Следродилни гнойни септични заболявания - лечение

Единственият радикален метод за лечение на забавени усложнения от цезаровото сечение е хирургичният. Тактиката на водене на пациента трябва да бъде индивидуална, характерът на хирургичния компонент трябва да се определя от формата на гнойно-септичната инфекция и преди всичко от наличието или отсъствието на нейната генерализация. Ранното разпознаване на вторичната недостатъчност на конците на матката и използването на активни тактики ни позволяват да разчитаме на благоприятен изход за пациентката.

При липса на генерализирана инфекция са приложими две възможности за хирургично лечение:

• Вариант I - консервативно хирургично лечение, при което хирургичният компонент е хистероскопия;
• Вариант II - органосъхраняващо хирургично лечение - налагане на вторични конци върху матката.

Първите два вида хирургично лечение се предприемат при липса на неблагоприятни клинични, ехографски и хистероскопски признаци, показващи разпространение и генерализация на инфекцията (пълна недостатъчност на конците на матката, панметрит, образуване на абсцес); в този случай първият вариант, т.е. хистероскопия, се използва при всички пациенти, включително преди налагане на вторични конци на матката като адекватна предоперативна подготовка.

• Вариант III - радикално хирургично лечение се предприема при пациенти в случаи на късно приемане с вече генерализирана инфекция, както и при липса на ефект от консервативно хирургично лечение и откриване на неблагоприятни клинични, ехографски и хистероскопски признаци, показващи прогресия на инфекцията.

Консервативното хирургично лечение включва хистероскопия (хирургичен компонент на лечението) и медикаментозно лечение.

Хистероскопията задължително трябва да започне с „измиване“ на патологичния субстрат (фибрин, гной) от маточната кухина до избистряне на водите със струя хладна антисептична течност, да включва целенасочено отстраняване на некротична тъкан, шевен материал, остатъци от плацентна тъкан и да завърши с поставяне на двулуменна силиконова тръба в маточната кухина за последваща активна аспирация на маточната кухина в продължение на 1-2 дни с помощта на апарат OP-1.

Методология

За да се създадат най-благоприятни условия за заздравяване на конците на матката, в маточната кухина се вкарва двулуменна силиконова гумена тръба с диаметър 11 мм и перфориран край и се довежда до дъното ѝ. АПД се провежда с отрицателно налягане от 50-70 cm H2O и въвеждане на разтвор на фурацилин (1:5000) през тесния лумен на тръбата със скорост 20 капки/мин. АПД продължава 24-48 часа в зависимост от тежестта на процеса. Единственото противопоказание за този метод е наличието на недостатъчност на конците на матката след цезарово сечение с признаци на дифузен перитонит, когато, естествено, е необходима спешна операция. Този метод на локално лечение е патогенетичен, като осигурява в първичното огнище:

• активно промиване и механично отстраняване на инфектираното и токсично съдържимо от маточната кухина (фибрин, некротична тъкан), което води до значително намаляване на интоксикацията;
• спиране на по-нататъшния растеж на микробната инвазия (хипотермичен ефект на охладения фурацилин);
• повишена подвижност на матката;
• намаляване на отока в засегнатия орган и околните тъкани;
• предотвратяване на навлизането на токсини и микроорганизми в кръвната и лимфната системи. Осигуряването на надежден дренаж на лаважната течност и лохиите елиминира възможността за повишено вътрематочно налягане и проникване на маточно съдържимо в коремната кухина.

По този начин, при развитието на следоперативен ендометрит след цезарово сечение, терапевтичната и диагностичната хистероскопия трябва да се извърши на 5-7-ия ден. Ранната диагностика и активните тактики (включително хистероскопия с отстраняване на патологичен субстрат, лигатури, промиване на маточната кухина с антисептични разтвори, активна аспирация и дренаж на маточната кухина) увеличават вероятността от възстановяване или извършване на реконструктивна хирургия в случай на некомпетентен шев на матката след цезарово сечение и спомагат за предотвратяване на генерализация на инфекцията.

Наред с хистероскопията и последващото аспирационно-промивно дрениране на маточната кухина се провежда медикаментозно лечение. Неговите компоненти са:

1. Антибактериална терапия.

За лечение на следродилен ендометрит, литературата препоръчва употребата на следните лекарства, които действат върху най-вероятните причинители на възпалителния процес.

Следните лекарства или техни комбинации се използват, като въздействат върху основните патогени. Те трябва да се прилагат интраоперативно, т.е. по време на хистероскопия (интравенозно приложение в максималната единична доза) и да продължат антибактериалната терапия в следоперативния период в продължение на 5 дни:

• комбинации от пеницилини с бета-лактамазни инхибитори, като амоксицилин/клавуланова киселина (Augmentin). Единична доза Augmentin е 1,2 g интравенозно, дневната доза е 4,8 g, курсовата доза е 24 g, дозата, използвана по време на хистероскопия, е 1,2 g от лекарството интравенозно;
• цефалоспорини от второ поколение в комбинация с нитроимидазоди и аминогликозиди, например цефуроксим + метронидазол + гентамицин:
  • цефуроксим в единична доза от 0,75 g, дневна доза от 2,25 g, курсова доза от 11,25 g;
  • метрогил в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g;
  • гентамицин в единична доза от 0,08 g, дневна доза от 0,24 g, курсова доза от 1,2 g;
  • 1,5 g цефуроксим и 0,5 g метрогил се прилагат интравенозно по време на операцията;
• цефалоспорини от първо поколение в комбинация с нитроимидазоли и аминогликозиди, например цефазолин + метрогил + гентамицин:
  • цефазолин в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g;
  • метрогил в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g;
  • гентамицин в единична доза от 0,08 g, дневна доза от 0,24 g, курсова доза от 1,2 g;
  • Интраоперативно се прилагат интравенозно 2,0 g цефазолин и 0,5 g метрогил.

След завършване на антибактериалната терапия, всички пациенти трябва да се подложат на корекция на биоценозата с терапевтични дози пробиотици: лактобактерин или ацилакт (10 дози 3 пъти) в комбинация със стимуланти на растежа на нормалната чревна микрофлора (например, хилак форте 40-60 капки 3 пъти дневно) и ензими (фестал, мезим форте 1-2 таблетки с всяко хранене).

2. Инфузионна терапия: подходящият обем на трансфузия е 1000-1500 мл на ден, продължителността на терапията е индивидуална (средно 3-5 дни). Тя включва:
   • кристалоиди (5 и 10% глюкозни разтвори и заместители), които спомагат за възстановяване на енергийните ресурси, както и коректори на електролитния баланс (изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер-Лок, лактазол, йоностерил);
   • плазмозаместващи колоиди (реополиглюцин, хемодез, желатинол, 6 и 10% HAES-стерилни разтвори);
   • протеинови препарати (прясно замразена плазма; 5, 10 и 20% албуминови разтвори);
   • Използването на дезагреганти (трентал, курантил), които се добавят към инфузионна среда съответно по 10 или 4 ml, спомага за подобряване на реологичните свойства на кръвта.
3. Необходимо е да се използват средства, които насърчават свиването на матката, в комбинация с спазмолитици (окситоцин 1 мл и но-шпа 2,0 интрамускулно 2 пъти дневно).
4. Употребата на антихистамини в комбинация със седативни средства е оправдана.
5. Препоръчително е да се използват имуномодулатори - тималин или Т-активин, 10 mg дневно в продължение на 10 дни (100 mg на курс).
6. Патогенетично е обосновано използването на нестероидни противовъзпалителни средства, които имат и аналгетичен и антиагрегационен ефект. Лекарствата се предписват след спиране на антибиотиците. Препоръчва се употребата на диклофенак (Волтарен) 3 ml интрамускулно дневно или през ден (курс от 5 инжекции).
7. Препоръчително е да се предписват лекарства, които ускоряват репаративните процеси - актовегин 5-10 ml интравенозно или солкосерил 4-6 ml интравенозно чрез капково приложение, след това 4 ml интрамускулно дневно.

Резултатите от лечението се оценяват въз основа на естеството на промените в температурната реакция, кръвните показатели, времето на инволюция на матката, естеството на лохиите, данните от ултразвук и контролната хистероскопия.

Ако консервативното хирургично лечение е ефективно, клиничните и лабораторните параметри (температура, брой левкоцити, общ протеин, ниво на средни молекули) се нормализират в рамките на 7-10 дни, настъпва инволюция на матката и чрез ултразвук се разкрива положителна динамика.

Според нашите данни, при повечето родилки, при прилагане на комплексна консервативно-хирургична тактика (хистероскопия и адекватна лекарствена терапия), белегът на матката е заздравял чрез вторично намерение. По време на контролна хистероскопия след 3 месеца, при 21,4% от пациентките е открита бледожълта тъкан (гранулационна тъкан) в областта на провлака зад вътрешния отвор по протежение на целия белег, която е отстранена с биопсични щипци. При останалите пациентки ендометриумът съответства на секреторната фаза, зоната на белега не се визуализира. Менструалната функция при пациентките се възобновява след 3-5 месеца.

По време на контролни изследвания (ултразвук с Доплер), проведени след 6, 12 и 24 месеца, не са открити патологични промени.

При редица пациентки, обикновено с неблагоприятна акушерска анамнеза (загуба или травма на деца по време на раждане), с изолиран процес и положителна динамика в процеса на консервативно хирургично лечение, въпреки това, по време на контролни проучвания (данни от ултразвук и хистероскопия), е останал значителен дефект на маточната стена, който дори при продължително заздравяване чрез вторично намерение и липса на активиране на процеса (менструация и др.) и неговата генерализация, е заплашвал с руптура на матката по време на последваща бременност. При този контингент родилки използвахме метода на налагане на вторични конци върху матката.

Показания за използването на техниката: облекчаване на остър възпалителен процес и наличие на локална зона на некроза в долния сегмент при липса на генерализация на инфекцията, както се вижда от следното:

• след консервативно хирургично лечение, наред с положителна динамика на клиничните и лабораторните параметри (понижаване на температурата до нормални или субфебрилни стойности, подобряване на кръвните показатели), настъпва персистираща субинволюция на матката, чийто размер надвишава с 4-6 см стойността, съответстваща на периода на нормална инволюция;
• по време на ултразвуково изследване маточната кухина остава разширена, разкриват се признаци на локален панметрит;
• По време на контролна хистероскопия се разкриват признаци на спрял ендометрит или неговите остатъчни явления, докато дефектът на белега върху матката остава.

Техника на хирургическа интервенция

Коремната кухина се отваря чрез повторен разрез по стария белег. Срастванията в коремната кухина и тазовата кухина се разделят рязко, задната стена на пикочния мехур и везикутеринната гънка се отделят от предната стена на матката. За да се създаде максимална достъпност до провлака, пикочният мехур се разделя широко. Интраоперативната картина обикновено изглежда така: тялото на матката е уголемено в периода 7-12 седмици от бременността, в някои случаи сраснато с предната коремна стена, нормален цвят, серозната обвивка е розова, консистенцията на матката е мека. Като правило, следоперативният шев на матката е покрит от задната стена на пикочния мехур или везикутеринната гънка.

След остро откъсване на пикочния мехур се открива шев с дефект, чийто размер е доста променлив - от 1 до 3 см. Краищата на дефекта са инфилтрирани, мазолести, с множество кетгутови или синтетични лигатури и детрит. Миометриумът по линията на шева е некротичен. Не се наблюдават промени в миометриума и серозната обвивка в областта на фундуса на матката и задната стена.

Характеристиките на техниката за налагане на вторични шевове върху матката са:

• Внимателна мобилизация на предната стена на матката и задната стена на пикочния мехур.
• Рязко изрязване на всички некротични и деструктивни тъкани на долния сегмент (до непроменени области на миометриума), пълно отстраняване на остатъците от стария шевен материал.
• Полагането на вторични конци върху матката в един ред, т.е. прилагат се само прекъснати миомускулни конци. Затварянето на раната по този начин е по-надеждно - тъканите се съчетават без изместване; ако една нишка се скъса, останалите продължават да държат съчетаните краища на раната. Количеството шевен материал при този метод е минимално. Разпространението на микроорганизми по линията на прекъснатите конци също е по-малко вероятно, отколкото по непрекъснат шев.
• За задържане на съвпадащите тъкани трябва да се използват предимно вертикални шевове. Едни и същи области се захващат от двете страни на раната: иглата се вкарва, отстъпвайки на 1-1,5 см от ръба на раната, оптималното разстояние между шевовете е 1-1,5 см.
• Последващото затваряне на областта на вторичните шевове се извършва с помощта на задната стена на пикочния мехур или везикутеринната гънка, които се фиксират към серозния слой на матката над линията на шева на матката с отделни шевове.
• Като материал за зашиване се използват само абсорбиращи се синтетични нишки (викрил, монокрил, полисорб).
• За да се предотврати бактериален токсичен шок и последващи усложнения по време на операцията, на всички пациенти се предписват едновременно следните антибиотици:
  • тикарцилин/клавуланова киселина (тиментин) 3,1 g,

Или

• • Цефотаксим (Claforan) 2 g или цефтазидим (Fortum) 2 g в комбинация с метронидазол (Metrogyl) в доза 0,5 g

Или

• • меропенем (меронем) в доза от 1 g.
• Операцията завършва със саниране на тазовата кухина с антисептични разтвори (диоксидин, хлорхексидин) и дрениране на маточната кухина (в нея се вкарва силиконова тръба с двоен лумен с цел активно аспириране на съдържанието и създаване на условия за заздравяване на „сухата“ рана).

В следоперативния период активното дрениране на маточната кухина продължава до два дни. В продължение на 10-14 дни се провежда комплексно противовъзпалително лечение, насочено към предотвратяване на прогресията на ендометрита и подобряване на репаративните процеси.

Антибактериалната терапия включва следните лекарства.

• комбинации от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори - тикарцилин/клавуланова киселина (тиметин) в единична доза от 3,1, дневна - 12,4 g и курсова - 62 g;
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин:
  • линкомицин в единична доза от 0,6 g, дневна доза от 2,4 g, курсова доза от 12 g;
  • клиндамицин в единична доза от 0,15 g, дневна доза от 0,6 g, курсова доза от 3 g;
  • гентамицин в единична доза от 0,08 g, дневна доза от 0,24 g, курсова доза от 1,2 g;
• цефалоспорини от трето поколение или техни комбинации с нитроимидазоли, например цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (Фортум) + метронидазол: цефотаксим (клафоран) в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g;
  • цефтазидим (Fortum) в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g;
  • метронидазол (Metrogil) в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g;
• монотерапия с меропенеми, например;
  • меронем в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g.

Класическото лечение на ендомиометрит след цезарово сечение е употребата на клиндамицин в комбинация с аминогликозиди (гентамицин или тобрамицин). Това лечение е насочено както срещу аероби, така и срещу анаероби. Смята се, че антианаеробните цефалоспорини (цефокситин, цефотетан), както и полусинтетичните пеницилини (тикарцилин, пиперацилин, мезлоцилин) могат да се използват като монотерапия за следродилна инфекция.

За коригиране на метаболитни нарушения и подобряване на репаративните състояния се провежда инфузионна терапия в обем от 1200-1500 ml. Препоръчва се прилагане на протеинови препарати, предимно прясно замразена плазма, по 250-300 ml дневно или през ден, колоиди (400 ml) и кристалоиди в обем от 600-800 ml. Като част от инфузионната терапия се препоръчва използването на етилирано нишесте HAES-6 или HAES-10. За нормализиране на микроциркулацията е препоръчително към инфузионната среда да се добавят дезагреганти (трентал, курантил) и лекарства, които ускоряват репаративните процеси - актовегин по 5-10 ml интравенозно или солкосерил по 4-6 ml интравенозно капково, след това 4 ml интрамускулно дневно.

Чревната стимулация се извършва чрез „меки“, физиологични методи чрез използване на епидурална блокада, корекция на хипокалиемията и употреба на метоклопрамидни препарати (церукал, реглан). При липса на достатъчен ефект е показано използването на прозерин, калимин, убретид.

Хепаринът, който спомага за потенциране на действието на антибиотиците, подобряване на свойствата на кръвната агрегация и репаративните процеси, се прилага в средна дневна доза от 10 хиляди единици (2,5 хиляди единици под кожата на корема в пъпната област).

Препоръчително е да се използват утеротонични средства в комбинация с спазмолитици (окситоцин 1 мл в комбинация с но-шпа 2,0 интрамускулно 2 пъти дневно).

Препоръчително е да се използват имуномодулатори (тималин или Т-активин, 10 mg дневно в продължение на 10 дни, по 100 mg на курс).

След спиране на антибиотиците и хепарина е препоръчително да се използват нестероидни противовъзпалителни средства. Препоръчва се употребата на диклофенак (волтарен) 3 ml интрамускулно дневно или през ден (за курс от 5 инжекции). Едновременно с това, всички пациенти се подлагат на корекция на биоценозата, продължава се интрамускулното приложение на актовегин (солкосерил) и се завършва курсът на лечение с имуномодулатори.

Ако операцията е извършена по строги показания и е спазена стриктно техниката на налагане на вторични шевове върху матката, след повторната операция не са наблюдавани усложнения (дори инфекция на раната) в нито един случай. Пациентките са изписани у дома на 14-16-ия ден. При по-нататъшно наблюдение след 6, 12 и 24 месеца не е наблюдавана менструална дисфункция.

Морфологичното изследване на изрязаните тъкани от следоперативния шев разкрива признаци на локално възпаление, съчетано с ограничена некроза. Възпалението се характеризира с наличие на изразена лимфоидна инфилтрация с примес на полиморфонуклеарни левкоцити и плазматични клетки, области на гранулационна тъкан и огнища на некроза. Левкоцитите са разположени в стромата дифузно и под формата на клъстери с различни размери периваскуларно и перигландуларно. Промените в съдовата стена са особено изразени в капилярите. Епителните клетки на криптите набъбват, стават по-големи, сякаш заоблени и изглеждат по-светли при оцветяване. Стромалните жлези са компресирани поради оток и инфилтрация. Наблюдават се изразени дистрофични промени както в покривния, така и в жлезистия епител. В мускулния слой се установява възпалителна инфилтрация по протежение на съдовете и тяхната тромбоза.

Пациентите са изписани на 14-16-ия ден след повторната операция. В нито един случай не са наблюдавани усложнения.

Повторни прегледи с ултразвуков и хистероскопски контрол бяха проведени след 3,6, 12 месеца и след 2 години. След 3 и 6 месеца ултразвуковото изследване ясно визуализира белега без признаци на деформация, като не бяха наблюдавани промени в маточната кухина или миометриума.

При хистероскопски контрол след 6 и 12 месеца белегът се прояви като ригеловидно удебеляване (до 0,2-0,3 см) в областта на провлака с гладки контури. След 2 години белегът не се визуализира нито чрез ултразвук, нито чрез хистероскопия. Не беше открита менструална дисфункция.

Последваща бременност при такива жени е нежелателна, но в нашата практика имаше случай, при който една от пациентките с контрацептивен дефект забременя 3 месеца след операцията. Тя премина без усложнения, клинични и ехографски признаци на несъответствие на белега. Раждането беше извършено в обичайния срок чрез цезарово сечение. Следродилният период премина без усложнения, жената беше изписана на 9-ия ден.

Хирургичното лечение на пациенти с генерализирани форми на гнойни следродилни заболявания се провежда съгласно принципите на радикално отстраняване на гнойния фокус и адекватното му дрениране. Препоръчително е операцията да се извърши в условия на ремисия на гнойното възпаление.

Предоперативната подготовка в такива случаи трябва да бъде насочена към коригиране на нарушенията на протеиновия и водно-електролитния метаболизъм, имунния статус, спиране на ексудативните и инфилтративните прояви на възпаление, подобряване на микроциркулацията и предотвратяване на бактериален шок. Антибактериалната терапия през този период е неподходяща, тъй като характерът на гнойния процес в такива случаи е вече хроничен, фокусът на гнойното възпаление е капсулиран (ограничен), следователно антибактериалната терапия не постига целта, освен това пациентите получават до този момент, според нашите данни, 2-3 курса антибиотици. Продължителността на предоперативната подготовка е 3-5 дни, ако няма индикации за спешна операция (дифузен гноен перитонит, септичен шок, риск от перфорация на тазови абсцеси в пикочния мехур). Според данни от изследванията, в резултат на такава подготовка, 71,4% от пациентите са имали нормализирана температура, 28,6% са имали субфебрилна температура, 60,7% от пациентите са имали намален брой левкоцити и ниво на средни молекули. По-стабилни показатели, отразяващи наличието и тежестта на деструктивния процес, са били промяната в левкоцитната формула и нивото на хемоглобина. Така, 53,6% от пациентите са имали ляво изместване на левкоцитната формула; 82,1% от пациентите са имали умерена и тежка анемия.

Редица автори описват възможността за извършване на суправагинална ампутация на матката при некомпетентен шев на матката с развитие на перитонит след цезарово сечение. Считаме, че извършването на суправагинална ампутация на матката в условия на широко разпространен гноен процес е неадекватно, тъй като гнойно-некротичните промени в провлака на матката, тъканната исхемия и персистиращата септична тромбоза на съдовете в шийката на матката под нивото на ампутация продължават да бъдат основен източник на активиране на гнойния процес и висок риск от развитие на абсцеси на пънчето и тазовата кухина, перитонит и сепсис. Това беше потвърдено в хода на проучванията, когато не беше установен нито един случай на релапаротомия след екстирпация на матката.

Особеностите на хирургичната интервенция при тази подгрупа пациенти са свързани с изразен адхезивен процес в коремната кухина и тазовата кухина, наличието на множество абсцеси, изразени деструктивни промени в матката и съседните органи, таза, параметриума, ретровезикалната тъкан, стената на пикочния мехур и червата.

Морфологичната картина на изследването при пациенти, претърпели хистеректомия, се характеризира с наличие на обширна некроза на шева, съчетана с огнища на нагнояване. Некротичните огнища са разположени както в ендометриума, така и в миометриума. Ендометриумът е в стадий на обратно развитие, регенерира, в някои случаи са установени участъци от децидуална тъкан с некроза, фибринови отлагания, дифузна смесена възпалителна инфилтрация. Последната, по протежение на междумускулните и периваскуларните слоеве на съединителната тъкан, се разпространява почти до цялата дебелина на миометриума, намалявайки към серозната мембрана. При оцветяване по Mallory се установява хеморагична импрегнация в областта на шева, вени, които не се свиват в зоната на некроза, малки огнища на фиброза и множество тромбозирани артериоли и тромби във венули, претърпели автолиза.

На границата на шева имаше некротична зона. Белезенето на шева протичаше по-бавно от развитието на некротичната зона. Некротичните маси бяха разположени огнищно, което предотвратяваше резорбцията на некротичните маси и образуването на белези. Некротичните области на миометриума бяха заобиколени от хиперемирани съдове, тромбозирани на различни места.

Радикални операции са извършени при 85,8% от пациентите, органосъхраняващи - при 14,2% от случаите (в равни пропорции при везикутеринни и коремно-стено-маточни фистули). Особеностите на хирургичната техника са описани в главата, посветена на гениталните фистули. На всички пациенти са прилагани антибиотици интраоперативно.

В следоперативния период, във всички случаи, се използва аспирационно-промивно дрениране на тазовата кухина и зоните на разрушаване, като се използва трансвагинален метод за въвеждане на дренаж през отворения вагинален купол по време на екстирпация на матката или колпотомичната рана, когато тя е запазена. Трансвагиналният метод позволява дългосрочно дрениране без страх от образуване на фистула, развитие на абсцес и флегмон на предната коремна стена.

При абсцеси, разположени в субхепаталните и субдиафрагмалните пространства, се въвежда допълнителен дренаж през контраотвори в мезо- и епигастралните области.

В следоперативния период интензивната терапия се провежда по гореописаната схема (с изключение на утеротонични лекарства).

Ефективността на разработената хирургична техника е потвърдена от резултатите от лечението на много пациенти. По този начин, в нито един случай следоперативният период не е бил усложнен от генерализация на гнойна инфекция (перитонит, сепсис), не са наблюдавани гнойни процеси в коремната кухина и следоперативната рана, тромбоемболични усложнения или фатални последици.

Трябва да се отбележи, че пациентите с забавени усложнения от цезарово сечение, претърпели повторна операция, са имали висок риск от развитие на заболявания на пикочната система в резултат на нарушен отток на урина поради компресия на уретералните отвори от инфилтрати на параметриума и паравезикалната тъкан, некроза на ретровезикалната тъкан и разрушаване на стената на пикочния мехур.