Сензорни невропатии

Нарушения на периферната нервна система, което води до развитието на невропатия, причинява увреждане, увреждане при тези пациенти. Когато Регистрирани клинични симптоми при пациенти с невропатия оценява симетрично разпределение невропатични нарушения, наследственост, увреждане на двата тънки и дебели (А-А и А-Р) на нервните влакна, и присъствието на конкретното клинично симптоматика.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини сензорни невропатии

Важна роля в развитието на редица невропатии играят ганглиозидите. Ганглиозиди са семейство киселинни сиализираните гликолипиди, състоящи се от въглехидрати и липидни компоненти. Те се намират главно във външния слой на плазмената мембрана. Външният подреждането на въглехидратни остатъци предполага, че тези въглехидрати действат като антигенни цели в автоимунни неврологични заболявания. Молекулно мимикрия между ганглиозиди и бактериални въглехидратни антигени (особено с бактериален липополизахарид) може да бъде ключов фактор в развитието на някои заболявания (синдром на Милър - Фишер Bikkerstaffa енцефалит, невропатия с анти-MAGantitelami).

Анти-ганглиозид антитяло е напречен може да взаимодейства с други гликолипиди и гликопротеини (HNK1-епитоп), включително миелин гликопротеин - P0, PMP-22, гликолипиди с sulfglyukuronil-paraglobazidom и sulfglyukuronillaktozaminil paraglobazidom. Неотдавна описва връзката между CMV и анти-GM2 антитяло. Антитела, които се свързват към въглехидрат антигени, такива като анти-ганглиозид или анти-MAG (миелин свързан гликопротеин), открити в редица периферни невропатии. При пациенти с сензорна невропатия може да изпита признаци на унищожаване на вегетативни и моторни влакна.

[8], [9], [10], [11], [12]

Патогенеза

От позициите на патофизиологията, ноцицептивната и невропатичната болка са изолирани. Ноцицептив е болката, причинена от действието на увреждащ фактор върху рецепторите на болката, с непокътнатостта на други части на нервната система. Под невропатик се има предвид болка, възникваща от органично увреждане или дисфункция на различни части на нервната система. 

При оценката и диагностика на невропатична болка при пациенти с полиневропатия Брой разпределение невропатична болка (зона инервация съответните нервните плексуси и корени), разкрива връзката между историята на заболяването, което води до невропатична болка, и локализацията и се neuroanatomical разпределението болка и сензорни нарушения, оценката на наличието на положителен и отрицателни сетивни симптоми.

Патофизиология на болезнените прояви в полиневропатиите

С оглед на факта, че диабетната полиневропатия е най-честата и трудно контролируема усложнение на захарния диабет, патогенезата на невропатичната болка е най-добре изследвана в тази носологична практика.

За да се изследва патофизиологията на невропатичната болка, като правило се използват експериментални модели. Увреждане на нервите води до стартирането на патологичните промени на засегнатите неврони, но засега не е ясно кои от идентифицираните нарушения определи започването и продължаването на съществуването на невропатична болка. При пациенти с полиневропатия в периферния нерв не всички неврони се увреждат едновременно. Беше установено, че за поддържане на наличието на невропатична болка са важни патологична взаимодействие на периферните сензорни влакна: дегенерация на еферентните нервните влакна в съседните интактни С-влакната наблюдава спонтанно извънматочна невронална активност, чувствителност на невроните в фон експресията на цитокини и невротрофични фактори. Всичко това може да покаже значението на увреждането на дебели нервни влакна в патогенезата на болковите смущения.

Важна роля в сенсибилизирането на нервните влакна, появата на термична хипералгезия при невропатична болка се изявява от серотонина, чието действие е медиирано от рецепторите на 5-хидрокситриптамин 3. Болката се свързва с четири основни типа натриеви канали: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 и Nav1.9. Увеличаването на броя на Na каналите създава условия за развитие на неврогенно възпаление и вторична централна сенсибилизация. Показано е, че каналите Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 се експресират върху тънки ноцицептивни влакна и участват в болка аференция.

Повишена експресия на колко Nav1.3 канали, които обикновено са възрастни само леко представени в периферната нервна система и Nav 1.6 може да играе важна роля в повишаване на възбудимостта на невроните и развитието на невропатична болка при увреждане на периферните нерви и гръбначния мозък. Посочените промени се наблюдават за 1-8 седмици. След началото на механичната алодиния. В допълнение, отслабването на пропускливостта на калий в миелиновите влакна може да допринесе за повишаване на възбудимостта на неврона.

Невропатичната болка показва нисък праг активиране и А5 АР-влакна за механично стимулиране. Увеличава се спонтанната активност при С-влакна. Хипералгезията може да бъде свързана с повишени нива на СОХ-2, PG2 в невроните на ганглии дорзалната и задния рог на гръбначния мозък, активирането на натрупването на сорбитол, фруктоза, което показва важността на образуването и провеждане на невропатична болка проводящи пътища на болката стимули при пациенти с полиневропатия на гръбначния мозък.

В гръбначния мозък на плъхове се регистрира висока спонтанна активност, увеличаване на рецепторните полета, както и по-нисък праг на невронален отговор в отговор на механична стимулация. Неврогенно възпаление експериментални диабетна невропатия болка прояви, когато се експресира в по-голяма степен в сравнение с не-диабетици невропатични болкови разстройства. Установено е, че алодиния се срещат в диабетна невропатия е следствие на смъртта на С-влакната допълнително централната сенсибилизация, увреждане Ab-влакна Kholodova възприемат стимули води до студено хипералгезия. Зависими от напрежението калциеви N-канали, разположени в задния рог на гръбначния мозък, участват в образуването на невропатична болка.

Има данни за увеличаване на освобождаването на невротрансмитери при активирането на зависими от напрежението калциеви канали. Предполага се, че A2d-1 субединица, част от всички волтаж-зависими калциеви канали е целта за действие antiallodinicheskogo габапентин. Канал плътност калций с A2d-1 субединица се увеличава в случай на индуциран диабет, но не и в vinkristinovoy полиневропатия, което показва, алодиния различни механизми за различни видове полиневропатии.

ERK (извънклетъчната сигнално регулирана протеин киназа) -зависима сигнализиране играе важна роля в отговор на клетъчната пролиферация, индуцирана от растежни фактори, клетъчна диференциация и промени tsitotransformatsionnyh. При диабет в експериментални модели разкрива бързо активиране на МАРК кинази като (митоген-активирана протеин киназа), или извънклетъчен сигнал-зависима киназа (ERK 1 и 2) компонент ERK стадий, корелиращи с начало sterptozitsin-индуцирана хипералгезия.

Установено е, в експериментални модели, че използването на тумор некрозис фактор TNF-а, свързан с активирането на МАРК (р38 митоген-активирана протеин киназа), с полиневропатия увеличава хипералгезията е не само засегнати от влакна, но непокътнати неврони, които могат да определят различни функции синдроми на болка. Когато хипералгезия в патогенезата на болка играе важна роля активиране киназа А. Също така в патогенезата на болка в животински модели на диабетна невропатия намерено значително местно хипергликемия индуцирана механична хипералгезия.

Най-честите клинични варианти следните сензорна полиневропатия: симетричен дистална полиневропатия (DSP), дисталните сензорна полиневропатия фини влакна (DSPTV) neyronopatiya сензор (SN).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми сензорни невропатии

Сензорната невропатия разкрива негативни симптоми на нарушение на чувствителността: хипоестезия / хипалгезия под формата на ръкавици и чорапи, долната част на корема. Тези симптоми обикновено се появяват в хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, с дефицит на витамини В12 и Е, витамин В6 интоксикация с паранеопластични полиневропатии. Нарушаването на периферната чувствителност е свързано със смъртта или разрушаването на най-малко половината от аферентните влакна. Тези промени могат да бъдат изразени в различна степен, в зависимост от това колко бързо чувствителните влакна нападат.

Ако процесът е хроничен и се случва бавно, загубата на повърхностна чувствителност по време на изследването е трудно да се открие с функционирането дори на малък брой сензорни неврони. В случай на бързо развиваща се увреждане на нервните влакна положителните симптоми се откриват с по-голяма честота, които са добре разпознати от пациентите, в сравнение с клиничните невропатични прояви, които се развиват в резултат на бавно напредващата деаференция. Разстройствата на чувствителността в предклиничния стадий, които не се откриват по време на изследването, могат да бъдат открити чрез изследване на сензорни нерви или предизвикани от сомато-сензорни потенциали.

Положителните сетивни симптоми включват:

• синдром на болка с диабетични, алкохолни, амилоидни, паранеопластични, токсични полиневропатии, с васкулит, невроборелиоза, интоксикация с метронидазол;
• парестезия (чувство на вцепенение или пълзене без дразнене);
• усещане за парене;
• свръхчувствителност;
• гипералгезия;
• дизестезия;
• gipyerpatiya;
• алодиния.

Появата на положителни симптоми се свързва с регенерацията на аксоналните процеси. В лезии влакна, проводими дълбока чувствителност развива чувствителен (чувствителни) атаксия, характеризиращ се с нестабилност на ходене, който се усилва на тъмно и със затворени очи. Моторни нарушения се характеризират с периферна пареза, започваща с дисталните части на долните крайници. Понякога в процеса включва мускулите на багажника, шията, мускулите kraniobulbarnaya (на porfiriynoy, олово, амилоид, CIDP, паранеопластична полиневропатия, синдром на Гилен-Баре). Максималното развитие на хипотрофията се наблюдава в края на 3-4 месеца.

При наличие на спонтанно ектопично генериране на нервни импулси, дължащи се на регенерация, невромиония, миохимия, крампи, синдром на неспокойни крака. Вегетативните симптоми, които се появяват в резултат на поражението на вегетативните влакна, могат да бъдат разделени на висцерални, вегетативно-vozomotornye и вегетативно-трофични. Visceral симптомите се появяват поради развитието на автономен полиневропатия (диабет, porfiriynoy, амилоид, алкохол и други токсични полиневропатии и синдром на Guillain-Barre).

Форми

Класификация на невропатиите по отношение на видовете засегнати сензорни нервни влакна (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Сензорни невропатии с преобладаваща лезия на дебели нервни влакна:
  • Дифтериална невропатия;
  • Диабетна невропатия;
  • Остра сензорна атаксична невропатия;
  • Диспротеинова невропатия;
  • Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия;
  • Невропатия с жлъчна цироза;
  • Невропатия при критични състояния.
• Сензорни невропатии с преобладаващо засягане на тънките нервни влакна:
  • Идиопатична невропатия от фини влакна;
  • Диабетна периферна невропатия;
  • MGUS-nejropatii;
  • Невропатия при заболявания на съединителната тъкан;
  • Невропатия с васкулит;
  • Наследствени невропатии;
  • Паранеопластични сензорни невропатии;
  • Наследствена амилоидна невропатия;
  • Придобита амилоидна невропатия;
  • Невропатия с бъбречна недостатъчност;
  • Вродена сензорна автономна полиневропатия;
  • Полинейропатия при саркоидозе;
  • Полиневропатия за отравяне с арсен;
  • Полиневропатия с болест на Fabry;
  • Полиневропатия с общо заболяване;
  • Полиневропатия при ХИВ инфекция.

[20], [21], [22], [23], [24]

Диагностика сензорни невропатии

Методи на клинична диагноза

Необходимо е да се тестват различни сензорни влакна, тъй като е възможно селективно включване на тънки и / или дебели нервни влакна. Трябва да се има предвид, че чувствителността намалява с възрастта и зависи от индивидуалните характеристики на пациента (способност да се концентрира и да разбере проблема). Сравнително прост и бърз начин е да се използват найлонови монофиламенти, конвенционални игли или щифтове.

[25], [26], [27], [28], [29]

Изследване на чувствителността към болката

Изследванията започват с дефиницията на чувствителността към болката. Прага на болката (немиелинирани С-влакна) се определя чрез прилагане на субекти с висока и ниска температура или като се използват конвенционални игли или суспендирани игли (ukolomer). Изследването на чувствителността към болката започва с изследването на оплакванията. Сред най-честите оплаквания включват жалби на болка, когато интервюират пациентът се превръща в символ на болката (остър, тъп, стрелба, болеше, натиск, сърбеж, парене и т.н.), нейното разпространение, независимо дали е постоянен или се случва често. Усещанията се изследват, когато се прилагат определени раздразнения; Оказва се как пациентът ги възприема. Инжекциите не трябва да бъдат прекалено силни и чести. Първо, се определя дали пациентът прави разлика между инжекция и докосване. За тази цел, последователно, но докосва кожата с тъп или остър предмет, без правилната последователност, и предлагат на пациент за определяне на "остра" или "тъп". Инжекциите трябва да бъдат кратки, без да причиняват силна болка. За да се изясни проучването променена чувствителност на граничната зона се извършва както от здравословна секция и в обратна посока.

Изследване на температурната чувствителност

Нарушаването на разграничението между топло и студено е резултат от поражението на тънки слабо и не миелинизирани нерви, отговорни за чувствителността към болката. За да се тества температурната чувствителност, като стимули се използват тръби с гореща (+ 40 ° С ... + 50 ° С) и студена (не по-висока от + 25 ° С) вода. Проучванията се провеждат отделно за термични (реализирани чрез А5-влакна) и студена чувствителност (С-влакна), тъй като те могат да бъдат счупени в различна степен).

Тактилна чувствителност

Този вид чувствителност се осигурява от големи миелинизирани А-а и А-р влакна. Може да се използва апарата на Frey (козина от различни дебелини) и нейните съвременни модификации.

Изследване на дълбока чувствителност

Функциите на само дебели миелинизирани влакна се оценяват.

Вибрационна чувствителност: Прагът на вибрационна чувствителност обикновено се оценява на върха на големия пръст и на страничния глезен. Използвайте калибрирана тунинг вилка, чийто крак е монтиран на главата на първата тарзална кост. Пациентът трябва първо да почувства вибрациите и след това да каже кога ще спре. Изследователят в този момент чете една от стойностите от 1/8 октава, приложена към тунинг вилицата. Патологичните стойности са по-малко от 1/4 октава. Изпитването се повтаря най-малко три пъти. Амплитудата на вибрациите се увеличава постепенно. Обикновено се използва вилка за настройка, изчислена за честота 128 Hz (ако вилката за настройка не е калибрирана, вибрацията обикновено се усеща за 9-11 секунди). Нарушаването на чувствителността на вибрациите показва нарушение на дълбоката чувствителност.

Съвместното мускулно усещане, свързано с активирането в капсулата на ставите и краката на сухожилията на мускулните вретено с локомотив, се оценява с пасивно движение в ставите на крайниците. Инструментални методи за изследване на сензорните невропатии. Електромиография като метод за функционална диагностика на сензорни невропатии.

Ключът към диагностицирането на характеристиките на увреждането на нервните влакна е електромиографията (ЕМГ), която изследва функционалното състояние на нервите и мускулите. Целта на изследването е двигателната единица (DE) като функционална ключова връзка в нервно-мускулната система. DE е комплекс, състоящ се от двигателна клетка (мотоневрон на предния рог на гръбначния мозък), аксон и група мускулни влакна, инервирани от този аксон. DE има функционална цялост, а поражението на един отдел води до компенсаторни или патологични промени в останалите отдели на DE. Основните задачи, решени по време на ЕМГ: оценка на състоянието и функционирането на мускула, нервната система, откриването на промени на нивото на нервно-мускулната трансмисия.

При ЕМГ се разграничават следните методи на изследване:

Игла EMG:

1. Изследване на индивидуалните потенциали на двигателните единици (PDE) на скелетните мускули;
2. Изследване на интерферентна крива с анализ на Уилсън;
3. Общо (смущения) ЕМГ;

Стимулация ЕМГ:

1. Изследване на М-отговора и скоростта на разпространение на възбуждане по моторните влакна (SRVm);
2. Проучване на потенциала на действие на нерва и скоростта на разпространение на възбуждане по сетивните влакна (SRB);
3. Изследване на късни неврографски явления (F-вълна, H-рефлекс, А-вълна);
4. Ритмична стимулация и определяне на надеждността на нервно-мускулната трансмисия.

Диагностичната стойност на техниките е различна и често последната диагноза се основава на анализа на много показатели.

Игла EMG

Също така се изследва спонтанната активност с минимално мускулно напрежение, когато се генерират и анализират потенциала на отделните ДГ. В състояние на покой, няколко патологични явления на спонтанна активност се откриват при патологични промени в мускулите.

Положителните остри вълни (POV) се наблюдават при необратима дегенерация на мускулните влакна, като индикатор за необратими промени в смъртта на мускулните влакна. Увеличената пратка, увеличената амплитуда и продължителността показват смъртта на цели комплекси от мускулни влакна.

Фибрилационните потенциали (PF) са потенциала на отделни мускулни влакна, които са резултат от деневриране в травматичните или други лезии на всеки отделен район на DE. Появяват се по-често 11-18 дни след деневрирането. Ранното начало на PF (3-4 дни) е неблагоприятен прогностичен признак, което показва значително увреждане на нервните влакна.

Потенциал на спонтанна активност на цялото моторно устройство. Възникват с различни варианти на лезията DE, PFc са характерни за невроналния процес. Някои явления със спонтанна активност са носологично специфични (миотонични изхвърляния в миотония).

При мускулно напрежение се регистрират потенциалите на двигателните единици (PDE). Основните параметри на PDE са амплитудата, продължителността, степента на полифазия, които се променят в патологията на ДЕ под формата на функционална и хистологична реорганизация. Това се отразява в ЕМГ етапите на процеса на деневриране и повторно възстановяване (DRP). Етапите се различават по естеството на разпределението на хистограмите на продължителността на PDE, промяната в средната, минималната и максималната продължителност на PDE по отношение на нормите, посочени в таблиците. Сложният анализ на електрическата активност на мускулите дава възможност да се разкрие естеството на компенсаторните промени в мускулите в резултат на патологичния процес.

Преструктурирането на структурата на ДЕК точно отразява нивото на увреждане на отделите на ДЛ: мускулна, аксонална, невронна.

Изследване на М-отговора и скоростта на размножаване на възбуждането по моторните нерви.

Позволява да изследва функционирането на моторните влакна на периферния нерв и косвено да преценява състоянието на мускула. Методът позволява да се определи нивото на увреждане на нервните влакна, естеството на лезията (аксонално или демиелинизиращо), степента на лезията, преобладаването на процеса. При непряко стимулиране на периферния нерв възниква електрически отговор (М-отговор) от мускула, който се инервира от този нерв. За аксонално процес характеризира със значително намаляване (под нормалните стойности) на амплитудата на М-отговор, получени с дистален стимулация (дисталния М-отговор), но също и в други точки стимулация, характеристики на скоростта са засегнати в по-малка степен.

Демиелинизиращото увреждане се характеризира с намаляване на SRVm 2-3 пъти (понякога с порядък). Мащабът на амплитудата на дисталния М-отговор е в по-малка степен. Важно в изследването на М-отговора е определянето на отразяващата проводимост на терминалния нерв на остатъчната латентност (RL), увеличаването на което показва патология на крайните клонове на аксоните.

По-късно неврографски явления F-wave и H-reflex

F-вълна е в отговор на мускулна импулс изпраща мотоневрони, произтичащо от възбуждане антидромична вълна, възникващи в дисталния непряко супрамаксимален нервна стимулация ток (по отношение на М-отговор) стойност. По своята същност F-вълната не е рефлекс, а пулса два пъти преминава през най-близките нервни сегменти към моторните корени. Следователно, анализирайки параметрите на времевото закъснение (латентност) и скоростта на разпространение на вълната F, можем да преценим проводимостта в най-близките области. Тъй като вторична реакция е причинена от възпаление антидромична на моторните неврони, след като анализира степента на променливост в амплитудата и латентността на F-вълна, че е възможно да се прецени състоянието на възбудимост и функционални двигателните неврони.

H-рефлексът е моносинаптичен рефлекс. При възрастни обикновено се причинява в мускулите на пищяла чрез стимулиране на тибиалния нерв с подмаксимален (по отношение на М-отговора) ток. Импулсът преминава по пътя по сензорните влакна, след това по корените на гърба, превключва към мотоневроните. Възбуждането на мотоневроните води до мускулна контракция. Тъй като импулсът премества сензорните и аксионите на двигателя, е възможно да се оцени проводимостта по протежение на проксималните секции на сензорния и моторния тракт. При анализиране на връзката между амплитудата на Н-рефлекса и М-отговора като стимулираща сила се увеличава степента на възбудимост на рефлексната дъга и безопасността на нейните елементи. Чрез изчисляване на латентността на Н-рефлекса и F-вълната, при стимулиране от една точка, е възможно точно да се определи поражението на сензорната или двигателната секция на рефлексната дъга.

Изследване на потенциала на нервно действие и сензорна проводимост

Методът позволява да се разкрият уврежданията на сензорните влакна, което е особено важно за дисоциираната полиневропатия.

Соматосензорни възбудени потенциали (SSVP)

Използваните в диагностицирането на дисталния невропатия фини влакна соматосензорен предизвикани потенциали (SSEP) са универсален метод за диагностициране на аферентните сензорни системи. Въпреки това, тъй като регистрацията се извършва, когато септември неселективен стимулация на нервите откриваем отговор отразява възбуждане дебели нервни влакна. За функцията за оценка А болка тънък-6 и С-влакна и проводим тракт и температура чувствителност на техниката за стимулиране използва немиелинирани C влакна температура болка ефект, slabomielinizirovannyh А влакна 6 - стимулиране термично. В зависимост от вида на стимулант тези техники са разделени в термичен контакт лазер предизвикани потенциали (топлинен контакт предизвикано Потенциал-СН ЕП). Пациенти с невропатична болка в начален етап полиневропатия въпреки нормална плътност на епидермален нерв CHEP значително намаляване на реакцията на амплитуда, което позволява да се използва този метод за ранна диагностика на дисталните сензорна полиневропатия фини влакна.

Ограничава приложението на този метод на изследване до колебанията на резултатите на фона на аналгетичната терапия, недиференцирано стимулиране на централни или периферни сензорни системи.

Биопсия на нервите, мускулите, кожата

Биопсия нервите и мускулите се нуждаят за диференциална диагноза аксонални и демиелинизиращи невропатии (в първия случай е определено от аксонална дегенерация на неврони групи мускулни влакна I и II тип, във втората - "подут главата" биопсия нерви при мускулна биопсия - групи на мускулните влакна I и II видове.

Кожната биопсия се извършва със сензорна невропатия с преобладаващо увреждане на фините влакна (се наблюдава намаляване на плътността на немиелинизираните и слабо миелинизираните нервни клетки в кожата).

[30], [31], [32], [33], [34]

Конфокальная микроскопия

Конфокална микроскопия е модерен неинвазивен метод за получаване на информация за плътност, дължина, морфология немиелинирани С-влакната в роговицата. Неговото прилагане е подходящо за наблюдение на процеса на увреждане тънки влакна болест на Фабри, диабетна невропатия, в последния случай има корелация между тежестта на диабетната полиневропатия, ниски влакна плътност с епидермален денервация-регенериране процеси на роговицата.

За диагностика на сензорна полиневропатия изисква: анамнеза с внимателно идентифициране на свързаните соматични нозологии, на диета, фамилна анамнеза, преди невропатични прояви на инфекциозни заболявания, пациентът с токсични вещества факт Час медикаменти внимателно неврологични и физически преглед с удебеляване откриване характеристика на амилоидоза , болест на Refsum, демиелинизираща версия на Шарко-Мари-болест на зъбите, провеждане electroneuromyographic биопсия кожни нерви (за съдебно дело за затвора амилоидоза, саркоидоза, CIDP), изследване на гръбначно-мозъчна течност, кръв (клинични и биохимични анализи на кръвта), рентгенография на гръден кош, ултразвук на вътрешните органи.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],