Сърповидно-клетъчна анемия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Сърповидно-клетъчната анемия (хемоглобинопатия) е хронична хемолитична анемия, установена предимно в чернокожи в Америка и Африка, поради хомозиготно наследяване на HbS. Полумесечните еритроцити блокират капилярите, причинявайки исхемия на органите. Периодично се развиват кризи, придружени от болка. Инфекциозни усложнения, аплазия на костния мозък, белодробни усложнения (остър респираторен синдром) могат да се характеризират с остро развитие и смърт. Най-характерна е нормоцитната хемолитична анемия. За диагнозата се изисква да се извърши хемоглобинова електрофореза и демонстриране на сърповидната форма на еритроцитите в ненаситена капка кръв. Терапията на кризи се състои в назначаването на аналгетици и поддържаща терапия. Понякога се изисква трансфузионна терапия. Ваксинирането срещу бактериални инфекции, профилактичната употреба на антибиотици и интензивното лечение на инфекциозни усложнения удължават оцеляването на пациентите. Хидроксиуреята намалява честотата на кризи.

Хомозиготи (около 0.3% от черните лицата) заболяване е остра хемолитична анемия, с хетерозиготна форма (8-13% от лицата черни) анемия не е показано.

[1], [2], [3], [4]

Патогенеза

В хемоглобина S глутаминова киселина в 6-то място на бета веригата се заменя с валин. Разтворимост деоксигениран хемоглобин S значително по-малко от деоксигениран хемоглобин А, което води до образуването на полутвърд гел и сърповидно еритроцитите деформация под ниско рО ₂. Деформираните, нееластични еритроцити се придържат към съдовия ендотел и запушват малки артерии и капиляри, което води до исхемия. Венозните агрегати на еритроцитите предразполагат към развитието на тромбози. Тъй като полумесецните еритроцити имат повишена крехкост, механичното увреждане на съдовете води до хемолиза. Хроничната компенсаторна хиперплазия на костния мозък причинява деформация на костите.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Симптоми сърповидно-клетъчна анемия

Остри екзацербации (кризи) се появяват периодично, често без видима причина. В някои случаи повишената телесна температура, вирусната инфекция, локалната травма допринасят за обостряне на заболяването. Най-честият вид обостряне на заболяването е болезнена криза, причинена от исхемия и инфаркт на костите, но може да се появи и в далака, белите дробове, бъбреците. Апластична криза се случва в случаи на забавяне на еритропоезата в костния мозък в периода на остра инфекция (особено вирусна инфекция), когато остра еритробластопения може да се прояви.

Повечето от симптомите се появяват в хомозиготи и са резултат от анемия и оклузия на съда, което води до тъканна исхемия и сърдечен удар. Анемията обикновено е тежка, но варира значително сред пациентите. Типични прояви са лека жълтеница и бледност.

Пациентите може да са слабо развити и често имат сравнително късо тяло с дълги крайници и череп с форма на "кула". Хепатоспленомегалия е характерна за децата, но поради чести сърдечни пристъпи и последващи фиброзни промени (автоплануктомия), далакът при възрастни обикновено е много малък. Често се отбелязва кардиомегалия и систоличен изтласкващ шум, както и холелитиаза и хронични язви на пищялите.

Болезнените кризи причиняват силна болка в тубуларните кости (например тибия), ръцете, ръцете и краката (синдром "четка-стоп"), ставите. Обикновено появата на хемартроза и некроза на главата на бедрената кост. Тежката коремна болка може да се развие със или без гадене и ако е причинена от сърповидни еритроцити, обикновено придружени от болка в гърба или в ставите. При децата анемията може да се влоши в резултат на острото унищожаване на сърповидните еритроцити в далака.

Остър "гръден" синдром, дължащ се на микроваскуларна оклузия, е водеща причина за смърт и се проявява при 10% от пациентите. Синдромът се проявява на всяка възраст, но е най-типичен за децата. Характеризира се с внезапна треска, гръдна болка и появата на белодробни инфилтрати. Инфилтратите се появяват в долните лъжи, в 1/3 от случаите от двете страни и могат да бъдат придружени от плеврален излив. Впоследствие може да се развие бактериална пневмония, която бързо развива хипоксемия. Повтарящите се епизоди предразполагат към развитието на хронична белодробна хипертония.

Приапизмът е сериозно усложнение, което може да причини еректилна дисфункция и е по-често при младите мъже. Възможно развитие на исхемични инсулти и съдови лезии на ЦНС.

Когато хетерозиготната форма (HbAS) не развива хемолиза, болка или тромботични усложнения, с изключение на възможните хипоксични състояния (например при катерене на планини). Рабдомиолизата и внезапната смърт могат да се развият в период на изразено физическо натоварване. Нарушаването на способността за концентриране на урината (хипотенурия) е типично усложнение. Едностранна хематурия (неизвестна природа и обикновено на левия бъбрек) може да се появи при половината от пациентите. Понякога се диагностицира папиларна некроза на бъбреците, но това е по-характерно за хомозиготите.

Усложнения и последствия

По-късни усложнения се проявяват в забавянето на растежа и развитието. Има също така повишена чувствителност към инфекции, особено пневмококови и салмонела (включително остеомиелит, причинен от Salmonella). Тези инфекции са особено типични за ранното детство и могат да бъдат фатални. Други усложнения могат да включват аваскуларна некроза на главата на бедрената кост, нарушение на концентриращата функция на бъбреците, бъбречна недостатъчност и белодробна фиброза.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Диагностика сърповидно-клетъчна анемия

Пациентите с фамилна анамнеза, но без признаци на заболяване, се изследват чрез бърза епруветка, която зависи от различната разтворимост на HbS.

Пациентите със симптоми или признаци на заболяването или неговите усложнения (например, забавяне на растежа, остри необясними болки в костите, асептична некроза на феморалната глава) и черно с нормоцитна анемия (особено в присъствието на хемолиза), нуждаещи се от лабораторни изследвания за хемолитична анемия, хемоглобин електрофореза и проучване еритроцити за наличие на сърповидна форма. Броят на червените кръвни клетки обикновено е около 2-3 милиона л с пропорционално намаление на хемоглобина, обикновено определени normocytes (а microcytes показват присъствието на таласемия). Кръвта се открива често населените червени кръвни клетки, ретикулоцитоза> 10%. Нивото на левкоцитите е повишено, често при преминаване към ляво по време на криза или бактериална инфекция. Броят на тромбоцитите обикновено се увеличава. Серумен билирубин и често по-висока от нормалната (например, 34-68 мол / л), урина съдържа уробилиноген. Сухи оцветени петна могат да съдържат само малко количество от сърповидно еритроцити (във формата на полукръг с заострени краища или опъната). Патогномонична критерий за всички S-хемоглобинопатии изпъкналост е в небоядисани капка кръв, която се предпази от изсъхване или лекувани с запазване реагент (например, натриев метабисулфит). Кръстването може да бъде причинено и от понижаване на напрежението на O ₂. Тези условия гарантират запечатването на капка кръв под покривалото с маслен гел.

Проучването на костния мозък, ако е необходимо диференциална диагноза с друга анемия, показва хиперплазия с преобладаване на нормопласти в случай на криза или тежка инфекция, може да се определи аплазия. ESR в случаите на измерване с цел изключване на други заболявания (например, младежки ревматоиден артрит, причиняващ болка в ръцете и краката) е нисък. Неволно откритие в рентгрографията на костите може да бъде идентифицирането на разширяване на диплопичните пространства в костите на черепа с структура под формата на "слънчеви лъчи". В тръбните кости често се откриват изтъняване на кортикалния слой, неравномерна плътност и нови костни образувания в медуларния канал.

Хомозиготна сърповидноклетъчна различава от други хемоглобинопатии чрез откриване само с променлив брой HbS HbF електрофореза. Хетерозиготната форма се определя от откриването на повече HbA, отколкото HbS по време на електрофорезата. HbS трябва да се различава от други хемоглобини с подобен електрофореза модел чрез идентифициране патогномонична морфология на червените кръвни клетки. Диагнозата е важна за следващите генетични изследвания. Чувствителността на пренаталната диагноза може да бъде значително подобрена чрез технологията на PCR.

При пациенти със сърповидно-клетъчна болест при остра, придружени с болка, треска, симптоми на инфекция, възможността за възникване на апластична криза, извършени на изследването за определяне на хемоглобин и ретикулоцитите. При пациенти с болка в гърдите и затруднено дишане се взема предвид възможността от остър торакален синдром и белодробна емболия; е необходимо да се извърши рентгеново изследване на белите дробове и да се оцени артериалната оксигенация. Хипоксемията или наличието на инфилтрати в радиографията на белите дробове предполага възникването на остър "гръден" синдром или пневмония. При хипоксемия без наличие на инфилтрати в белите дробове трябва да се мисли за белодробна емболия. При пациенти с повишена температура, инфекция или остър торакален синдром се провеждат култури и други подходящи диагностични тестове. При необяснима хематурия, дори ако пациентът не е заподозрян в сърповидно-клетъчна анемия, трябва да се обмисли възможността за това заболяване.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лечение сърповидно-клетъчна анемия

Не са налице ефективни лекарства за лечение на сърповидно-клетъчна анемия, а спленектомията също е неефективна. В случай на усложнения се извършва симптоматично лечение. По време на кризата се предписват аналгетици, вероятно и опиати. Непрекъснатото интравенозно приложение на морфин е ефективен и безопасен метод; в същото време, назначаването на меперидин трябва да се избягва. Въпреки че дехидратацията допринася за развитието на болестта и може да предизвика криза, ефективността на хиперхидратацията също е неясна. Въпреки това, поддържането на нормален интраваскуларен обем е основата за терапията на заболяването. По време на кризата болката и температурата могат да продължат до 5 дни.

Индикацията за хоспитализация е подозрение за сериозна (включително системна) инфекция, апластична криза, остър "гръден кош" синдром, постоянна болка или необходимост от кръвопреливания. Пациентите с предполагаема сериозна бактериална инфекция или остър "гръден" синдром изискват незабавно предписване на широкоспектърни антибиотици.

С сърповидно-клетъчна анемия е показана трансфузионна терапия, но в повечето случаи нейната ефективност е ниска. Независимо от това, в дългосрочен план преливане терапия е да се предотврати повторната поява на церебрална тромбоза, особено при деца под 18 години. Трансфузиите също са показани с хемоглобин по-малко от 50 g / l. Специални индикации са необходимостта от възстановяване на обема на кръвта (например, при остра поглъщането в далака), апластична кризи, кардиопулмонарен синдром (например недостатъчна сърдечния дебит, хипоксия с PO ₂ <65 mm Hg. V.), преди операцията, приапизъм, животозастрашаващи състояния, които могат да бъдат подобрени чрез увеличаване на кислород тъкан (например, сепсис, тежки инфекции, остър гръден синдром, удар, остра органна исхемия). Терапия Trasnfuzionnaya е неефективна при неусложнени болезнени кризи, но това може да прекъсне цикъла в началото на края на една болезнена криза. Трансфузиите могат да бъдат показани по време на бременност.

Трансфузиите с частично заместване обикновено са по-предпочитани от конвенционалните трансфузии, ако има нужда от продължителни множествени трансфузии. Частичните трансфузии за смяна на организма свеждат до минимум натрупването на желязо или повишават вискозитета на кръвта. Те се извършват при възрастни, както следва: 500 мл exfusion продукция чрез кръвопускане infuziruya 300 мл физиологичен разтвор, 500 мл от следната eksfuziruyut чрез кръвопускане и след това се влива от 4 до 5 дози RBC. Хематокритът трябва да се поддържа на по-малко от 46% и HbS под 60%.

При дългосрочно лечение е необходима ваксинация срещу пневмококови, Haemophilus influenzae и менингококови инфекции, ранна диагностика и лечение на сериозни бактериални инфекции; профилактично приложение на антибиотици, включително дългосрочна профилактика с пеницилинови лекарства на възраст от 4 месеца до 6 години, което намалява смъртността, особено в детска възраст.

Често се предписва фолиева киселина 1 mg / ден вътре. Hydroxyurea повишава нивото на фетален хемоглобин, като по този начин намаляване на свод, намалява честотата на болезнени кризи (50%) и намалява честотата на остра "гръдни" синдром и необходимостта от трансфузия. Дозата на хидроксиурея варира и е избрана за повишаване на нивото на HbF. Хидроксиуреята може да бъде по-ефективна в комбинация с еритропоетин (напр. 40 000-60 000 единици на седмица).

С помощта на трансплантация на стволови клетки малък брой пациенти могат да бъдат излекувани, но с този метод на лечение смъртността е 5-10%, поради което този метод не намира широко приложение. Генната терапия може да има добри перспективи.

Прогноза

Средната продължителност на живота на хомозиготни пациенти стабилно надвишава 50 години. Най-честите причини за смъртта са остър "гръден кош" синдром, интеркурентни инфекции, белодробна емболия, сърдечни пристъпи на жизненоважни органи и бъбречна недостатъчност.

[29], [30], [31]