Сравнителна характеристика на съдовото когнитивно увреждане при дисциркулаторна енцефалопатия

Значителната разпространеност на мозъчносъдовите заболявания и високият процент на инвалидност и смъртност от тях правят този проблем един от най-важните, имащ не само медицинско, но и национално значение.

Хроничните мозъчно-съдови инциденти (ХМИН) са изключително разпространени. Пациентите с тези нарушения съставляват значителна част от неврологичната хоспитализация. В националната класификация такива състояния се описват като мозъчно-съдова недостатъчност (ЦВН). Цереброваскуларната недостатъчност е прогресивно мултифокално нарушение на мозъчната функция, причинено от недостатъчно кръвообращение. Съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна от 17.08.2007 г. № 487 („За одобряване на клинични протоколи за оказване на медицинска помощ в специалност „Неврология““), диагнозата мозъчно-съдова недостатъчност изисква когнитивни и/или емоционално-афективни разстройства, потвърдени чрез невропсихологични изследвания.

Традиционно основният фокус на изследванията е съдовата деменция, която се счита за втората най-често срещана деменция в популацията след първичната дегенеративна деменция. В момента по-леките когнитивни нарушения (КИ) получават все по-голямо внимание.

Когнитивните разстройства са един от най-важните проблеми на съвременната неврология и неврогериатрия, имащ както медицинско, така и социално значение. Това отразява общата тенденция в съвременната неврогериатрия към максимална оптимизация на ранната диагностика и терапия на когнитивните разстройства с цел предотвратяване развитието на деменция. Продължителността на живота и неговото качество пряко зависят от запазването на когнитивните функции. Когнитивните разстройства са задължителни клинични прояви на всички варианти на остри и хронични мозъчносъдови заболявания (ССЗ). Особеностите на когнитивните разстройства на фона на мозъчносъдовите заболявания включват тяхното съчетаване с неврологични нарушения (моторни, говорни, координационни), което прави този проблем особено актуален за невролозите.

Актуалността на проблема с хроничната мозъчносъдова недостатъчност се определя не само от нейното разпространение, но и от социалното ѝ значение: когнитивните и неврологичните нарушения при мозъчносъдова недостатъчност могат да причинят тежка инвалидизация на пациентите. Според държавната програма „Превенция и лечение на сърдечно-съдови и мозъчносъдови заболявания за 2006-2010 г.“ са необходими мерки за първична и вторична профилактика, навременно предоставяне на специализирана медицинска помощ и рехабилитационни мерки. Следователно, важно условие за лечението на тези пациенти е ранната диагностика на когнитивните нарушения, за да се идентифицират преддеменционните стадии на процеса. Необходимо е да се организират специализирани кабинети за оказване на помощ на пациенти с когнитивни нарушения. В съвременната неврология съществуват възможности за ефективна превенция, лечение и рехабилитация на пациенти с когнитивни нарушения в ранните етапи на еволюцията на когнитивния дефицит.

Значението на анализа на състоянието на когнитивните функции в клиничната практика не се ограничава само до необходимостта от лечение и профилактика на самите когнитивни нарушения. Изследването на когнитивните функции ни позволява да изясним локализацията и тежестта на мозъчното увреждане, да изясним причината, да диагностицираме мозъчното увреждане при неврологични и соматични заболявания на по-ранен етап, да изясним динамиката на развитие или регресия на патологичния процес, да повишим ефективността на превенцията, лечението, рехабилитацията и точно да формулираме прогноза.

Целта на изследването е да се оптимизира ранната диагностика и коригиране на когнитивните нарушения при пациенти с мозъчно-съдова недостатъчност чрез изучаване на характеристиките на клиничните, невропсихологичните и ЯМР изследванията.

В проучването са включени 103 пациенти, диагностицирани с цереброваскуларна недостатъчност стадий I и II.

Критериите за включване бяха следните:

• клинично установена диагноза на DE стадий I и II, потвърдена чрез невроизобразяващи методи (MRI);
• липса на изразен стенотичен оклузивен процес на големи съдове на шията и главата (според данни на ZDG);
• клинични признаци на атеросклероза, използващи данни от липидемичния профил;
• липса на признаци на тежка сърдечна недостатъчност;
• липса на съпътстващи остри и хронични заболявания в стадий на декомпенсация, които биха могли да повлияят на протичането на заболяването (захарен диабет, патология на щитовидната жлеза, колагенози, гнойно-възпалителни заболявания, синдроми на ендогенна интоксикация и др.);
• липса на остри сърдечни причини (миокарден инфаркт, аритмия, изкуствени сърдечни клапи, тежка сърдечна недостатъчност при коронарна болест на сърцето).

Сред причините за заболяването 85% са продължително невропсихическо и физическо пренатоварване на работното място и у дома; 46% - нарушаване на режима на труд и почивка, 7% - злоупотреба с алкохол, 35% - тютюнопушене, 68% - нерационално съотношение на консумация на животински мазнини, въглехидрати, готварска сол на фона на ниска физическа активност, 62% - наследствена обремененост със сърдечно-съдови заболявания (исхемична болест на сърцето, атеросклероза, артериална хипертония, миокарден инфаркт).

Неврологичният преглед е извършен по схемата, използваща традиционни методи за оценка на функциите на черепномозъчните нерви, двигателната и сензорната сфери, оценка на функциите на малкия мозък и тазовите органи. За изследване на висшата нервна дейност са използвани кратка скала за оценка (Mini Mental State Examination - MMSE), батерия от тестове за фронтална дисфункция (Frontal Assessment Battery - FAB). Според скалата MMSE нормата е 28-30 точки, леки когнитивни нарушения - 24-27 точки, лека деменция - 20-23 точки, умерена деменция - 11-19 точки, тежка деменция - 0-10 точки; според скалата FAB нормата е в диапазона 17-18 точки, умерени когнитивни нарушения - 15-16 точки, тежки когнитивни нарушения - 12-15 точки, деменция - 0-12 точки.

При диагностицирането на деменция с преобладаващо увреждане на фронталните лобове е важно сравнението на резултатите от FAB и MMSE: фронталната деменция се индикира от изключително нисък FAB резултат (по-малко от 11 точки) при относително висок MMSE резултат (24 точки или повече).

При лека форма на Алцхаймерова деменция, напротив, индексът MMSE първо намалява (20-24 точки), докато индексът EAB остава на своя максимум или леко намалява (повече от 11 точки). Накрая, при умерена и тежка форма на Алцхаймерова деменция, както индексът MMSE, така и индексът EAB намаляват.

Изборът на тези скали се дължи на факта, че когнитивните нарушения от съдов генезис често се комбинират с дегенеративни процеси.

В проучването са включени 21 (20,4%) пациенти с цереброваскуларна недостатъчност стадий I (първа група) и 82 (79,6%) пациенти с цереброваскуларна недостатъчност стадий II (втора група).

Клиничните и неврологични нарушения при цереброваскуларна недостатъчност в I-II стадий се проявяват чрез цефалгични (97,9%), вестибуло-атаксични (62,6%), ликворно-хипертензивни (43,9%), астенични (32%), псевдобулбарни (11%) синдроми, автономна дисфункция под формата на панически атаки, смесени пароксизми (27%), емоционална дисфункция (12%), сензорни нарушения (13,9%), пирамидална недостатъчност (41,2%).

В невропсихологично проучване, използващо скалата MMSE, средният резултат в първата група е бил 28,8±1,2 точки, във втората група при пациенти на възраст 51-60 години - 24,5-27,8 точки; на възраст 61-85 години - 23,5-26,8 точки.

Резултатите бяха намалени по следните параметри: ориентация в мястото и времето, фиксиране в паметта, концентрация на вниманието, преписване на картина, повторение на прости пословици.

Броят на пациентите със стойности, граничещи с деменция, в първата група е 2,7%, във втората - 6%. Оценката, граничеща с деменция (23,5 точки), се изразява с намаление на показателите по всички елементи от скалата MMSE.

В първата група резултатът от теста е намален поради неправилно копиране на рисунката или намаляване на паметта (думите са записани в паметта, но при последващо тестване на 3 думи в 15% от случаите пациентите или не са назовали нито една дума, или са назовали думи в грешен ред, замествайки забравените).

Във втората група резултатът от теста се е понижил поради неправилно преписване в 75% от случаите. Пациентите са имали затруднения с повторението на сложна фраза, а серийното броене е било нарушено в повече от 60%. При пациенти на възраст 51-60 години резултатите от теста за памет са намалели в 74%; за ориентация във времето и писане на изречение - в 24%.

При пациенти на възраст 61-70 години - ориентация на място - при 43,1%, възприятие - при 58,7%, памет - в 74% от случаите. На възраст 71-85 години са установени трудности при назоваване на обекти, изпълнение на тристепенна команда, при 81% от пациентите е наблюдавано рязко намаляване на показателите за памет.

Невропсихологичното изследване по EAB в първата група показа резултат от 17,1 ± 0,9 точки, във втората група - 15,4 + 0,18 точки (51-60 години), 12-15 точки (61-85 години).
Пациентите във втората група имаха затруднения с плавността на речта (1,66-1,85, p < 0,05) и реакцията на избор (1,75-1,88, p < 0,05). При изпълнение на тристепенна двигателна програма 15% изпитаха затруднения или динамична апраксия.

Следователно, резултатите по скалите MMSE и FAB не бяха идентични. 34% от пациентите с нормални индекси на когнитивните функции по MMSE имаха FAB симптоми (концептуализация, вербална плавност, праксис, реакция на избор). Получените резултати подчертават необходимостта от определяне на чувствителни тестови скали, чието използване позволява откриване на леки когнитивни нарушения, свързани с отделните когнитивни функции.

В първата група качеството на тестовете за праксис, реакция на избор, речеви функции и оптико-пространствена активност намаля. Във втората група се наблюдават умерени когнитивни нарушения под формата на намаляване и нарушаване на регулаторните компоненти (контрол върху дейността, нейното програмиране и волева регулация) и оперативните компоненти (праксис, речева функция, оптико-пространствена дейност).

Според ЯМР данните, лезиите са симетрични, хиперинтензивни на Т2-претеглени изображения, локализирани предимно в бялото вещество, по-рядко в базалните ганглии. Разкрива се външна и/или вътрешна хидроцефалия с признаци на кортикална атрофия.

Липсата на идентичност на показателите при оценката на когнитивния статус с помощта на скали показва необходимостта от комбинирано използване на скринингови скали за откриване на когнитивни нарушения. При пациенти с цереброваскуларна недостатъчност в I и II стадий, когнитивните нарушения трябва да се разпознават като ядро на клиничната картина. Лечението на пациенти с когнитивни нарушения трябва да се основава на редица общи положения: ранно откриване на когнитивни нарушения; определяне на тяхната тежест по време на динамично наблюдение на пациентите; изясняване на естеството и патофизиологията на когнитивните нарушения; ранно започване с използване на симптоматична и, ако е възможно, етиопатогенетична лекарствена и нелекарствена терапия с нейната дълга продължителност и непрекъснатост; лечение на съпътстващи неврологични, невропсихиатрични и соматични разстройства; медицинска, професионална и ежедневна рехабилитация; в случай на тежки когнитивни нарушения - медицинска и социална помощ на членове на семейството на пациентите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]