял.

Препоръките на Американската академия на науките относно нормата за адекватен прием на витамин D в различните възрастови групи, необходимостта от увеличаване на дневния прием на витамин D до 400 IU (при мъжете) и 600 IU (при жените) във възрастовите групи 51 години - 70 години и повече, са важни за превенцията не само на остеопорозата, но и на остеоартрита.

Препоръчителен прием на витамин D (Holick MF, 1998)

Възраст	Препоръки от 1997 г. ME (мкг/ден)	Максимална доза ME (мкг/ден)
0-6 месеца	200 (5)	1000 (25)
6-12 месеца	200 (5)	1000 (25)
1 година - 18 години	200 (5)	2000 (50)
19 години - 50 години	200 (5)	2000 (50)
51 години - 70 години	400 (10)	2000 (50)
> 71 години	600 (15)	2000 (50)
Бременност	200 (5)	2000 (50)
Кърмене	200 (5)	2000 (50)

В клиничната практика понастоящем се използват предимно синтетични производни на витамин D - калцитриол и алфакалцидол, който се появи на украинския пазар, като последният се счита за най-обещаващото лекарство от тази група (добре поносим от пациентите, случаите на хиперкалцемия и хиперкалциурия са редки).

Калцитриолът се свързва директно с чревните рецептори за витамин D и следователно има по-локален ефект, насърчавайки чревната абсорбция на калций и не повлиява значително синтеза на ПТХ.

За разлика от калцитриола, алфакалпидолът първоначално се трансформира в черния дроб, за да образува активния метаболит 1,25 (OH) ₂ D, така че ефектите му върху синтеза на PTH и абсорбцията на калций са сравними, което показва по-физиологичното му действие. Дневните дози на лекарството са 0,25-0,5 mcg за профилактика на остеопороза, индуцирана от GCS, и 0,75-1 mcg в случаи на надеждно установена остеопороза.

Ефективен комбиниран препарат е калций-D3 Никомед, който съдържа 500 мг елементарен калций и 200 IU витамин D в една таблетка. Приемът на 1 или 2 таблетки от това лекарство (в зависимост от хранителните навици, възрастта и нивото на физическа активност) покрива напълно препоръчителната дневна нужда от тези вещества и е абсолютно безопасен дори при продължителна употреба.

Имунологични аспекти при остеоартрит

В момента значителната роля на медиаторите на имунната система (цитокини и растежни фактори) в локалната регулация на процесите на ремоделиране на KTK е без съмнение. Смята се, че нарушенията в имунната медиаторна система играят важна роля в патогенезата на вторичната остеопороза на фона на RZS.

Притежавайки сходни морфологични свойства с някои стромални клетъчни линии на костен мозък, остеобластите са способни да синтезират цитокини (CSF, интерлевкини). Последното предполага участието на остеобластите както в процеса на ремоделиране на костната тъкан, така и в миелопоезата. Тъй като остеокластите произхождат от хематопоетични гранулоцитно-макрофагални колонии-образуващи единици (CFU), които са предшественици на моноцити/макрофаги, ранните етапи на хематопоезата и остеокластогенезата се регулират по подобен начин. Цитокините, които едновременно играят водеща роля в регулирането на локалните и системни възпалителни реакции при различни човешки заболявания, участват в развитието на остеокластите - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, гранулоцитно-макрофагални колонии-стимулиращи фактори (GM-CSF). Важно е също, че действието на цитокини с остеокластогенни (IL-6 и IL-11) и остеобластогенни (LIF) свойства се медиира от сходни молекулярни механизми, а именно модулация на гликопротеин 130 (GP-130), който участва в предаването на цитокин-медииран активиращ сигнал към целевите клетки. Прави впечатление, че естрогените потискат, докато 1,25 (OH) 2D3 _{и PTH усилват експресията на GP-130 в клетките на костния мозък.Следователно}, промените в хормоналните нива (включително тези на фона на острата фаза на отговор, свързана с автоимунно възпаление при RD) могат да повлияят на чувствителността на остеокластите и остеобластните прекурсори към ефектите на цитокините, участващи в процеса на ремоделиране на костната тъкан.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]