Средиземноморски лимфом на тънките черва: причини, симптоми, диагноза, лечение

В случаи на изразена дисплазия на лимфоидната тъкан и злокачествени лимфоми с плазмоцитна диференциация често се наблюдават моноклонални гамопатии. В този случай естеството на гамопатиите, като правило, съответства на плазмоклетъчната секреция на областта, в която се развива лимфомът.

Сред парапротеинемичните хемобластози, които селективно засягат тънките черва, най-често срещаният е лимфомът на Селигман, описан от него и съавтори през 1968 г. Срещащите се в литературата имена на това заболяване характеризират неговите хетерогенни симптоми: „лимфом на Селигман“, „чревна форма на тежка А-верижна болест“, „първичен лимфом на горната част на тънките черва“, „близкоизточен лимфом“, „средиземноморски лимфом“; според номенклатурата на СЗО - „имунопролиферативно заболяване на тънките черва“.

Въпреки подробното описание на случаи с уникална клинична и морфологична картина, в литературата няма установени виждания за етиологията и патогенезата на този лимфом. Съществуващите хипотези се основават на възможната роля на дългосрочната локална антигенна стимулация на тънките черва от микроорганизми в райони с висока честота на чревни инфекции, както и на генетичната предразположеност на пациентите, въздействието на онкогенен вирус, подобен по структура на гена, който контролира синтеза на IgA.

Това заболяване се среща главно през второто и третото десетилетие от живота, при мъжете - 1,7 пъти по-често, отколкото при жените.

Патологията се основава на първична дезорганизация в системата на лимфоцитопоезата на В-клетките с характерна прекомерна инфилтрация на тънкочревната лигавица (по-рядко органи, където се синтезира и IgA - назофаринкс, бронхи) с клетки, в които се определя патологичен имуноглобулин. Нарушаването на протеиновия синтез се изразява в пълна липса на леки α- и β-вериги на имуноглобулина в структурата на молекулата и образуване на дефектни тежки α-вериги, лишени от Fd фрагмента. Подобни промени се наблюдават и в регионалните лимфни възли. Само 10-25% от описаните лимфоми протичат с поява на моноклонален IgA компонент в кръвта. Тази характеристика ни позволява да разглеждаме това заболяване като един от трите имунохимични варианта на заболяване на тежките вериги: α-вериги (Seligmann), много по-рядко срещани заболявания на γ-вериги (Franklin) и ft-вериги (Forte).

В първия етап преобладават симптомите на нарушена абсорбция. Пациентите се оплакват от разхлабени изпражнения 10-15 пъти на ден, коремна болка, гадене, повръщане, като тези симптоми са отбелязани в продължение на няколко месеца, преди да потърсят медицинска помощ. Кожата е бледа, леко лющеща се, налице е акроцианоза и тежка изтощение. Дефицитът на телесно тегло е 13-27 кг. Шийните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли са леко увеличени в някои случаи. Черният дроб не е увеличен. При изолирани наблюдения слезката е въвлечена в процеса с лекото си уголемяване. Палпацията установява болка във всички части на корема, особено около пъпа. Коремът е подут, има „тестовидно“ усещане под мишницата. Цекумът е подут от газове, чуват се къркорене и плискащи шумове. Изпражненията са течни, тъмнозелени, до 2500 г на ден. В периферната кръв - умерена анемия, тромбоцитопения до 9x10 ¹¹ /l, броят на левкоцитите варира (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) в зависимост от съпътстващото възпаление. СУЕ е ускорена до 25-54 mm/h. Количеството на общия протеин е от 24,5 до 59,6 g/l; албумини - 40-45%; глобулини: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, бета - 15-16,7%, y - 15-22,2%; калий в кръвта - 2,5-3,7; натрий - 120-126 mmol/l. При имунологично изследване на лимфоцитите в периферната кръв - умерено намаляване на броя на Т-клетките и увеличаване на В-лимфоцитите.

При рентгеново изследване, на фона на разширени гънки на лигавицата на йеюнума, се виждат разпръснати множество неясни, на места сливащи се кръгли и овални дефекти на пълнеж с диаметър 0,5-0,8 см, създаващи нодуларен релеф. На места червото може да е спазматично свито, увеличените регионални лимфни възли могат да образуват малки вдлъбнатини в чревната стена.

По време на ендоскопско изследване, лигавицата на дванадесетопръстника и началните отдели на йеюнума е рехава и червено-сива.

При определяне на имуноглобулини чрез метода на радиална имунодифузия може да се открие намаление на IgG и IgM и значително повишаване на IgA до 4400 x ^10³ IU/l), но изследване с моноспецифичен серум към IgA ще покаже умерено количество нормален IgA и значително количество от неговите дефектни мономери - тежки вериги, които могат да бъдат хетерогенни по електрофоретична мобилност и молекулно тегло. Свободните α-вериги, както и техните съединения, могат да бъдат определени в дуоденално съдържимо, слюнка, изпражнения, урина.

Хистологичното изследване на биопсия от лигавицата на тънките черва разкрива изглаждане на вилите, компресия на криптите, инфилтрация на съответния слой от клетки с различна степен на плазматизация, на места от зрели плазматични клетки, на места в инфилтрата има клетки, които нямат ясни признаци на диференциация, в цитоплазмата на които се откриват кристалоидни включвания, чийто характер не е определен. Промените в лимфните възли могат да бъдат доста разнообразни: в началния етап се наблюдава картина на реактивна хиперплазия на лимфоидна тъкан с увеличен брой плазматични клетки, по-късно, при повторни биопсии, моделът на фоликулите се губи, имунобластите започват да преобладават сред малките лимфоцити, което на фона на пролиферация на капилярите на паракортикалните зони създава картина, наподобяваща ангиоимунобластична лимфаденопатия. Характерно за този вариант на лимфом е наличието на специфични клетъчни форми сред лимфоцитите, плазмобластите и имунобластите, понякога наподобяващи клетките на Пирогов-Лангханс, Сезари и Березовски-Щернберг, което в някои случаи води до погрешна диагноза на лимфогрануломатоза или ретикулосарком. Преобладаването на имунобласти с явни признаци на ядрена атипия показва развитието на имунобластичен лимфосаркома. В лигавицата на тънките черва и лимфните възли се определят и междуклетъчни аморфни или кристалоидни включвания, характерни за тежковерижното заболяване, възприемащи и невъзприемащи хематоксилин, с положителна PAS реакция.

Лечението на изолирани форми на лимфом на тънките черва включва ексцизия на засегнатия от тумора сегмент в рамките на здрави тъкани. Наличният опит в лечението на това заболяване обаче показва значителен терапевтичен ефект от продължителната употреба на тетрациклин до 1 година или повече. Ако лечението започне в стадий I на заболяването, ремисия може да се постигне в рамките на няколко години. Механизмът на този ефект остава неясен. Освен това се препоръчват винкристин, циклофосфамид и преднизолон в комбинация с тях. Дългосрочната употреба само на глюкокортикоиди не води до ремисия.

Когато заболяването прогресира до II "бластна" фаза, когато инфилтрацията на чревната стена от лимфосаркомни клетки се разпространява до всички слоеве, рискът от перфорация на чревната стена и перитонит се увеличава. Генерализацията на тумора към периферните лимфни възли диктува необходимостта от подход към лечението по схеми, предназначени за високостепенни злокачествени лимфоми.

Ходът на заболяването е съпроводен от изразени дегенеративни промени във вътрешните органи, допринасящи за развитието на инфекциозни усложнения (абсцесираща пневмония, възпаление на мозъчните мембрани, хеморагичен синдром), които са причини за смърт.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]