Следродилни гнойно-септични заболявания - Причини и патогенеза

Причини за следродилни гнойно-септични заболявания

В момента няма съмнение, че причината за гнойните послеродови заболявания са асоциации на анаеробно-аеробна флора. Всеки пациент има от 2 до 7 патогена. Причинителите на ендометрит след цезарово сечение са най-често грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), като преобладава E. coli, честотата на изолиране на която варира от 17 до 37%.

От грам-положителните коки, ентерококите най-често се изолират в асоциация (37-52%), което се обяснява със способността на тези микроорганизми да произвеждат бета-лактамаза. Традиционните патогени - грам-положителни стафило- и стрептококи, например Staphylococcus aureus, са редки - 3-7%. Честотата на изолиране на облигатни неспорообразуващи анаероби от маточната кухина при ендометрит след цезарово сечение, според някои данни, достига 25-40%. Най-често се откриват бактероиди и грам-положителни коки - пептококи, пептострептококи, фузобактерии.

Основна роля в развитието на процеса понастоящем се отдава на опортюнистичната флора. По-често срещани са заболяванията, причинени от грам-отрицателни опортюнистични микроорганизми и неспорообразуващи анаероби, както и техните асоциации с други представители на опортюнистичната флора.

Ролята на трансмисивните инфекции е спорна и не е напълно изяснена. Патогените на последните често са изолирани в асоциативната флора заедно с други патогени и в момента е трудно обективно да се прецени истинското им значение.

Процентът на откриване на генитални микоплазми в съдържимото на маточната кухина е изключително висок и достига 26% за Mycoplasma hominis и 76% за Ureaplasma urealiticum. В повечето случаи нископатогенните микоплазми се изолират по време на ендометрит след цезарово сечение в асоциация с други, много по-вирулентни микроорганизми, така че е трудно да се каже дали са патогени или просто паразити.

Процентът на откриване на Chlamydia trahomatis е 2-3%, а ролята ѝ при ранния следродилен ендометрит се поставя под въпрос от много автори. В същото време, при късния следродилен ендометрит, значението на хламидийната инфекция рязко нараства.

Наскоро редица автори са идентифицирали Gardnerella vaginalis в маточната кухина при 25-60% от пациентите с ендометрит след раждане.

Според данни от изследвания, при 68,5% от пациентите с късни (забавени) усложнения от цезарово сечение са установени асоциации на аеробна и анаеробна флора, представена от Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и Bacteroides.

Според честотата на поява, причинителите на следоперативни гнойно-септични усложнения са разпределени, както следва: в 67,4% от случаите причинителите са епидермални и сапрофитни стафилококи, в 2,17% - Staphylococcus aureus, в 15,2% - нехемолитичен стрептокок, в 17,4% - Escherichia coli, в 28,3% - Enterobacteria, в 15,2% - Klebsiella, със същата честота - 4,3% - са открити Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; при 26,1% от пациентите са открити дрождеподобни гъбички и в 19,6% - Chlamydia.

Патогенеза на следродилни гнойно-септични заболявания

В по-голямата част от случаите замърсяването на маточната кухина се случва по възходящ път по време на раждане или в ранния следродилен период. По време на цезарово сечение е възможно и директно бактериално инвазиране на маточната кръвоносна и лимфна система. Самото наличие на инфекциозен агент обаче не е достатъчно, за да предизвика възпалителен процес. Необходими са благоприятни условия, които да осигурят растежа и размножаването на микроорганизмите.

Епителизацията и регенерацията на ендометриума обикновено започват на 5-7-ия ден от послеродовия период и завършват само 5-6 седмици след раждането. Лохиите, кръвните съсиреци, остатъците от некротична децидуална тъкан и гравидната лигавица, разположени в маточната кухина непосредствено след раждането, създават изключително благоприятна среда за размножаване на микроорганизми, особено анаероби. В случай на цезарово сечение, към гореспоменатите предразполагащи фактори се присъединяват тези, свързани с допълнителна травма на маточните тъкани по време на операцията, по-специално оток, исхемия и разрушаване на тъканите в областта на шева, образуване на микрохематоми, сероми и голямо количество чужд шевен материал.

След цезарово сечение настъпва първична инфекция на цялата дебелина на шева на матката с развитието не само на ендометрит, но и на миометрит. Следователно, авторът ясно определя възпалителния процес в матката след коремно раждане като ендомиометрит.

Провокиращи фактори

Значителни рискови фактори при извършване на цезарово сечение са:

• спешност на операцията;
• затлъстяване;
• трудова дейност преди операция;
• продължителен безводен период; « продължителност на бременността;
• анемия (ниво на хемоглобина под 12,0 g/100 ml).

По-долу са изброени най-значимите рискови фактори за развитие на гнойно-септични усложнения при жени, претърпели цезарово сечение.

Генитални фактори:

• предишна история на безплодие;
• наличие на хроничен двустранен салпингоофорит;
• наличието на ППИ с тяхното активиране по време на текущата бременност (уреаплазмоза, хламидия, херпесна инфекция), бактериална вагиноза;
• носене на спирала преди настоящата бременност.

Екстрагенитални фактори:

• анемия;
• захарен диабет;
• нарушение на липидния метаболизъм;
• наличието на хронични екстрагенитални огнища на инфекция (бронхопулмонална, пикочно-полова система), особено ако са се влошили по време на текущата бременност.

Болнични фактори:

• многократни хоспитализации по време на бременност;
• престой в болница (повече от три дни) преди раждането.

Акушерски фактори:

• наличието на гестоза, особено тежка;
• продължително, продължително раждане, безводен период повече от 6 часа;
• 3 или повече вагинални прегледа по време на раждане;
• наличието на хориоамнионит и ендомиометрит по време на раждане.

Интраоперативни фактори:

• местоположение на плацентата на предната стена, особено плацента превия;
• извършване на операция при условия на рязко изтъняване на долния сегмент - при пълно отваряне на шийката на матката, особено при продължително стоене на главата в равнината на входа на малкия таз;
• наличието на технически грешки по време на операцията, като например използването на техниката на Гусаков, а не на техниката на Дерфлер, неадекватен избор на разрез на матката (цервикално или вагинално цезарово сечение), което допринася за рязко нарушаване на храненето на предната устна на шийката на матката; използването на груби ръчни техники за отстраняване на главата (принудително отстраняване на главата поради разкъсване на маточната тъкан, натиск върху фундуса на матката, вагинални средства), което неизбежно води до продължаване на разреза в разкъсването с преход към реброто на матката, шийката на матката (с частичната ѝ ампутация) или стената на пикочния мехур; като правило това е съпроводено с кървене и образуване на хематоми, което изисква допълнителна хемостаза, а заздравяването на тъканите при условия на хематом или исхемия (чести, масивни шевове) в такива случаи рязко увеличава шансовете за неуспех на шевовете върху матката;
• неразпознато интраоперативно увреждане на пикочния мехур или уретерите поради промени в топографията (повторни операции) или поради нарушение на техниката за отстраняване на главата;
• нарушение на техниката на зашиване на разреза (руптурата) на матката, по-специално често зашиване на матката, зашиване на тъкани и натрупване на маси; всичко това води до исхемия и некроза на долния сегмент;
• осъществяване на неадекватна хемостаза, водеща до образуване на хематоми в превезикалното пространство и (или) параметриума;
• използване на непрекъснат шев за зашиване на матката, зашиване на ендометриума (фитилен ефект), използване на реактогенен материал, особено коприна и дебел кетгут, използване на травматични режещи игли;
• продължителността на операцията е повече от 2,5 часа;
• наличието на патологична загуба на кръв.

В допълнение към инфекциозния фактор и провокиращите рискови фактори, намаляването на защитните и адаптивни възможности на майките е от не малко значение за развитието на следродилни усложнения. По време на бременност, дори неусложнена, в резултат на физиологична имунна депресия, настъпва т.нар. преходен частичен имунодефицит, чиято компенсация настъпва по време на вагинално раждане едва до 5-6-ия ден от следродилния период, а след цезарово сечение - до 10-ия ден. Усложненията на бременността, екстрагениталните заболявания, усложненото раждане, коремното раждане, патологичната кръвозагуба допринасят за още по-голямо намаляване на имунологичната реактивност на женския организъм, което може да доведе до прогресия на гнойно-септични заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]