Странични ефекти на контрастни вещества

Използването на рентгеноконтрастни лекарства представлява най-голям риск за пациентите, поради високото честотата и тежестта на усложнения. Вредните ефекти на водоразтворим контрастни средства (СРС), използвани за интравенозна урография, CT бъбреците, AGP и CT ангиография, както и други изследвания на бъбреците и инфекции на пикочните пътища, свързани с хемотактичен действие на йод, карбоксилни групи на клетката; осмотичното локална токсичност и йонен дисбаланс, възникващи в лумен болус йонна контрастна среда. Феноменът осмотичното токсичност се повтаря повишаване на осмотичното налягане на лекарството на мястото на инжектиране, което причинява дехидратация и увреждане на ендотелните клетки и кръвни клетки. В резултат на червени кръвни клетки губят своята еластичност и способност да променят формата на движещ се през капилярите, съществува дисбаланс между образуването на ендотелин, ендотелен релаксиращ фактор (NO), активирано производство на други биологично активни молекули, нарушена регулация на съдовия тонус и микроциркулацията възникне тромбоза.

Токсичността на PKC се определя от структурата на молекулата и способността й да се разпада във воден разтвор на йони. Доскоро се използва само йонни или дисоцируеми  рентгеноконтрастни средства (Urografin, verografin и др.), Който се състои от соли, които се разпадат в катиони и аниони. Те се характеризират с висока осмоларност (5 пъти по-висока, отколкото в кръвната плазма), така наречен също vysokoosmolyarnymi контрастни вещества и може да предизвика локално йонен дисбаланс. Когато се използват, често се развиват нежелани реакции, дори и за най-тежките. По-сигурни са неионни или несъединителни, ниско осмоларни  радиокомрежащи агенти (йогексол, йопромид, йодиксанол). Те не се дисоциира в йони, се характеризира с високо съотношение на йодни атоми на броя на лекарствените частици за единица обем на разтвор (например, добра опацификация се осигурява по-ниско осмотично налягане) йодни атоми са защитени хидроксилни групи, което намалява химичната токсичност. В същото време, цената на ниско осмоларните радиокомпонентни средства е няколко пъти по-висока от тази на високия осмоларитет. Освен това, радиоактивните агенти са разделени в тяхната структура на мономерни и димерни, в зависимост от броя на бензеновите пръстени с вградени йодни атоми. С използването на димерни препарати, съдържащи шест вместо три йодни атома в една молекула, се изисква по-ниска доза от лекарството, което намалява осмотоксичността. Чрез механизма на развитие, нежеланите реакции се разделят на:

• анафилактоиден или непредсказуем (анафилактичен шок, оток на Quincke, уртикария, бронхоспазъм, хипотония);
• директна токсичност (нефротоксичност, невротоксичност, кардиотоксичност и т.н.);
• локално (флебит, некроза на меките тъкани на мястото на инжектиране).

Анафилактоидни или непредвидими реакции на йодирани контрастни агенти са наречени така поради причината и точният механизъм на тяхното развитие не е известен, въпреки че определени условия увеличават риска. Няма ясна връзка между тяхната тежест и дозата на прилаганото лекарство. Определена роля играе активирането на секрецията на серотонин и хистамин. Разликата между анафилактични реакции и анафилаксия вярно на практика не е от съществено значение, тъй като симптомите и мерките за лечение не се различават с тях.

Според тежестта на страничните ефекти е разделена на светлина (без намеса), умерена (нуждаещи се от лечение, но не и животозастрашаваща) и тежка (животозастрашаващи или да доведе до увреждане).

За осветяване на нежеланите реакции се появяват усещания за топлина, сухота в устата, гадене, липса на въздух, главоболие, леко виене на свят. Те не изискват лечение, но могат да бъдат предвестник на по-тежки последици. Ако те дойдат преди завършването на контрастния агент, трябва да го спрете. Без да отстранявате иглата от вената, продължете да наблюдавате пациента, да приготвяте лекарства в случай на развитие на по-тежки усложнения.

С развитието на странични ефекти на умерена тежест (тежко гадене, повръщане, риноконюнктивит, втрисане, сърбеж, уртикария, ангиоедем) прилага антидот - натриев тиосулфат (10-30 мл 30% разтвор интравенозно), епинефрин (0.5-1.0 мл 0.1% разтвор подкожно), антихистамини - дифенхидрамин (1-5,0 мл 1% разтвор интрамускулно) Chloropyramine (1-2,0 мл 2% разтвор интрамускулно), преднизолон (30-90 мг интравенозно глюкозен разтвор) , В случай на свързващи тахикардия, спад на кръвното налягане, появата на бледност допълнително прилага епинефрин (0.5-1.0 мл i.v.) започва вдишване на кислород в обем от 2-6 л / мин. Когато се появят признаци на бронхоспазъм, бронходилататорите се предписват под формата на инхалации.

С развитието на тежка анафилактоидни реакции или вярно анафилактичен шок (бледност, рязко спадане на кръвното налягане, колапс, тахикардия, астматичен статус, конвулсии) е необходимо да се предизвика интензивно специализирани грижи, създаде система за интравенозно приложение и инхалиране началото на кислород 2-6 л / мин. Интравенозно се инжектира натриев тиосулфат (10-30 мл от 30% разтвор), епинефрин 0.5-1.0 мл 0.1% Chloropyramine 1-2,0 мл 2% разтвор или дифенхидрамин 1-2,0 мл 1% разтвор на разтвор на , хидрокортизон 250 mg в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако е необходимо, лекар-кислороден апарат извършва интубация и механична вентилация.

За да се разработи такива сериозни усложнения като остра сърдечна недостатъчност, може да доведе до дисрегулация на сърцето (хипер-активирането на парасимпатиковата влиянието, което води до брадикардия и намален сърдечен дебит), увреждане на миокарда, като резултат от исхемия и директен токсичен ефект на контрастно средство с аритмия и спад на функцията на изпомпване сърце, рязко увеличение на следнатоварването в голям и малък кръг на кръвообращението поради вазоконстрикция и увредена микроциркулацията. Ако хипотония резултат от вагални съдови реакции се използва и свързаното с тях, за разлика анафилактоидни хипотония с брадикардичното освен интравенозно изотоничен разтвор на натриев хлорид, атропин (0.5-1.0 мг i.v.). При остри лява вентрикуларна недостатъчност интравенозни инотропни средства (допамин, 5-20 мкг / кг / мин). По време на нормална или високо кръвно налягане, за да се намали следнатоварването използване нитроглицерин (0.4 мг сублингвални всеки 5 минути или 10-100 мкг / мин), натриев нитропрусид (0.1-5 мкг / кг / мин), за да се намали следнатоварване.

NB! Нежеланите реакции към контрастни вещества в миналото - абсолютно противопоказание за повторното им приложение.

Рискови фактори за усложнения при използване на йодсъдържащи контрастни средства:

• предишни алергични реакции към лекарства;
• алергия в анамнезата;
• бронхиална астма;
• тежки заболявания на сърцето, белите дробове;
• дехидратация;
• хронична бъбречна недостатъчност;
• възрастните и старческа възраст.

Предотвратяването на усложнения се състои в внимателно събиране на анамнеза и изследване преди преглед от лекуващия лекар, за да се идентифицират рисковите фактори. При наличието на поне един от тях и особено когато се комбинират, се изисква внимателна и стриктна оценка на връзката между потенциалната полза и опасностите от планираното проучване. Трябва да се извършва само ако резултатите от него могат да повлияят на тактиката на лечение и по този начин да подобрят прогнозата и качеството на живот на пациента. Най-важната превантивна мярка е използването на ниско-осмоларни (не-йонни) персонални компютри, поне при рискови пациенти. Според многобройни проучвания честотата на нежеланите реакции при употребата на контрастни средства с висока осмоларност е 5-12%, ниско осмоларен контраст - 1-3%. В случай на реакция, помощта вече се намира в диагностичната зала, където трябва да има необходимия набор от лекарства. В някои центрове преднизолон се премедицира предварително при пациенти с риск от анафилактоидни реакции (50 mg перорално в продължение на 13, 5 и 1 час преди прилагането на контрастен агент). Няма обаче убедителни доказателства, че тази превантивна мярка значително намалява риска от усложнения, поради което неговото широко прилагане трябва да се счита за недостатъчно оправдано.

Нефротоксичността на PKC изисква специално внимание. Той се състои от директен токсичен ефект на лекарството върху епитела на бъбречните тубули и бъбречна ендотелиума, както и осмотичното токсичност. Има силна ендотелна дисфункция с повишена продукция като вазопресорна и съдоразширяващо агенти ендотелин, всички zopressina, простагландин Е ₂, ендотелни релаксиращ фактор (NO), атриален натриуретичен пептид; Има обаче по-ранно изчерпване на депресивната система с преобладаване на вазоконстрикция. Поради това, както и увеличаване на вискозитета на кръвта и влошаване на гломерулна перфузия нарушен микроциркулацията, исхемия и хипоксия се развива тубуломеждината. В условията на хипоксия и повишено осмотично натоварване на епителните клетки на бъбречните тубули, настъпва тяхната смърт. Един от факторите, засягащи епитела на бъбречните тубули, е активирането на липидната пероксидация и образуването на свободни радикали. Фрагменти от разрушените клетки образуват протеинови цилиндри и могат да причинят обструкция на бъбречните тубули. Клинично бъбречно заболяване се проявява чрез протеинурия и увредена бъбречна функция - по обратим hypercreatininemia до тежка остра бъбречна недостатъчност, която може да възникне като oliguric, и без него. Прогнозата за развитие на остра бъбречна недостатъчност в отговор на въвеждането на радиоактивни вещества е сериозна. Всеки трети пациент с остро остра бъбречна недостатъчност има необратимо понижение на бъбречната функция, докато половината се нуждае от постоянно лечение с хемодиализа. При отсъствие на олигурия, при всеки четвърти пациент се развива хронична бъбречна недостатъчност, като един на всеки три от тях се нуждае от постоянно лечение с хемодиализа.

Доказаните рискови фактори за остра бъбречна недостатъчност при употребата на радиокомпонентни средства до голяма степен съвпадат с рисковите фактори за извънредни усложнения. Те включват:

• хронична бъбречна недостатъчност;
• диабетическая нефропатия;
• тежка конгестивна сърдечна недостатъчност;
• дехидратация и хипотония;
• висока доза и честота на многократно приложение на радиоактивни вещества.

Ако в общата популация нефротоксичност контрастна среда, определена като нивата на серумния креатинин увеличение с повече от 0.5 мг / дл или повече от 50% от базовата линия, наблюдавано в 2-7% от случаите на пациенти с увредена бъбречна функция (креатининов серум над 1,5 mg / dL) или други доказани рискови фактори, се наблюдава при 10-35% от случаите. Освен това следва да се вземат предвид такива фактори вероятно риск от бъбречна недостатъчност, хипертония, атеросклероза широко, нарушена чернодробна функция, хиперурикемия. Неблагоприятният ефект върху риска от нефротоксичност на миелома и захарен диабет без увреждане на бъбреците не е доказан.

Предотвратяването на остра бъбречна недостатъчност с PKC включва:

• отчитане на рискови фактори и противопоказания;
• провеждане на изследвания с CSW при рискови пациенти само в случаите, когато резултатите от тях могат значително да повлияят на прогнозата;
• използване на по-безопасни ниско-осмоларни лекарства;
• използването на най-ниските възможни дози;
• хидратация на пациентите (1,5 ml Dkgxh)] за 12 часа преди и след изследването;
• нормализиране на кръвното налягане.

Сред медицинските предписания, които се предлагат за предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност с използване на радиокомпонентни средства, само хидратацията значително подобрява прогнозата на пациентите. Ефективността на останалите методи, основаващи се на проспективни клинични проучвания, е съмнителна (прилагане на допамин, манитол, калциеви антагонисти) или недостатъчни доказателства (назначаването на ацетилцистеин).

При ядрено-магнитен резонанс с цел контрастност се използват препарати, съдържащи гадолиний на редкоземни метали, чиито атоми притежават специални магнитни свойства. Гадолиний лекарствена токсичност е значително по-ниска (10 или повече пъти в сравнение с йод-съдържащи РКС), поради неговите хелатиращи атоми са заобиколени dietilentriamidpentauksusnoy киселинни комплекси. Въпреки това, когато се използва, са описани тежки странични ефекти от анафилактоиден тип, подобни на страничните ефекти на йодсъдържащия PKC, както и случаи на остра бъбречна недостатъчност. Тактиката на лечение на тези усложнения няма фундаментални различия в сравнение с усложненията на радиоактивните агенти.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],