Странични ефекти на контрастните вещества

Употребата на радиоконтрастни вещества представлява най-голяма опасност за пациентите поради високата честота и тежест на усложненията. Вредните ефекти на водоразтворимите радиоконтрастни вещества (РКВ), използвани за екскреторна урография, бъбречна компютърна томография, агро- и компютърна томография (АГ) и ангиография, както и други изследвания на бъбреците и пикочните пътища, са свързани с хемотактичния ефект на йода и карбоксилните групи върху клетките; с осмотична токсичност и локален йонен дисбаланс, възникващ в лумена на съда при болусно приложение на йонни радиоконтрастни вещества. Феноменът на осмотична токсичност се състои в многократно повишаване на осмотичното налягане на мястото на приложение на лекарството, което причинява дехидратация и увреждане на ендотелните клетки и кръвните клетки. В резултат на това еритроцитите губят своята еластичност и способност да променят формата си при движение през капилярите, наблюдава се дисбаланс между образуването на ендотелин, ендотелен релаксиращ фактор (NO), активира се производството на други биологично активни молекули, нарушава се регулацията на съдовия тонус и микроциркулацията и се получава тромбоза.

Токсичността на рентгеноконтрастните вещества се определя от структурата на тяхната молекула и способността ѝ да дисоциира на йони във воден разтвор. Доскоро се използваха само йонни или дисоцииращи рентгеноконтрастни вещества (урографин, верографин и др.), които се състоят от соли, дисоцииращи на катиони и аниони. Те се характеризират с висока осмоларност (5 пъти по-висока от тази на кръвната плазма), затова се наричат още високоосмоларни контрастни вещества и могат да причинят локален йонен дисбаланс. При употребата им често се развиват странични ефекти, включително и най-тежките. Нейонните или недисоцииращи, нискоосмоларни рентгеноконтрастни вещества (йохексол, йопромид, йодиксанол) са по-безопасни. Те не дисоциират на йони, характеризират се с по-високо съотношение на броя на йодните атоми към броя на лекарствените частици в единица обем на разтвора (т.е. добър контраст се осигурява при по-ниско осмотично налягане), йодните атоми са защитени от хидроксилни групи, което намалява хемотоксичността. В същото време, цената на нискоосмоларните радиоконтрастни вещества е няколко пъти по-висока от тази на високоосмоларните. Освен това, радиоконтрастните вещества се разделят по структура на мономерни и димерни, в зависимост от броя на бензеновите пръстени с вградени йодни атоми. При използване на димерни лекарства, съдържащи шест вместо три йодни атома в една молекула, е необходима по-малка доза от лекарството, поради което осмотоксичността се намалява. Според механизма на развитие, страничните ефекти се разделят на:

• анафилактоиден или непредсказуем (анафилактичен шок, оток на Куинке, уртикария, бронхоспазъм, хипотония);
• директна токсичност (нефротоксичност, невротоксичност, кардиотоксичност и др.);
• локално (флебит, некроза на меките тъкани на мястото на инжектиране).

Анафилактоидните или непредсказуеми реакции към йодирани контрастни вещества се наричат така, защото причината и точният механизъм на тяхното развитие са неизвестни, въпреки че някои състояния повишават риска от тях. Няма ясна връзка между тежестта им и дозата на приложеното лекарство. Активирането на секрецията на серотонин и хистамин играе определена роля. Разликата между анафилактоидните реакции и истинската анафилаксия не е съществена на практика, тъй като симптомите и лечебните мерки при тях са едни и същи.

Според тежестта, страничните ефекти се разделят на леки (неизискващи интервенция), умерени (изискващи лечение, но не животозастрашаващи) и тежки (животозастрашаващи или водещи до инвалидност).

Леките странични ефекти включват усещане за топлина, сухота в устата, гадене, задух, главоболие и леко замаяност. Те не изискват лечение, но могат да бъдат предвестници на по-тежки ефекти. Ако се появят преди прилагането на контрастното вещество, то трябва да се спре. Без да изваждате иглата от вената, продължете да наблюдавате пациента и пригответе лекарства в случай на по-тежки усложнения.

При развитие на умерени странични ефекти (силно гадене, повръщане, риноконюнктивит, втрисане, сърбеж, уртикария, оток на Куинке) се прилага антидот - натриев тиосулфат (10-30 ml 30% разтвор интравенозно), адреналин (0,5-1,0 ml 0,1% разтвор подкожно), антихистамини - дифенхидрамин (1-5,0 ml 1% разтвор интрамускулно), хлоропирамин (1-2,0 ml 2% разтвор интрамускулно), преднизолон (30-90 mg интравенозно в глюкозен разтвор). При тахикардия, спадане на кръвното налягане и поява на бледост, допълнително се прилага адреналин (0,5-1,0 ml интравенозно) и се започва инхалация с кислород в обем 2-6 l/min. При поява на признаци на бронхоспазъм се предписват бронходилататори под формата на инхалации.

При развитие на тежка анафилактоидна реакция или истински анафилактичен шок (бледост, рязко спадане на кръвното налягане, колапс, тахикардия, астматичен статус, конвулсии) е необходимо да се извика реаниматор, да се настрои система за интравенозна инфузия и да се започне инхалиране на кислород 2-6 л/мин. Интравенозно се прилагат натриев тиосулфат (10-30 мл 30% разтвор), адреналин 0,5-1,0 мл 0,1% разтвор, хлоропирамин 1-2,0 мл 2% разтвор или дифенхидрамин 1-2,0 мл 1% разтвор, хидрокортизон 250 мг в изотоничен разтвор на натриев хлорид. При необходимост реаниматор извършва интубация и изкуствена вентилация на белите дробове.

Развитието на такова тежко усложнение като остра сърдечна недостатъчност може да бъде причинено от нарушение на регулацията на сърцето (хиперактивиране на парасимпатиковото влияние, водещо до изразена брадикардия и намаляване на сърдечния дебит), увреждане на миокарда поради неговата исхемия и директен токсичен ефект на контрастното вещество с развитие на аритмия и спадане на помпената функция на сърцето, рязко повишаване на следнатоварването в големия и малкия кръг на кръвообращението поради вазоконстрикция и нарушения на микроциркулацията. В случай на хипотония, произтичаща от вагусова съдова реакция и свързана, за разлика от анафилактоидната хипотония, с изразена брадикардия, в допълнение към интравенозно приложение на изотоничен разтвор на натриев хлорид, се използва атропин (0,5-1,0 mg интравенозно). При остра левокамерна недостатъчност се прилагат инотропни средства (допамин, 5-20 mcg/kg/min). При нормално или високо кръвно налягане се използват нитроглицерин (0,4 mg сублингвално на всеки 5 минути или 10-100 mcg/min) и натриев нитропрусид (0,1-5 mcg/kg/min) за намаляване на следнатоварването.

Забележка! Анамнеза за нежелани реакции към контрастни вещества е абсолютно противопоказание за многократната им употреба.

Рискови фактори за усложнения при употреба на йодсъдържащи контрастни вещества:

• предишни алергични реакции към лекарства;
• анамнеза за алергии;
• бронхиална астма;
• тежки сърдечни и белодробни заболявания;
• дехидратация;
• хронична бъбречна недостатъчност;
• старческа и сенилна възраст.

Превенцията на усложненията включва внимателно събиране на анамнеза и преглед преди изследването от лекуващия лекар, за да се идентифицират рискови фактори. Ако поне един от тях е налице и особено ако те са комбинирани, е необходима задълбочена и стриктна оценка на потенциалното съотношение полза/риск от планираното изследване. То трябва да се провежда само ако резултатите от него могат да повлияят на тактиката на лечение и по този начин да подобрят прогнозата и качеството на живот на пациента. Най-важната превантивна мярка е използването на нискоосмоларни (нейонни) контрастни вещества, поне при пациенти в риск. Според многобройни проучвания честотата на страничните ефекти при използване на високоосмоларни контрастни вещества е 5-12%, нискоосмоларни - 1-3%. В случай на реакция се оказва помощ в диагностичния кабинет, където трябва да има под ръка необходимия набор от лекарства. Някои центрове са приели премедикация с преднизолон за пациенти в риск, за да се предотвратят анафилактоидни реакции (50 mg перорално 13; 5 и 1 час преди прилагането на контрастното вещество). Въпреки това, няма убедителни доказателства, че тази превантивна мярка значително намалява риска от усложнения, така че широкото ѝ приложение следва да се счита за недостатъчно обосновано.

Нефротоксичността на RCS изисква специално внимание. Тя се състои в директен токсичен ефект на лекарството върху епитела на бъбречните тубули и бъбречния ендотел, както и в осмотична токсичност. Тежката ендотелна дисфункция протича с повишено производство както на пресорни, така и на вазодилататорни агенти ендотелин, вазопресин, простагландин Е2 _, ендотелен релаксиращ фактор (NO), атриален натриуретичен пептид; обаче, настъпва по-ранно изчерпване на депресорната система с преобладаване на вазоконстрикция. В резултат на това, както и на повишаване на вискозитета на кръвта и влошаване на микроциркулацията, се нарушава гломерулната перфузия, развиват се исхемия и хипоксия на тубулоинтерстициума. В условия на хипоксия и повишено осмотично натоварване на епителните клетки на бъбречните тубули настъпва тяхната смърт. Един от факторите за увреждане на бъбречния тубулен епител е активирането на липидната пероксидация и образуването на свободни радикали. Фрагменти от разрушени клетки образуват протеинови цилиндри и могат да причинят запушване на бъбречните тубули. Клинично, бъбречното увреждане се проявява с протеинурия и нарушена бъбречна функция - от обратима хиперкреатининемия до тежка остра бъбречна недостатъчност, която може да се прояви както с, така и без олигурия. Прогнозата за развитие на остра бъбречна недостатъчност в отговор на въвеждането на рентгеноконтрастни вещества е сериозна. Всеки трети пациент с олигурична остра бъбречна недостатъчност има необратимо намаляване на бъбречната функция, като половината се нуждаят от постоянна хемодиализа. При липса на олигурия, хронична бъбречна недостатъчност се развива при всеки четвърти пациент, а всеки трети от тях се нуждае от постоянна хемодиализа.

Доказаните рискови фактори за остра бъбречна недостатъчност при използване на радиоконтрастни вещества до голяма степен съвпадат с рисковите фактори за екстраренални усложнения. Те включват:

• хронична бъбречна недостатъчност;
• диабетна нефропатия;
• тежка застойна сърдечна недостатъчност;
• дехидратация и хипотония;
• висока доза и честота на многократно приложение на радиоконтрастни вещества.

В общата популация, нефротоксичността на радиоконтрастните вещества, дефинирана като повишаване на серумния креатинин с повече от 0,5 mg/dL или повече от 50% от изходното ниво, се среща в 2-7% от случаите; при пациенти с нарушена бъбречна функция (серумен креатинин повече от 1,5 mg/dL) или други доказани рискови фактори, тя се среща в 10-35% от случаите. Освен това, трябва да се вземат предвид вероятни рискови фактори за нарушаване на бъбречната функция като артериална хипертония, широко разпространена атеросклероза, нарушена чернодробна функция и хиперурикемия. Не е доказан неблагоприятен ефект на множествения миелом и захарния диабет без бъбречно увреждане върху риска от нефротоксичност.

Превенцията на остра бъбречна недостатъчност при използване на RCS включва:

• като се вземат предвид рисковите фактори и противопоказанията;
• провеждане на проучвания с RCS при пациенти, включени в рисковата група, само в случаите, когато резултатите от тях могат значително да повлияят на прогнозата;
• употреба на по-безопасни нискоосмоларни лекарства;
• използване на минималните възможни дози;
• хидратация на пациентите [1,5 мл/кг ч)] в продължение на 12 часа преди и след изследването;
• нормализиране на кръвното налягане.

Сред предложените медицински предписания за предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност при използване на рентгеноконтрастни вещества, само хидратацията надеждно подобрява прогнозата на пациентите. Ефективността на други методи, базирани на проспективни клинични проучвания, е съмнителна (предписване на допамин, манитол, калциеви антагонисти) или недостатъчно доказана (предписване на ацетилцистеин).

В ЯМР за контрастни цели се използват лекарства, съдържащи редкоземния метал гадолиний, чиито атоми имат специални магнитни свойства. Токсичността на гадолиниевите лекарства е значително по-ниска (10 или повече пъти в сравнение с йод-съдържащите RCS) поради факта, че атомите им са обградени от хелатни комплекси на диетилентриамидпентаоцетна киселина. Описани са обаче тежки анафилактоидни странични ефекти, подобни на страничните ефекти на йод-съдържащите RCS, както и случаи на остра бъбречна недостатъчност при употребата им. Тактиката за лечение на тези усложнения няма фундаментални разлики в сравнение с усложненията от радиоконтрастните вещества.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]