Стеноза на каротидната артерия

Стенозата на каротидната артерия е стеснение на вътрешната или общата каротидна артерия, най-често поради атеросклеротична плака. Рискът от исхемичен инсулт, дължащ се на емболия от плаков материал или критично намаляване на кръвния поток, е значителен. Подходът към лечението на пациента зависи от симптомите на пациента, степента на стеснение, характеристиките на плаката, общия съдов риск и хирургичния риск. [1]

През последните години тактиките се промениха: инвазивното лечение все по-често е запазено за внимателно подбрани групи, докато на всички пациенти се препоръчва интензивна медицинска превенция на инсулт. При симптоматична стеноза с умерена или тежка тежест, ранната каротидна ендартеректомия остава приоритет при подходящи пациенти. Каротидното стентиране и съвременните хибридни техники са алтернативи за подбрани пациенти. [2]

Скринингът на асимптоматични индивиди от общата популация не се препоръчва, тъй като потенциалната вреда надвишава ползата. Вместо това, скринингът се набляга на управлението на рисковите фактори, а тестването се извършва при клинични показания или като част от проследяване при вече диагностицирани пациенти. [3]

Тази статия систематизира практическите решения: кога да се лекува само с медикаменти, кога и за кого е показана хирургична или ендоваскуларна интервенция, кои тестове да се изберат и как да се оцени рискът. [4]

Таблица 1. Ключови термини

Срок	Какво означава това?	Клинично значение
Симптоматична стеноза	Преходна исхемична атака или инсулт в област на кръвоснабдяване през последните няколко седмици	В тежки случаи е показана ранна реваскуларизация.
Асимптоматична стеноза	Няма оплаквания или остри събития.	Приоритет е оптималната лекарствена профилактика, интервенцията е съгласно строги показания.
Каротидна ендартеректомия	Хирургично отстраняване на плака с възстановяване на лумена	Лечение от първа линия при много симптоматични пациенти
Каротидно стентиране	Ендоваскуларна дилатация и имплантиране на стент	Алтернатива при избрани пациенти, особено тези под седемдесетгодишна възраст
TCAR	Транскаротидна реваскуларизация с невропротекция с обратен поток	Перспективно при пациенти с висок риск въз основа на анатомични или клинични характеристики

Епидемиология

Атеросклеротичната стеноза на каротидната артерия се открива при значителна част от възрастните хора, но не всеки случай води до инсулт. В съвременната ера на по-агресивно управление на рисковите фактори, изходният риск от инсулт при асимптоматична стеноза е намалял в сравнение с класическите проучвания, което влияе върху баланса на ползите и вредите от интервенциите. [5]

Сред пациентите с скорошни преходни исхемични атаки или инсулти, делът на значителната стеноза в ипсилатералната артерия остава клинично важен. Ранната операция в рамките на първите две седмици след събитието е доказано полезна в тази група, намалявайки риска от повторен инсулт. [6]

На ниво популация, масовият скрининг на асимптоматични възрастни с помощта на аускултация или ултразвук не подобрява резултатите и може да доведе до ненужни интервенции. Поради това водещите превантивни служби съветват да не се използва този подход. [7]

Регистрите и новите рандомизирани проекти, като например програмата CREST, демонстрират допълнително намаляване на периоперативните рискове и подобрена лекарствена профилактика. Това създава съвременна картина, в която инвазивните тактики са все по-персонализирани. [8]

Таблица 2. На какво се основава оценката на риска за популацията?

Фактор	Настоящо разбиране
Асимптоматична стеноза	Нисък годишен риск от инсулт с интензивна превенция
Симптоматична стеноза	Висок непосредствен риск от повторен инсулт без лечение
Масов скрининг	Не се препоръчва за общата популация
Персонификация	Решенията зависят от възрастта, пола, плаката, съпътстващите заболявания и хирургичния риск.

Причини

Основната причина е атеросклерозата, с образуването на плаки, съдържащи липиди, възпалителни клетки и фиброза. Уязвимите плаки са склонни към улцерация и емболизация, което е по-важно от самата степен на стесняване. Идентифицирането на признаци на уязвимост помага за определяне на риска. [9]

По-рядко стенозата възниква поради дисекции, фибромускулна дисплазия, лъчево увреждане или следоперативни промени. Тези причини изискват различна тактика и често различна образна диагностика. [10]

Системните фактори, които ускоряват прогресията на атеросклерозата, включват хипертония, захарен диабет, дислипидемия и тютюнопушене. Агресивната корекция на тези фактори намалява риска от инсулт и необходимостта от интервенции. [11]

Възрастта и съпътстващите заболявания влияят върху морфологията на плаката и нейната стабилност, което се взема предвид при избора между хирургично лечение, ендоваскуларна тактика и изключително медикаментозно лечение. [12]

Таблица 3. Какво прави плаката „опасна“

Знак	Какво означава това
Улцерация или неправилен контур	По-голяма ембологенност
Голямо липидно ядро и тънка фиброзна капачка	Склонност към напукване
Възпаление в стената	Маркер за нестабилност
Тромботични отлагания	Източник на микроемболия

Рискови фактори

Ключови модифицируеми фактори включват високо кръвно налягане, тютюнопушене, дислипидемия и лош гликемичен контрол. Тяхната корекция е основата за превенция на инсулт при всички пациенти със стеноза. [13]

Немодифицируемите фактори включват възраст, мъжки пол за някои фенотипове и генетична предразположеност към преждевременна атеросклероза. Те увеличават вероятността от значителна стеноза и неблагоприятни последици. [14]

Допълнителни рискови маркери включват характеристики на образната диагностика на плаките, включително тяхната уязвимост, и анамнеза за скорошни преходни исхемични атаки. Именно комбинацията от клиничната картина и образната диагностика на плаките определя непосредствения риск от инсулт. [15]

Пациентите с множествени съдови лезии и хронични възпалителни състояния имат по-висок риск от прогресия, което изисква по-често наблюдение и ранно започване на интензивна терапия. [16]

Таблица 4. Контролируеми цели за превенция

Посока	Целенасочени тактики
Кръвно налягане	Постигане на индивидуална цел с приоритет на лекарства с доказана съдова защита
Липиди	Високоинтензивна статинова терапия, добавяне на езетимиб и при непоносимост, PCSK9 инхибитор
Пушене	Пълно въздържание, подкрепено от програма за лечение на зависимости
Гликемия	Персонализирани таргети за диабет - лекарства със сърдечно-съдови ползи

Патогенеза

Рискът от инсулт се определя както от степента на стеноза, така и от емболичния потенциал на плаката. Микроемболи от язвената плака могат да причинят преходни пристъпи или инсулт дори при умерена стеноза, така че оценката на уязвимостта става все по-важна. [17]

При високи степени на стеноза се добавя хемодинамичен компонент, особено при понижаване на системното налягане. Въпреки това, емболичният механизъм остава водещ в повечето случаи. [18]

Възпалението на артериалната стена, нестабилността на капачката и образуването на тромби на повърхността ѝ са основните звена, които са насочени към интензивна липидопонижаваща и антитромботична терапия. [19]

Реваскуларизацията намалява ембологенезата и възстановява лумена, но осигурява максимална полза, когато се извършва своевременно и при правилно подбрани пациенти. [20]

Симптоми

Типични прояви са фокални неврологични симптоми в басейна на средната или предната мозъчна артерия: слабост в крайниците от едната страна, нарушения на говора и загуба на зрително поле. Преходната исхемична атака предсказва риска от инсулт в следващите дни. [21]

По-рядко срещани са неспецифични оплаквания като замаяност, които сами по себе си не показват стеноза на каротидната артерия и изискват диференциална диагноза. [22]

Аускултаторният шум над каротидната артерия не е надежден диагностичен индикатор за степента на стеноза и решенията за интервенция не се вземат само въз основа на шума. [23]

При асимптоматични пациенти диагнозата най-често се поставя въз основа на ултразвукови данни, получени по други причини или по време на наблюдение на лица с висок съдов риск. [24]

Форми и етапи

Въз основа на клиничната картина, стенозата се класифицира като симптоматична или асимптоматична, което определя спешността и вида на лечението. Степента на стесняване се категоризира като умерена или тежка, въз основа на стандартизирани методи за измерване. [25]

Морфологията на плаката се диференцира в стабилни и уязвими форми, което влияе върху риска и възможностите за лечение. Съвременните насоки все по-често вземат предвид признаците на нестабилност при планирането на лечението. [26]

В зависимост от вида на интервенцията се разграничават отворена ендартеректомия, трансфеморално стентиране и транскаротидна реваскуларизация с невропротекция тип „обратен поток“. Изборът зависи от възрастта, анатомията, времето от появата на симптомите и риска от усложнения. [27]

Динамичното наблюдение след лечение включва редовни клинични прегледи и ултразвуково наблюдение за навременно откриване на рестеноза и коригиране на терапията. [28]

Таблица 5. Практическа класификация за вземане на решения

Класификационна ос	Опции	Какви промени
Клиника	Симптоматично, асимптоматично	Спешност и индикации за интервенция
Степен	Умерено, изразено	Вероятност за полза от реваскуларизация
Плака	Стабилен, уязвим	Акцент върху интервенцията или лекарствената терапия
Метод на лечение	Ендартеректомия, стентиране, TCAR	Индивидуален подбор за подходящи пациенти

Усложнения и последствия

Нелекуваната, симптоматична, тежка стеноза е свързана с висок риск от повторен инсулт, особено през следващите седмици. Следователно, навременната реваскуларизация при избрани пациенти значително намалява този риск. [29]

Инвазивните методи носят перипроцедурни рискове от инсулт, миокарден инфаркт и смърт. С модерните технологии и опита на центровете тези рискове са намалели, но изборът между методи изисква отчитане на възрастта, анатомията и опита на екипа. [30]

След операция са възможни увреждане на черепномозъчните нерви и кървене, както и емболия по време на поставянето на устройството след стентиране. TCAR с невропротекция с обратен поток е предназначен да намали емболизацията по време на достъп над ключицата. [31]

От по-малко значение са рестенозата и прогресията на атеросклерозата в други басейни. Това е още един аргумент в полза на безкомпромисната превантивна терапия при всички пациенти. [32]

Таблица 6. Често срещани рискове и как да ги сведем до минимум

Риск	Какво помага за намаляване
Перипроцедурен инсулт	Опитен екип, правилен избор на метод, защита от емболия
Миокарден инфаркт	Оценка на коронарния риск, анестезиологични тактики
Кървене	Корекция на антикоагулантната терапия, внимателна хемостаза
Рестеноза	Статини, контрол на рисковите фактори, ултразвуково наблюдение

Диагностика

Методът на първа линия е дуплексно сканиране на каротидните артерии. Това позволява да се оцени степента на стесняване въз основа на скоростта на кръвния поток и морфологията на плаката. При съмнение или преди интервенция се извършва допълнително компютърна томография или магнитно-резонансна ангиография. [33]

Компютърно-томографската ангиография осигурява висока пространствена резолюция и помага за визуализиране на калцификати и улцерации. Магнитно-резонансната ангиография е полезна в случаи на противопоказания за йод и за оценка на мозъка, включително огнища на исхемия. Изборът на метод зависи от клиничния въпрос и наличността. [34]

При симптоматични пациенти е важно да се потвърди, че лезията е наистина ипсилатерална и клинично съответстваща, тъй като това определя ползата от интервенцията. Времето от началото на симптомите до тяхното отшумяване е критичен параметър. [35]

Лабораторният компонент включва оценка на липидния профил, гликемията и маркерите на свързаните състояния. Тези данни определят интензивната превантивна стратегия. [36]

Таблица 7. Кога да изберете кой метод за визуализация

Клиничен въпрос	Предпочитан метод
Първоначално откриване и динамика	Двустранно сканиране
Планиране на интервенцията	Компютърна томография или магнитно-резонансна ангиография
Оценка на улцерацията на плаката	Компютърна томография и ангиография
Свързани лезии в мозъка	Магнитно-резонансна томография на мозъка

Диференциална диагноза

Не всички неврологични симптоми са свързани със стеноза на каротидната артерия. Важно е да се прави разлика между кардиоемболични инсулти, лакунарни инфаркти, дисекация и други „маскаради“. Анамнезата, ЯМР признаците и сърдечният преглед помагат да се установи правилната причина. [37]

Хемодинамично незначимата стеноза с уязвима плака може да доведе до събития, докато стабилна плака с умерена степен на тежест може да не е така. Следователно, морфологията на плаката е важна за стратификация на риска. [38]

Дисекцията на вътрешната каротидна артерия е по-честа при по-млади пациенти и е съпроводена с болка във врата или главата и синдром на Хорнер. Лечението е различно, често включващо медикаменти и антитромбоцитни средства. [39]

Шумове над каротидната артерия могат да се появят при хиперкинетични състояния и хипертиреоидизъм и не са еквивалентни на висока стеноза. Решенията винаги се основават на образна диагностика. [40]

Таблица 8. Как стенозата се „фалшифицира“ от други състояния

Диагноза	Какво помага да се разграничи
Кардиоемболичен инсулт	Ехокардиография, дългосрочно мониториране на ритъма
Лакунарен инсулт	ЯМР изображение на дълбоки перфориращи артериални лезии
Дисекция	Възраст, болка във врата, характерна ЯМР картина на стената
Мигрена с аура	Преходни симптоми без фокални лезии на ЯМР

Лечение

Интензивната лекарствена профилактика е от съществено значение за всички. Това включва високоинтензивна статинова терапия за постигане на целеви нива на липидите, антитромбоцитни средства, контрол на кръвното налягане и гликемията, спиране на тютюнопушенето, контрол на теглото и физическа активност. При пациенти с асимптоматична стеноза, които имат непоносимост към статини и езетимиб, може да се обмисли PCSK9 инхибитор. [41]

Симптоматична стеноза. При тежка стеноза, варираща от приблизително седемдесет до деветдесет и девет процента, се препоръчва ранна каротидна ендартеректомия, за предпочитане в рамките на две седмици след събитието, ако очакваният перипроцедурен риск от инсулт и смърт в центъра е под шест процента. При умерена стеноза, варираща от петдесет до шестдесет и девет процента, ендартеректомията може да бъде полезна при определени пациенти. Стентирането може да бъде алтернатива при някои пациенти под седемдесет години или в случаи на технически затруднения при операцията. [42]

Асимптоматична стеноза. При повечето пациенти се предпочита медикаментозно лечение и наблюдение. Интервенция се разглежда при висока тежест (70% или повече) при пациенти с нисък хирургичен риск и при наличие на повишени рискови фактори за инсулт по време на наблюдение. Интензивната профилактика продължава паралелно. Продължават мащабни проучвания, сравняващи стратегии при асимптоматични пациенти. [43]

Избор на метод за реваскуларизация. Ендартеректомията остава стандарт за много пациенти. Трансфеморалното стентиране се използва селективно. Транскаротидната реваскуларизация с обратен поток като невропротекция показва окуражаващи резултати и се счита за предпочитана в някои групи според препоръките на професионалните общества, особено когато конвенционалната хирургия или трансфеморалният достъп са свързани с повишен риск. [44]

Таблица 9. Кой какво предпочита?

Сценарий	Предпочитани тактики
Симптоматична тежка стеноза, нисък перипроцедурен риск в центъра	Ранна ендартеректомия плюс оптимална превенция
Симптоматична умерена стеноза при избрани пациенти	Ендартеректомия след обсъждане с мултидисциплинарен екип
Млад пациент, неблагоприятна шийка за операция	Обмислете поставянето на стент при подходящи индивиди
Висок анатомичен или клиничен риск за конвенционална хирургия	Помислете за TCAR в опитен център

TCAR и какво е известно за него. Няколко регистри и сравнителни анализи демонстрират перипроцедурни резултати, сравними с хирургията, и по-нисък риск в сравнение с трансфеморалното стентиране в различни кохорти. Тази техника използва супраклавикуларен достъп и система за обратен поток за намаляване на мозъчната емболизация. Крайната роля на тази техника е в процес на изясняване, но много насоки вече я открояват като предпочитан вариант при определени рискови групи. [45]

Следоперативни грижи и наблюдение. Независимо от метода, продължават интензивната профилактика, ранната мобилизация и ултразвуковото наблюдение. В случаи на непоносимост към аспирин, клопидогрел може да се използва при асимптоматични стенози с индикации за антитромбоцитна терапия, а в случаи на непоносимост и към двете, може да се използва дипиридамол. Интервалите на наблюдение се определят индивидуално, обикновено поне веднъж годишно. [46]

Таблица 10. Антитромбоцитна и липидопонижаваща терапия

Ситуация	Препоръчителна линия
Основна превенция	Аспирин в подходяща доза, клопидогрел при чувствителни лица
Нетърпимост и към двете	Обмислете дипиридамол въз основа на препоръките
Липиди	Статини с висока интензивност, езетимиб, ако е необходимо, PCSK9 инхибитор, ако има непоносимост

Превенция

Първичната превенция на инсулт при стеноза на каротидната артерия разчита на управление на рисковите фактори: кръвно налягане, липиди, спиране на тютюнопушенето, диета, физическа активност и контрол на кръвната захар. Според насоките за сърдечни заболявания и инсулт, управлението на тези фактори предотвратява значителна част от инсултите. [47]

Вторичната превенция след преходен пристъп или инсулт включва същата интензивна стратегия плюс навременна реваскуларизация при показаните пациенти, ако това подобрява прогнозата. Организацията на маршрутизацията и достъпът до опитни центрове позволяват по-добри резултати. [48]

Прогноза

При симптоматични пациенти, навременната ендартеректомия, комбинирана със съвременна профилактика, значително намалява риска от повторен инсулт. Ключът е минимизирането на интервала между събитието и лечението и изборът на метод с най-нисък очакван перипроцедурен риск за отделния пациент. [49]

При асимптоматични пациенти дългосрочният риск от инсулт с висококачествена лекарствена профилактика е по-нисък, отколкото в по-стари проучвания, така че интервенциите се предписват избирателно. В ход са мащабни проучвания, за да се изясни допълнително кой и кога има полза от реваскуларизация, при условие че се прилага по-добра терапия. [50]

Таблица 11. Какво влияе най-много на резултата?

Предсказващ	Защо е важно?
Скорошни симптоми в засегнатата област	Висок непосредствен риск от инсулт без лечение
Тежест и уязвимост на плаката	Определяне на емболичния риск
Перипроцедурален риск на центъра	Изборът на метод или отказът от интервенция зависи от това.
Качество на превенцията	Намалява риска както преди, така и след интервенцията

ЧЗВ

• Необходимо ли е да се направи ултразвук на каротидните артерии, ако няма оплаквания?

Не, масовият скрининг не се препоръчва за хора без симптоми или специфични индикации, тъй като ползите не са доказани и е възможна вреда. Скринингът се извършва на клинична основа. [51]

• Тежката стеноза винаги ли изисква операция?

Не. Решението зависи от симптомите, морфологията на плаката, възрастта, хирургичния риск и опита на центъра. При много асимптоматични пациенти лекарствената профилактика е приоритет. [52]

• Ако е имало преходни симптоми, колко време е необходимо за разрешаването им?

При подходящи пациенти, ранната ендартеректомия, за предпочитане в рамките на две седмици след събитието, с нисък перипроцедурен риск, дава най-добри резултати.[53]

• По какво TCAR се различава от конвенционалното стентиране?

Транскаротидната техника използва супраклавикуларен достъп и система за обратен поток, което намалява риска от емболизация. В редица проучвания и регистри, TCAR е показал сравними или по-добри резултати от хирургичния подход в сравнение с трансфеморалния подход в избрани групи. [54]